卷二 · 太阳篇(下)

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伤寒发微评论264阅读模式

太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。

太阳与少阴为表里,太阳为寒水之经,外主皮毛,内统上中二焦(西医谓之淋巴管,为水液所出);少阴为寒水之藏,膀胱为寒水之府,属下焦(西医谓之尿管,又名淋巴系统,为水道所自出)。发汗不解,则少阴肾气为浮阳所吸,水气凌心,故心下悸。水在心下,故阳不归根而头眩、身瞤动。振振欲擗地者,上实下虚,故痿弱不支,谚所谓头重脚轻也。此为表汗太过,少阴上逆之证。故非用炮附子一枚,温其肾气,使三焦水液化蒸气外出皮毛、上及头目,不足以收散亡之阳,非利水之茯苓、白朮,不足以遏心下之水,非芍药、生姜,疏营之瘀而发其汗液,不足以杀其水气。此太阳篇用真武汤之义也。少阴病情,与此相反,所以同一方治者,详少阴篇中。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

咽喉干燥者,不可发汗。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

咽喉为肺胃之门户,肺主皮毛而胃主肌肉。汗之自内出者,一由肺气外泄出之皮毛,一由脾输胃中水谷之液出之肌理。咽喉干燥,则肺胃精液本自亏损,一经发汗,淋巴管中乳糜尽涸,其燥益不可支,甚则肺热叶焦,而成痿躄,不甚则唇口焦黑而谵语,此不可发汗之由于肺胃液亏者也。高士宗乃谓“心系入肺上挟咽,咽干而燥,为心血虚。肾脉入肺中循喉咙,喉干为肾虚,心肾精血皆虚,故不可发汗。”吾不信咽喉之滋溉,果恃此心肾二脉乎,抑犹重恃肺胃之液乎!究之愈精微,则愈迂远不切。学者误从其说,则终身迷罔矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

淋家不可发汗,发汗必便血。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

凡津液亏耗之人,强责其汗,阳气外张,必动其血。风温火劫发汗,微发黄色,此即津液不足,借血液为汗,血色外见之明证。淋家阴液日损,万难供作汗之用,强责其汗,必由寒水府藏牵动胞中血海。是故全体液亏而责其汗,则肌理之血液外泄而发黄。下部液亏而责其汗,则胞中血伤而见便血。要其为液亏,不能作汗,则一也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

伤寒为病,甚者寒从皮毛直入,凝冱肌肉,一身肌肉,为之疼痛,非用大剂麻黄汤兴发血中之热度,则疼痛不止。惟疮家脓血太多,不能再行发汗,发汗则肌肉中营血不足以资营养,筋脉刚燥而为痉,故虽身疼痛,止宜熏洗而不当发汗。盖熏洗从外治,自能得微汗而解(熏洗之方,可用紫苏、干姜、乌头、红花、桂枝、赤芍)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

衄家不可发汗,汗出必额旁陷,脉紧急,目直视,不能眴,不得眠。(此条订正通行本之误)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

伤寒入于营分,始见发热,初犯皮毛,固无热也。但皮毛不开,血分热度增高,不能从毛孔泄,则上冲于脑,颅骨受阳热熏灼,则骨缝开而脑中血出,由阙上下走鼻孔,是为衄,此不发汗而致衄者,所以发其汗则愈也。若夫衄家,则未病时已屡见衄,不因失表而见,与不发汗而致衄者不同,故与淋家疮家并有发汗之戒。“脉紧急”者,阳气以发汗而愈张。“目直视,不能眴”,津液亡而目系燥也(此与温病误下直视同)。惟“额上陷”三字,殊不可通。额上颅骨覆冒处,不似无骨之处,易于下陷,岂有病衄之人,一汗而陷之理。愚按“上”字为“旁”字之误,指两太阳穴,尝见久病劳瘵之人,形脱肉削,两太阳穴下陷不起,年老之人,气血两虚者亦然。则夫衄家发汗,一虚再虚,宜其形脱肉削而额旁陷也(余治《金匮》知“额”字为“颧”之误,盖颧上即太阳穴也)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

人之一身,惟血最热,少22年血盛则耐寒,老年血衰则畏寒,孟子言五十非帛不暖者,血虚故也。妇人血败,虽当盛暑亦必寒战,此其明验也。故无论吐血、衄血、便血,及妇人崩漏,其体必属虚寒。至如亡血而身热,则里阴不能抱阳,阳荡而无归矣。至是更用凉血之药,十不活一。所以然者,为其阴中之阳气,一戕于亡血,再戕于凉药故也。明乎此,乃可与言亡血家之不可发汗。夫亡血家,血中阳热,虽暴经摧抑,表阳尤未虚也(按华氏寒暑表九十五度,谓之血温)。若更发汗,外则虚其表阳,内则重伤其血之温度,有不寒栗而振乎。空室无人居,炎夏生昼寒,由其动气少而中阳虚也。予尝治宋姓妇人血崩,恶寒蒙被而卧,用大熟地四两,生潞参三两,陈皮五钱,一剂手足温,二剂血崩止。初未当用附、桂之属,盖血分充则阳气自复,意寒栗而振者,亦当如是耳(予亡友丁甘仁常用附子理中汤以治血证,非深明此理者,不足与言亡血之治法也)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已,阴疼,宜大承气汤(此条订正通行本之误)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

汗家,非中风有汗之证。中风之证,当云风家。汗家云者,以阳明多汗言之也。阳明有余之证,复发汗以劫胃中之液,则胃中燥气上薄于脑,而心神为之不宁。按人之思索事理,必仰其首,或至出神而呼之不应。心神有所专注,凝定而不散也。若胃中燥热上薄,则心神所寄欲静而不得,于是恍惚心乱,遂发谵语,则论中“恍惚心乱”四字,直以谵语当之,所谓胃中水竭,必发谵语也。后文又云:“小便已阴疼”,盖汗后,重发汗必大肠燥实,燥气熏灼于前阴,故小便短赤而阴疼,此为大承气的证,予亲验者屡矣。后文宜“禹余粮丸”五字,实为下利证脱文,与本篇利在下焦,用赤石脂禹余粮汤同例,不知者误移于此(药为止涩之药,喻嘉言常用之以治下利),历来注家,强作解人,不可从。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

文曰:“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘。”师但言病人有寒,而不言寒之所在,然即继之曰:“复发汗,胃中冷,必吐蚘。”可知寒邪即在胃中,非用干姜以温之,反用桂枝汤劫其汗,致胃中之胰液馋涎,并胃底消谷之胆汁,一泄无余。由是胃中虚冷,蚘乃不安而上窜,《金匮》所谓“藏寒”,此即证也。主治者为乌梅丸,虽有黄连、黄柏之苦寒,方中温胃之药,居其太半。所禁为生冷滑臭,其为胃中虚寒,灼然无疑。独怪编《医宗金鉴》者,何所见而必改此非藏寒也。又按胃中热度,甚于炽炭,水饮入胃,即从淋巴细管中化气,四散而出。惟热度渐低,乃病留饮,湿之所聚,虫病乃作,饮家所以多呕也。此为胃中虚冷后蔓延之证,学者不可不知。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

本发汗而复下之,此为逆也。若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆。若先下之,治不为逆。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

伤寒成例,先解其表,而后攻其里。所以然者,为其水液未尽而遽下之,不病结胸,必有利下不止之变也。至于温病,有时与伤寒相反,太阳未解,肠胃已化热化燥,若更先行发汗,表里燥热,甚有燔灼而死者,故吴又可《温疫论》,以大承气为第一主方。吾亡友丁甘仁称其得仲景遗意,即此节言之。盖温病本当先下,而先发其汗为逆,先下之反不为逆也。此伤寒、温病论治之不同也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜麻黄汤。(注意:此条订正通行本之误)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

伤寒下后,续得下利清谷,此本太阳表证误下,本气之寒陷入肠胃之证也。太阳伤寒,身必疼痛,以寒伤皮毛肌腠,津液凝冱,血络不通之故。盖即上节“本发汗而医反下之”之证也。但既经误下,表证仍在,里证复起,法当先救其里而后救其表。所以然者,一因里寒下陷,有生命之虞。一因水气在下,虽经发汗,汗必牵制而不出,又恐一汗而阴阳离决,将有虚脱之变也。若但身疼痛而绝无里证,自当以解表祛寒为急,而绝无可疑,此皆初学之人,不待烦言而自解者。惟体痛为伤寒的证,他病所无,故“身疼痛,腰痛,骨节疼痛,麻黄汤主之”,“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之” ,师虽未出方治,其为麻黄汤证,决然无疑。《金匮·痉湿暍篇》云:“风湿相抟,一身尽疼痛,法当汗出而解。”又云:“湿家身烦疼,可与麻黄加朮汤发其汗。”又云:“病者一身尽痛,日晡所剧者,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”则身疼痛之当用麻黄,已可类推。况本论又云:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、汗不出者,不可与之。”则身疼痛而急当救表之证,身必无汗,脉必浮紧,桂枝汤正在禁例,何得反云宜桂枝汤,故知仲景原文,必云救表宜麻黄汤(厥阴篇与此同)。学者读仲景书,不观其通,一切望文生训,一旦用之失当,反令活人方治不能取信于病家,此真与于不仁之甚也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

病发热头痛,脉反沉,若不差,腹中疼痛,当救其里,宜四逆汤。(此条订正通行本之误)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/21.html

病发热头痛,其病在表,则其脉当浮,而脉反见沉,则表证当减,为血分之热度渐低,而表热当除,头痛当愈也,此理之可通也。惟后文所云:“若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。”则大误矣。夫身体疼痛为麻黄汤证,即上节所谓急当救表者,岂有病表而反救其里之理。愚按“身体疼痛”四字,实为“腹中疼痛”之误。寒邪入腹,故脉沉,如此乃与“宜四逆汤”四字密合无间。自来注家遇此等大疑窦,犹复望文生训,坐令仲师医学失传,可叹也。

太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。得里未和,然后复下之。

太阳病本不应下,先行误下,里气先虚,因复发汗,表气再虚,然下后之发汗,水气业经下陷,有所牵制,虽发汗而汗必不畅。于是阳气不得畅行于表,而郁冒于上,必待汗液大泄,而郁冒始解。所以然者,皮毛既开,阳气之郁冒于上者,始得散布而出也。故治病之要,病在表者当先解表,表解后见里未和,然后用承气汤以下之。若清便自调者,则一汗可愈,无容再议攻下矣。

太阳病未解,脉阴阳俱微,必先振栗,汗出乃解。但阳脉微者,先汗出而解。但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。(此条为修正)

师言太阳病未解,初未尝言欲解也。脉阴阳俱停不可通,“停”实“微”字之误,玩下文但阳脉微,但阴脉微两层,其误自见。按脉法云:“脉微而解者,必大汗出。”又曰:“脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,当战而汗出也。”浮紧为太阳本脉,芤则为营气微,微则血中热度不高,阳热为表寒所郁,不能外达,必待正与邪争而见寒战,乃能汗出而愈。“脉阴阳俱微”者,气血俱微,即脉法所谓本虚也。至如“但阳脉微者”,阴液充足,易于蒸化成汗,故先汗出而解。“但阴脉微者”,津液不足,中脘易于化燥,故下之而解也。张隐庵不知“停”字为“微”字之误,漫以“均”字释之,并谓表里之气和平。不知正气内微,勉与表寒相抗,至于振栗,然后发热汗出而解,一似疟发之状,其表里之“不和平”显然可见,则张注不可通也。脉法又云:“脉大而浮数,故知不战,汗出而愈。”所以然者,以阳气本旺,表寒不能相遏,故能不待寒战,自然汗出而解。此正与阴阳俱微相反,病之当战汗出而解,与不待战而自汗解者,可以得其标准矣。

太阳病,发热汗出者,此为营弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。

邪风,即饮酒当风,汗出当风所受之风邪。邪乘皮毛之开,内袭肌理,肌理闭塞,而孙络中血热与之相抗,因而发热。血热内蒸,皮毛不闭,故汗常出,此即太阳中风之本病。此节所谓“营弱卫强”者,即肌理不开,皮毛独疏之谓,非于中风之外,别有所谓邪风也。又按脾为统血之藏,外主肌肉,肌理为孙络丛集之处,而为里阴从出之道路,故谓之营,西医所谓微丝血管也。惟其营弱,故里汗闭而不出,惟其卫强,故表汗独泄也。

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或欬者,小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡,黄芩、人参、甘草(炙)、生姜各三两,半夏半升,大枣十二枚

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚。若渴者,去半夏加人参,合前成四两半,加栝蒌根四两。若腹中痛者,去黄芩加芍药三两。若胁下痞硬,去大枣加牡蛎四两。若心下悸小便不利者,去黄芩加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温覆取微汗愈。若欬者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

从来治伤寒者,凡见小柴胡证,莫不以“少阳”二字了之。试问所谓少阳者,手少阳乎,抑足少阳乎。窃恐仲师而后无有能言之者,此正中医不治之痼疾,贻笑于外人者也。吾谓此当属手少阳三焦。手少阳三焦,唐容川概谓之网油,非也。《内经》云:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”如雾者,淋巴管中水液排泄而出,已化为气,未受鼻窍冷空气者也。如沤者,淋巴管中始行排泄之水液,含有动气者也。如渎云者,即肾与膀胱之淋巴系统,西医直谓之输尿管。水由肾藏直接膀胱而外泄,故《内经》谓之“决渎之官”。盖太阳之脉,夹脊抵腰中,而三焦直为太阳寒水之径隧,如渎之下焦,即从腰中下泄太阳之府,此可见太阳之病关于少阳者,三焦为之主也。本节所列证象,全系夹湿。太阳汗液,不能透发留着皮里膜外,湿甚则生表寒,血热内亢是生表热,故其病为往来寒热。“胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”者,气为湿阻。柴胡以散表寒,黄芩以清里热,湿甚生痰则胸胁满,故用生姜、生半夏以除之。中气虚则不欲饮食,故用人参、炙甘草、大枣以和之,此小柴胡汤之大旨也。“胸中烦而不呕”,是湿已化热,故去半夏、人参,加栝蒌实以消胃中宿食,而湿热清矣。若渴者,津液少也,故去半夏加人参、栝蒌根以润之。腹中痛则寒湿流入太阴而营分郁,故去苦寒之黄芩,加疏达血分之芍药以和之。胁下痞硬,下焦不通而水逆行也,故去滋腻之大枣,用牡蛎以降之。心下悸小便不利,是为水气凌心,故去黄芩,加茯苓以泄之。“不渴,外有微热”者,内有湿而表阳不达也,故去人参,加桂枝以汗之。欬者,湿胜将成留饮也,故去人参、大枣之培补,加五味、干姜以蠲饮。

血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明也。以法治之。

太阳部分,为肌表两层,表气统于手太阴肺,卫气所从出也。肌腠统于足太阴脾,营气所从出也。营卫两伤,不独表气不固,肌理亦不密,病邪直薄太阳陷于胁下。胁下者,寒水之藏所居也。正气从里出表,与外邪相抗,邪气胜,则生表寒,正气胜,则生表热。休作有时之由,古未有能言其意者,盖病虽起于营卫两虚,惟两虚之中,必有一胜。设卫气差胜,则卫气出与邪争而作于昼,以卫气昼行于阳也。设营气差胜,而卫阳虚,则营气出与邪争而作于夜,以营气夜行于阳也。正气历若干时而胜,即历若干时而休,此休作有时之确证也。尝见病疟之人,休作日早则易愈,日晏则难愈,盖以发于清晨,卫阳强盛,发于日晡,卫阳日消故也。所以默默不欲饮食者,消水之力,气为主,气尽则肺不能肃降,而水之上源渟,渟则不渴;消谷之力,脾为主,血弱则脾不能健运,而消谷之力微,微则不饥。水与宿食俱停,故不欲饮食。至于“藏府相连”数语,尤为解人难索,吾直以为藏即肾藏,寒水之藏也。府即膀胱,寒水之府也。藏府相连,为下焦决渎之道路,即西医所谓“输尿管”,《内经》所谓“水道出焉”者是也。盖肾与膀胱,以二输尿管相连属,故仲师谓之“藏府相连,邪正相抟,结于胁下”,适当太阳寒水藏府相连之处。下焦决渎,阻而不行,于是胁下之痛,下连少腹。太阳标阳吸于上,下焦水道阻于下,遂至倒行逆施而成呕。且痛之为义,本为邪正相持,水拥肾与膀胱,而痛连一藏一府,究其实则为下焦不通,《内经》所谓“不通则痛”也。至若方之所以用柴胡者,柴胡发表寒也,黄芩清上热也,此为寒热往来设也。人参所以滋肺阴,以其主气也。大枣、甘草所以助脾阳,以其统血也,此为血弱气尽设也。生姜以安胃,则不呕。生半夏以去水,则一藏一府之痛消,而以外无余事矣。惟服小柴胡汤而渴,则证属阳明,白虎、承气,随证酌用可也。

得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,小柴胡汤主之。面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤后必下重。本渴,饮水而呕者,柴胡汤不中与也。食谷者,哕。(此条为修正)

得病六七日,当是论列小柴胡汤证,兼及不宜小柴胡汤证。所恨诸家望文生训,不能补其脱漏,令仲师立言本旨,前后自相刺谬也。夫曰“得病六七日,脉迟浮弱”,与上“血弱气尽”何异。“恶风寒,手足温”,此证属肌理凝闭,与中风同。本书所谓“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴”,正以足太阴脾主一身肌肉故也。此本桂枝二麻黄一汤证,医家不知病在太阳,而反二三下之,以致中气虚而不能食。太阳寒水,陷于胁下而成满痛。此与上“默默不欲饮食,邪正相抟,结于胁下”又何异。况“太阳病十日以去,胸满胁痛者,与小柴胡汤。”成例具在,焉可诬也。若以小柴胡汤为禁忌,则后此阳明篇“胸胁满而不去,小柴胡汤主之。”“胁下满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”少阳篇“胁下硬满,不能食,脉沉紧者,与小柴胡汤。”俱不可通矣。吾直谓满痛下遗脱“小柴胡汤主之”六字。“面目及身黄”以下乃为忌柴胡证,夫面目及身黄,即阳明篇身目俱黄,寒湿在里不解之证。轻则宜麻黄加朮,重则桂枝附子、白朮附子二汤可知也。“颈项强,小便难”,此太阳经输未解而里阴先竭,上文所谓亡津液之证,阴阳和必自愈者也。若寒湿在里之证,更投黄芩以撤热,则腹痛下利,可以立见。津液亡而更以柴胡劫其表汗,则虚阳吸于外,肠胃涸于内,必至欲大便而不得。虽下节颈项强手足温而渴者,未尝不用柴胡,但彼系未经二三度误下之证,不似此证之亡津液也,此所谓“与柴胡汤,后必下重”者也。若夫本渴,饮水而呕,是名水逆,为五苓散证,或中有留饮故也。于此而不以五苓散利其小便,导上逆之冲气,使之下行,反与小柴胡汤迫其战汗,致令阳气外浮,胃中虚冷,而食入呃逆矣,故曰:“食谷者哕也。”无如庸工密传衣钵,动以柴胡汤为和解之剂,而不知为发汗之剂,何怪液虚者重虚之,卒令津枯胃败,致人于死而不自知也。

伤寒,四五日,身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

上节言太阳病之误下伤津液者,不可用柴胡汤。此节言津液未经耗损者,仍宜柴胡汤以解外也。伤寒四五日,则犹未及一候。身热恶风,则营血之热,与表寒战胜,皮毛外泄而恶风也。颈项强与前证同,而不见小便之难,则津液之充满可知。水气停蓄于胁下,不能作汗外出,故胁下满。脾主肌肉,亦主四肢,血分中热度渐高,水液流于胁下者,不能还入胃中,故手足温而渴。此证身热恶风,颈项强,皆外未解之明验。胁下满,手足温,则为柴胡汤的证。盖太阳寒水,源出于入胃之水饮,胃中热如炽炭,不能容涓滴之水,一时从淋巴微管发出,外泄毛孔则为汗,是为中焦。其气上蒸肺藏,鼻中吸入空气,化为水液,是为上焦。水流胁下,从淋巴系统(输尿管)直达膀胱,是为下焦。三焦水道,古称手少阳。盖此水自腰以上,从无统系之淋巴微管,散出肌理皮毛,是为太阳之表。自腰以下从淋巴系统输出膀胱,是为太阳之里。若外不得汗,里不成溺,而壅阻胁下,则为太阳之半表半里。半表半里者,不能外内之说也。不能外内,则水道梗塞而为病,此证服柴胡汤后,必背毛洒淅,头摇小便出,胁下之水气既去,然后阳气无所阻遏,乃能出肌腠皮毛而为汗,而表里之证悉除矣。惟方中柴胡为主药,分两不可过轻,半夏亦但宜生用,制则不能去水,但洗去其泥可也(腰以上肿,当发汗,腰以下肿,当利小便。其理正在于此)。

伤寒,阳脉濇,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。不差者,与小柴胡汤。

小建中汤方

芍药六两,桂枝三两,甘草二两,生姜三两,胶饴一升,大枣十二枚

以水六升,先煮五味,取三升,去滓,内饴,更上微火消解,温服一升,日三服。

阳脉濇为气不足,阴脉弦为水有余。气不足而水有余,则气与血俱衰弱。胆汁由十二指肠下注回肠者,并为寒水所遏,不得畅行。阳微而气郁腹中,所以急痛也。桂枝汤本辛甘发散,助脾阳而泄肌理之汗,加饴糖以补中气之虚,但令脾阳内动,而气之郁结于足太阴部分者,得以稍缓,所谓“急则治标”也。此先予小建中汤之义也。小柴胡汤方,“腹中痛者,去黄芩加芍药三两”。腹中急痛服小建中汤不差,则此证不惟扶脾阳而建中,抑当疏营瘀而解外。脾本统血之藏,而外主肌肉,肌肉为微丝血管密布之区,阳气外痹,则营血内阻。小柴胡方用柴胡以资汗液之外泄,用芍药以通血分之瘀塞,使血络无所阻碍,汗仍得畅行无阻,寒湿之内冱者解矣。寒湿解而胆汁之注于肠中者,不复郁结为患矣,此“不差与小柴胡汤”之义也。

伤寒、中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

伤寒为病,由表寒不能作汗,水气流入手少阳三焦,而其病为胁下满痛。中风为病,由肌理凝闭不能作汗,脾湿并胆汁为陷而为腹中急痛,此其大较也。伤寒、中风之柴胡证,病状各有不同,师是以有但见一证即是之训。

凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与小柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热,汗出而解。

凡柴胡汤病证,不惟以“口苦、咽干、目眩”言之也。少阳无正病,故方治绝少,所谓柴胡汤证,皆以太阳病邪内陷言之,是无论太阳伤寒由水分内陷者,当从汗解,即太阳中风从血分内陷者,亦当从汗解。柴胡出土者为柴,在土中如蒜状为胡,其性升发,能引内陷之邪而出表,故柴胡证虽经误下,而本证不罢者,复与小柴胡汤,必先寒后热,汗出而解。所以然者,太阳之气,营卫俱弱,不能作汗,必藉柴胡升发之力,然后得从外解。后文云:“潮热者实也,先宜小柴胡汤以解外。”夫所谓解外者,与上欲解外者宜桂枝汤,本同一例。桂枝汤解外曰发汗,柴胡汤之解外,独非发汗乎?不发汗,则营卫二气之内陷者,何自而出乎?况本篇又云:“呕而发热,柴胡汤证悉具,而以他药下之(非大柴胡汤),柴胡证仍在者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,复发热,汗出而解。”合之本条,不皆明言发汗乎?吾故曰柴胡汤为汗剂也。

伤寒,二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

伤寒二三日,为二三候之期限(二候为十四日、三候为二十一日)。过七日则当传阳明,过十四日则当传少阳。此时脾阳不振,血分中热度渐低,太阳水气与标热并陷中脘,水气在心下则悸。水气微,故颠不眩。热在心下则烦。热不甚,故不见燥渴。此证但用桂枝汤不能发肌理之汗,必加饴糖以补脾藏之虚,然后太阳标本内陷者,乃能从肌理外达而为汗,此用小建中汤之旨也。陈修园误以为补中之剂,而以悸为虚悸,烦为虚烦,殊失本旨。不然,桂枝汤本发汗之剂,岂一加饴糖,全失其发汗之作用乎!

太阳病,过经十余日,反二三下之。后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也。与大柴胡汤下之则愈。

大柴胡汤方

柴胡、半夏各半斤,黄芩、芍药各三两,生姜五两,枳实四两(炙),大枣十二枚,大黄二两

上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。

太阳病,过经十余日而不解,此证仍宜汗解可知也。反二三下之,水气当内陷手少阳三焦,而病胁下满痛,或上燥而口苦咽干,此即为柴胡证。后四五日,柴胡证仍在,虽大便不行,仍当先与小柴胡汤以解外。若胃底胆汁上逆而呕,小半夏汤所不能止,于是胃中燥气迫于心下,而心下急,郁郁微烦,则宜于小柴胡汤中加枳实大黄以和其里,里和而表气自解矣。

伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也。先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两,黄芩、甘草、人参、生姜各一两,半夏二十铢,大枣四枚,芒硝二两

上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服。不解更作。

伤寒,十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

伤寒七日为一侯,在《内经》即名一侯为一日。本论中间亦有沿袭之者,如一日、二三日之日,皆以一侯言之。六日愈、七日愈之日,即以一日言之,是不可以不辨也,本论发端云:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”此二节盖为传阳明、少阳言之。十三日不解,已将抵二候之末,上节言少阳阳明之传,次节言正阳阳明之传,盖虽在一候之中,传变固不同也。少阳阳明之传,上湿而下燥,上湿则胸胁满而呕,下燥则里热挟湿上熏,而日晡所发潮热,此本大柴胡汤证,见证治证,原不当更见微利。所以致此者,俗工以大柴胡为猛峻,巧借轻可去实之名,下以丸药。既不能决荡下燥,又不能肃清上湿,卒至初服不应,渐积而成微利。究之潮热为阳明实证,法当排决,徒以上湿未祛,先宜小柴胡解其外,而以柴胡加芒硝终之。此邪传少阳阳明治法,宜于先表后里者也。正阳阳明之传,湿去而燥独留,燥热在肠胃,上熏于脑,则神昏而谵语。小便利者,大便必结,而证情反见下利,自下利者,脉必微细,手必见厥,而反见脉条畅、手足温和者,此非自利。亦俗工畏承气猛峻,以丸药下之之失,为其内实未除也。内实必待调胃承气而始尽,益可信轻可去实之谬矣。此邪传正阳阳明治法,急当攻里者也。独怪近世医家,一见谵语,便称邪犯心包,犀角、羚羊角、紫雪丹,任意杂投,脱有不讳,内实至死不去,即或幸免,正气亦日见消亡。求如丸药下之之古代庸医,并如凤毛麟角之不数数觏也。亦可哀已。

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自结,下之愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之。宜桃核承气汤。(此条为修订)

桃核承气汤方

桃核五十个(取仁),大黄四两,甘草二两,桂枝二两,芒硝二两

上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,温服五合,日三服,当微利。

太阳病不解,标热陷手少阳三焦,经少阴寒水之藏,下结太阳寒水之府,直逼胞中血海,而血为之凝,非下其血,其病不愈。考其文义,当云:“血自结,下之愈。”若血既以自下而愈矣,不特下文“尚未可攻”,“乃可攻之”,俱不可通,即本方亦为赘设矣。此非仲师原文,必传写之讹谬也。至如如狂之状,非亲见者不能道,非惟发即不识人也。即荏弱少女,亦能击伤壮夫。张隐庵以为病属气分,非若抵当汤之发狂,徒臆说耳,岂气分亦可攻耶?若进而求如狂所自来,更无有能言之者,盖热郁在阴者,气发于阳。尝见狐惑阴蚀之人,头必剧痛,为毒热之上冲于脑也。热结膀胱之人,虽不若是之甚,而蒸气上蒙于脑,即神智不清,此即如狂所由来。热伤血分,则同气之肝藏,失其柔和之性,而转为刚暴,于是有善怒伤人之事,所谓“铜山西崩,洛钟东应”也。血之结否不可见,而特以如狂为之候,如狂之愈期何所定,而以医者用下瘀方治为之候,故曰:“其人如狂,血自结,下之愈也。”惟外邪未尽,先攻其里,最为太阳证所忌,故曰:“尚未可攻。”而解外方治,仲师未有明言。惟此证由手少阳三焦水道下注太阳之府,则解外方治,其为小柴胡汤,万无可疑,惟少腹急结无他证者,乃可用桃核承气汤以攻其瘀,此亦先表后里之义也。

伤寒,八九日,下之,胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两,龙骨、黄芩、生姜、人参、茯苓、铅丹、牡蛎、桂枝各两半,半夏二合,大枣六枚,大黄二两

上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,更煮一二沸,去滓,温服一升。

伤寒八九日,正二候,阳明受之之期,本自可下,惟下之太早,虽不必遽成结胸,而浮阳冲激而上,水湿凝冱而下,势所必至。浮阳上薄于脑,则谵语而烦惊,水湿内困于脾,则胸满而身重,所以小便不利者,下既无气以泄之,上冒之浮阳,又从而吸之也。以太阳寒水下并太阴而为湿也。因有胸满身重小便不利之变,故用柴胡汤以发之。以阳明浮热,上蒙脑气,而为谵语,上犯心脏而致烦惊,于是用龙、牡、铅丹以镇之。以胃热之由于内实也,更加大黄以利之。此小柴胡汤加龙骨牡蛎之大旨也。张隐庵妄谓“龙骨、牡蛎启水中之生阳”,其于火逆惊狂起卧不安之证,用桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆者,及烧针烦躁用桂甘龙牡者,又将何说以处之。要而言之,邪热决荡神魂也,若烟端火焰上出泥丸,即飘忽无根。于是,忽梦山林,忽梦城市,忽梦大海浮舟,而谵语百出矣。湿邪之凝闭体魄也,若垂死之人,肌肉无气,不能反侧,于是身不得起坐,手足不得用力,而一身尽重矣。是故非降上冒之阳而下泄之,则神魂无归,非发下陷之湿而外泄之,则体魄将败,是亦阴阳离决之危候也。彼泥柴胡为少阳主方者,又乌乎识之。

伤寒,少腹满痛,谵语,寸口脉沉而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。(此条为修订)

伤寒,发热自汗出,大渴欲饮水,其腹必满,此肝乘肺也,名曰横,刺期门,小便利,其病欲解。(此条为修订)

刺期门二节,有数疑窦,不特无刺期门之确证,即本文多不可通。腹满谵语似阳明实证,脉应滑大而数,不应见浮紧之太阳脉,一可疑也。即张隐庵引辨脉篇曰:“脉浮而紧名曰弦。”不知紧与弦本自无别,若即以此为肝脉,其何以处麻黄证之浮紧者,是使后学无信从之路也,二可疑也。《金匮·妇人杂病》原自有热入血室而谵语者,然必昼明了而夜谵语,即不定为夜分谵语,亦必兼见胸胁满如结胸状。又有下血谵语者,又必以但头汗出为验,今皆无此兼证,三可疑也。发热恶寒,病情正属太阳,不应即见渴欲饮水之阳明证,四可疑也。腹满为病,固属足太阴脾,然腹满而见谵语,何以谓之肝乘脾,五可疑也。且渴饮,胃热也。腹满,脾湿也。何证属肝,何证属肺,而必谓之肝乘肺,六可疑也。不知书传数千年,累经传写,遗脱讹误,在所不免,仍其讹脱之原文,奉为金料玉律,此亦信古之过也。吾谓上节为太阳寒水,不行于表,分循三焦下陷胞中,水与血并结膀胱之证,属血分。次节为胃中胆汁郁热上薄,吸引水道不得下行之证,属气分,故首节当云:“少腹满痛,谵语,寸口脉沉而紧。”惟少腹满痛而见谵语者,乃可据为膀胱蓄血。脉沉紧者,责诸有水。太阳之水,合其标热下陷寒水之一脏一府,乃有蓄血之证。蓄血则痛,即前文所谓“藏府相连,其痛必下”者是,如是方与《金匮》刺期门条例相合。盖水胜则肝郁,郁则伤及血分。气闭而为痛,小柴胡、小建中汤诸方,并同此例。然则刺期门者,正所以宣肝郁而散其血热也。次节当云:“发热汗出,渴欲饮水,其腹必满。”盖胃中胆汁太多,化为阳明浮火。发热自汗者,浮火之上炎也。浮火在上,则吸引水气而不得下泄,故其腹必满。胆火上炎,外达肺主之皮毛为发热,为自汗,故谓之肝乘肺。阳热在上,吸水不行,则腹为之满,非刺期门而疏肝郁,则胆火不泄。胆火不泄,则浮阳上吸而小便不利。小便不利,即腹满不去,病将何自而解乎。水气直下为纵,纵者直也。水气倒行为横,横者逆也。后文太阳少阳并病刺期门者,义与此同。若夫“啬啬恶寒”四字,决为衍文,削之可也。

太阳病,二日,烦躁,反熨其背而大汗出,火热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语。十余日,振栗,自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风,大便鞕,小便当数而反不数及多,大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。

太阳病二日,即起病之二候,上所谓“十三日不解”之证也。二候本当传阳明,得阳热之气,是生烦躁(今人动谓阳烦阴躁,误人不浅)。此时不以白虎清其阳热,而反熨太阳之经,劫其胃中之液,火邪与阳热并居胃中,于是烦躁益剧,燥矢之气上蒙于脑,遂发谵语。后十余日,病垂四候,阴液渐复,阴加于阳,是生振栗,譬之暑令浴温水中,暴入必振栗,所以然者,外泄之汗液,其气本寒,骤与温水相接,不能遽为融洽故也。阴液来复胃中,燥气欲去,自下利,此即“发汗,亡津液而小便不利,勿治之,得小便利,必自愈”之例也。此证津液内耗,承气既不能用,实热异于浮阳,龙、牡又不能施,要惟静以俟之,方为万全之策。阳热吸于上,故腰以下不得汗,欲小便不得而反呕。阴隔于下,故欲失溲而足下恶风。斯二者,病皆出于阳明之燥实。大便硬者,小便必数且多,为肠胃津液迫于燥气而旁出也。今既因津液耗损而成燥实,岂更有余液化为小便。但病经十余日,津液始还入胃中,而自行下利,则胃中无根之毒热,必至上冲于脑,故其头卓然而痛。卓然者,直冲而上也。足下本自恶风,其人足心热者,足心为涌泉穴,属少阴,以骤得大便,胃气下行,足心转热,所谓少阴负趺阳为顺也,此证仲师不出方治。可见不治之治,实精于治。若在今人,麦冬、石斛、天花粉、玉竹之类杂凑成方,正恐欲滋阴而阴未能滋,反为胃中燥气蒸化,变为痰湿,是又不可以不慎也。

太阳病,中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。

太阳中风,本桂枝汤证,漫用火劫发其汗,治法已误,况风本阳邪,与火并居,迫肺藏卫气之出于皮毛者,脾藏营血之出于肌腠者,一时合并外溢,于是血气流溢而作汗液者,失其常度矣。魄汗逼迫垂竭,血中之精液随之,故其身发黄。今试以针刺手,必有一点血出,血过即出黄水,是即血中之液发黄色之验。伤寒之发黄,大抵热伤血分使然,火劫发汗,其较著也。阳逆于上,则鼻中出血,阴竭于下,则小便不行。营卫二气竭于皮毛肌腠间,则枯燥而不见汗色。但头汗出,剂颈而还者,厥阳独行于上,而阴亏不能作汗也。腹满微喘者,脾阳顿滞于下,肺气不宣于上也。口干咽烂者,胃中燥热也。不大便而谵语者,燥矢积于肠胃,而毒热上蒙清窍也。哕本多寒,此独为热,阳热内炽,清气从肺窍入者,格而不能受也。手足秉气于胃,胃热故躁扰,神魂被毒热上熏,摇摇欲出泥丸,故神憺荡而不收,捻衣摸床,一似有所寻觅者。此证自腹满以下,全系承气汤证,特因津液内耗,不下必死,下之亦死,为其津液内耗,不胜攻伐也。惟小便利者,津液尚有来复之机,终不难一下而即愈,故曰其人可治。张隐庵引上阴阳自和者必自愈,得小便利者自愈为证,犹为未达一间。本论云:“哕而腹满,知其前后何部不利,利之而愈。”可以悟此证之治法矣。

伤寒,脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝三两,甘草二两,大枣十二枚,生姜三两,牡蛎五两(熬),龙骨四两,蜀漆三两(洗去腥)

上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,取三升,去滓,温服一升。

伤寒脉浮,此本麻黄汤证,医者急于奏功,以其恶寒也,漫令炽炭以熏之,因致汗泄而亡阳。阳浮于上,故神魂飘荡。心气虚则惊,热痰上窜则狂,惊则不宁,狂则不静,故起卧为之不安,方用龙、牡以收散亡之阳。蜀漆(即常山苗,无蜀漆即代以常山)以去上窜之痰,而惊狂乃定。于桂枝汤原方去芍药者,方欲收之,不欲其泄之也。又按亡阳有二,汗出阳虚者,宜附子以收之,汗出阳浮者,宜龙骨、牡蛎以收之,病情不同,故治亦因之而异也。

形作伤寒,其脉不弦紧而弱。弱者必渴,被火者,必谵语。弱者发热,脉浮,解之,当汗出而愈。

伤寒之为病,寒邪暴迫于皮毛,营卫之气未动,邪正相持于表分,其势紧张,故脉必弦紧。若脉不弦紧而弱,虽形寒发热,究属卫阳之虚,所谓“阳虚生表寒”也。且脉为血脉,脉不紧而弱,则营阴亦虚,虚者而更以火劫之,必胃中液涸而见谵语。谵语者,胃热上蒙空窍也。但阳虚而见外寒,必阳不足以卫外,而表邪因之,乃见恶寒发热。但令弱而见浮,虽阴阳俱虚,犹当发汗而解。解外而兼顾里阴,则栝蒌桂枝为宜。解外而兼清里热,则麻杏石甘为宜,不但如黄坤载所谓桂枝二越婢一汤也。张隐庵乃云:“当自汗出而愈。”按之“解之”二字,殊为差误。

太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必圊血,名为火邪。

脉浮热甚,反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥唾血。

《内经》有言,阳络伤则唾血,阴络伤则便血数升。太阳之病,本当从外解,漫以火熏,使毛孔干燥,汗不得泄,阳气内张,皮外固拒,则其人必躁,以至欲坐不得,欲卧不安,七日不解,阳热内陷,伤其阴络,遂致圊血。脉浮固属太阳,热甚则将传阳明,本属实热,反误认为假热实寒而灸之,于是阳热上炽,伤其阳络,遂致咽燥唾血。咽为胃管,以咽燥,故知其将传阳明也。

微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。

灸有隔姜而灸、隔蒜而灸之别。要必其人寒湿内阻,阳气不达,关节酸痛者,乃为无弊。若其人见微数之脉,则虚阳外浮,真阴不守,阴虚不胜熏灼,则心烦而气逆。追本虚之阴气,逐原实之阳热,于是腠理之血受灼,流溢经脉之中,星星爝火,化为燎原。行见血不养筋,筋不束骨,而痿躄成矣。《内经》云:“血脉者,所以利关节,濡筋骨。”今血为火灼而内窜经脉,由经脉而关节,由关节而筋骨,煎熬内攻,日就枯槁,欲关节之复利,手足屈伸如志,可复得乎?吾故曰成痿躄也。此仲师言外之微旨也。

脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。欲自解者,必当先烦,乃有汗而解。何以知之,脉浮,故知汗出解也。

太阳寒水,标热而本寒,若沸汤然,汗之,则热与水俱去而病当立解,此麻黄、桂枝二方,所以夺造化之权也。凡病用药内攻,则邪从外散。用火外灸,则邪反内陷。所以然者,毛孔受火,则汗液凝闭而不得泄,标热反因火而炽。由是阳热在上,寒湿在下,腰以下身重而痹。痹者,闭也。不惟无汗,而又益之枯燥也。所以然者,阳气不得下达故也。火邪并阳热并居于上,故名火逆。然脉仍见浮,则仍当自汗而解。惟太阳水气之寒,因误下内陷者,必先振栗,然后汗出而解。太阳标气之热,因火攻而下陷者,必先烦,然后汗出而解。阴加于阳,故振栗,阳加于阴,故先烦,为其误治之原委,固自不同也。

烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两。

桂枝加桂汤方

桂枝三两,芍药三两,生姜三两,甘草二两,大枣十二枚,牡桂二两(合桂枝共五两)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

烧针令发汗,此本桂枝汤证,先服桂枝汤不解,针风池、风府,却与桂枝汤即愈之证也。先启其风邪从入之门户,然后用桂枝汤宣营分之郁,使血热达于高表,迸风邪而外出。阳气外盛,针处又何从而被寒乎?乃治法不密,未能发肌腠之阳热,合卫气而固表,艾火既熄,寒气乘虚闭其针孔。夫风池本少阳之穴,风池为寒邪遏抑,则少阳之气不受,热势必抗而上行。风府本督脉之穴,属肾之奇经,风府被寒邪闭吸则少阴之气不平,亦且郁而欲动。以少阳之升发,挟少阴之冲气,此所以一见针处核起而赤,即气从少腹上冲,欲作奔豚也。譬之阴霾昼晦,盛暑郁蒸,地中水气被吸,随阳上升,一时风雨雷电突然交至,今少阳之火,挟肾气上僭,与天时阳热吸水气上行,适相等也。迅雷疾风息乎雨,奔豚之为病息乎汗,又相类也。故仲师治法,先灸核上各一壮,与桂枝加桂汤,是即“先刺风池、风府,却与桂枝汤”之成例。盖必疏泄高表之气,然后可以一汗奏功。加牡桂者,所以复肾脏之元阳,倘亦引火归原之义乎?黄坤载自负今古无双,于灸核上之义,徒以“散寒”二字了之,又去原方之牡桂,吾笑其目光如豆耳。

火逆,下之。因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝一两,甘草二两,龙骨二两,牡蛎二两(熬)

上四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合。

火逆为阳盛劫阴,阴液本亏而又下之,则重伤其阴矣。乃不清其阳热,益之以烧针,于是太阳阳热郁而加炽,是生烦躁。仲师用桂枝汤中之桂枝、甘草,以疏太阳之郁,因营虚而去苦泄之芍药,以阳盛而去辛甘之姜、枣,加龙骨、牡蛎以镇浮阳,而烦躁息矣。此本节用桂甘龙牡之义也。然则太阳中风,不汗出而烦躁者,何以用大青龙汤?曰:“此阴液未伤,阳气欲达不达,故一汗而病已解。”“下后发汗,昼烦躁而夜安静。”何以用干姜附子汤?“发汗若下,病仍不解,烦躁者”,何以用茯苓四逆汤?盖一为肾阳无根,随天阳而外浮,故用干姜、生附以续之,无他,阳微故也。一为阳气伤于汗下,不能外达,故用茯苓四逆以助之,亦阳微故也。故但以汗下不解之因于湿阻而加茯苓,以汗下不解之由于伤阴而加人参,要无取镇逆之龙、牡。烦躁同,而所以为烦躁者异也。若后节所谓太阳伤寒,加温针必惊者,证情与火劫亡阳同为龙、牡的证,方治见上,故本条不赘。

太阳伤寒者,加温针必惊也。

此证为浮阳遇火劫而暴升,与上“脉浮”节意旨略同,为桂枝去芍药加龙骨牡蛎证,前条已详,兹特举其所以必惊者之言。盖太阳伤寒病由,实为毛孔水液被外寒凝冱,在气分而不在血分,故但须麻黄汤开泄皮毛。若加温针以助血热,毛孔方为重寒所锢,阳气不得外泄为汗,血热重发于内,必至上冲于脑,而心神为之不宁,譬之关门捕盗,必至反鬪伤人不止也。

太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食。三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。

世之治伤寒者,动称汗吐下三法,此大谬也。三阳之证,惟汗下为常法,然汗之太过,下之太早,尚不免于流弊。至于吐,则在禁例,与火劫发汗相等,即如太阳伤寒,恶寒发热其常也,此麻黄汤证也。即自汗出而见发热,亦其常也,此中风,主桂枝汤证也。今自汗出,反不恶寒发热,关上脉见细数,细则为虚,数则为热,关上则为脾胃,胃中原有胆汁及肝脾之液,为之消谷。惟吐之太过,胆汁倾泄则黄而苦,肝液倾泄则清而酸,脾液倾泄则腻而甜(脾,西医谓之脺,亦称甜肉)。吐之太过,则胃中虚寒,不能消磨水谷。细数之脉,真寒而假热。脉数者当消谷,今不能食,此与后文“发汗令阳气微,膈气虚”之脉数正复相等。仲师言“一二日吐之腹中饥,口不能食”者,一候至二候为八九日之期,八九日则太阳气将传阳明,用药吐之则伤胃气,胃伤不受水谷,故腹中饥而口不能食,其所以不能食者,膈上之虚阳阻之也(此条宜附子理中冷服方受,或于温药中略增川连以导之)。言“三四日吐之,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐”者,三候至四候为二十二、三日之期,二十二、三日,病气将传太阴,此时用药吐之,伤其脾精,脾液不能合胆汁、肝液还入胃中而消谷。气逆于膈上则生虚热,阳微于中脘则生实寒,虚热在上,不能受糜粥之热,故反喜冷食。胃中本寒,热食尚不能消,况于冷食,故朝食而暮吐(此证名反胃,宜大半夏汤。半夏宜生用,甚则吴茱萸汤)。谓之小逆者,此虽吐之内烦,不比汗下亡阳之变,一经温中,虚烦立止,故称小逆。

太阳病,吐之,但太阳当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。

太阳病当恶寒,以吐之之故,反不恶寒,此与前条同。惟不欲近衣,则与前条异。热在骨髓,乃不欲近衣。吐之内烦,何以见此证情。仲师又不出方治,此正所当研核者也。盖太阳之气标热而本寒,太阳寒水不能作汗,反随涌吐而告竭,标热乃独张于外,此证若渴饮而脉洪大,则为人参白虎汤证,为其入阳明也。若但热不渴者,则为桂枝白虎汤证,为其入阳明而未离太阳也。学者能于此而推扩之,则思过半矣。

病人脉数,数为热,当消谷饮食而反吐者,此以发汗令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷。以胃中虚冷,故吐也。

脉数为热,庸工之所知也。数为客热,不能消谷,则非庸工之所知矣。仲师不嫌苦口以启迪后学,而举世梦梦,直至今日,此医道之所以常不明也。夫脉数果为实热,则当消谷。今乃饮食入而反吐,以发汗太过,损其胃中之阳。膈上承受胃气,气乃不虚,今胃阳微而膈气虚,由是虚阳上浮而脉反动数。究其实,则为胃中虚冷,故食入反吐,按此即甘草干姜汤证。上节所谓“燥烦吐逆,作甘草干姜汤与之,以复其阳”者,此证是也。

太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先其时自极吐下者,与调胃承气汤,若不尔者,不可与。但欲吐,胸中痛,微溏者,此非柴胡证。以吐,故知极吐下也。(此条为修订)

太阳病过经十余日,已在三候之期,病机当传阳明。“心下温温欲吐”者,温温如水将沸,水中时有一沤,续续上泛,喻不急也。胸为阳位,胸中阳气不宣,故胸痛。但上闭者下必不达,而大便反溏,腹微满而见溏,正系在太阴腐秽当去之象。“郁郁微烦”者,此即“太阳病,若吐、若下、若发汗,微烦,与小承气汤和之”之例也。然必审其先时自极吐下伤其津液者,乃可与调胃承气汤,若未经吐下,即不可与。所以然者,虑其湿热太甚,下之利遂不止也。惟“但欲呕,胸中痛,微溏”,何以决其非柴胡证,但欲呕何以知其极吐下,意旨殊不了了。按伤寒十三日不解条下云:“胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利”,此本柴胡证。今但欲呕而胸中痛,与胸胁满而呕相似,微溏则又与微利相似,况柴胡证多呕,今反因呕而决其为极吐下,意旨尤不可通。不知“呕”字即上温温欲吐之“吐”,传写者误作呕字耳。但欲吐者,缘吐下伤其中气,中阳虚寒而气上泛也。惟既极吐下,胃津告竭,不无燥矢,故可与调胃承气汤。此条正以当传阳明之期,证明调胃承气证。张隐庵反谓非承气证,已属谬误。又以“自极吐下”释为“自欲极吐下”,按之文义,尤属不通。此不过考其未至十余日时曾经吐下否耳。张隐庵惟不知“呕”字为“吐”之误,故说解支绌如此。

太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸。其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,抵当汤主之。

抵当汤方

水蛭(熬)、蝱虫(去翅足熬)各三十个,大黄三两(酒洗),桃仁三十个

上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下再服。

太阳病六七日,已满一候,仍见恶寒发热之表证,则其病为不传。但不传者,脉必浮紧及浮缓,乃反见沉微之脉。考结胸一证,关上脉沉,以其结在心下也。今见沉微之脉,反不结胸,其人发狂者,因太阳阳热陷于下焦,致少腹硬满。夫下焦者,决渎之官,上出于肾,下属膀胱,西医谓之输尿管,亦称肾膀管,中医以为肾与膀胱相表里者以此。以少阴为寒水之藏者,未尝不以此也。血海附丽于膀胱,太阳阳热,随经而结于府,伤及胞中血海,因病蓄血,然必验其小便之利,乃可定为血证。抵当汤一下,而即愈矣。

太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也。抵当汤主之。

太阳病身黄,血液之色外见,已可定为血证。加以脉沉结,少腹硬,则太阳标热,已由寒水之藏,循下焦而入寒水之府。然小便不利者,尚恐其为水结,抵当汤不中与也。要惟小便利而其人如狂者,乃可断为胞中血结,然后下以抵当汤,方为万全无弊。盖小便通则少腹不当硬,今少腹硬,故知其为热瘀血海也。

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。

抵当丸方

蝱虫(去翅足),水蛭(熬)各二十个,桃仁二十五个,大黄三两

上四味,捣,分为四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时当下血,若不下者更服。

伤寒不从外解,太阳标热循三焦水道,贯肾藏而下膀胱,因有蓄水之证,而少腹满,但蓄水者小便必不利,五苓散主之,猪苓汤亦主之。今小便反利,证情实为蓄血。蓄血者,于法当下,为其热结膀胱,延及胞中血海,所谓城门失火,殃及池鱼也。“不可余药”云者,谓抵当丸外,不当复进他药。丸之力缓,故晬时方下血,亦以其无发狂、如狂之恶候,故改汤为丸耳。

太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸。小便少者,必苦里急也。

太阳标热太甚,则饮水必多。惟太阳之热,不能消水,虽其初小便自利,而水气凌心,心下必悸,以心之悸,即可知其非蓄血。若小便不利而膀胱急结,其为蓄水益信矣。

问曰:“病结胸,有藏结,其状何如?”答曰:“按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。”

“何为藏结?”答曰:“如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白苔滑者,难治。”

结胸、藏结二证,予未之见,大率近代医家,以硝黄为禁剂,既无下之太早之变。予所治太阳证,无不以发汗为先务,故亦无此变证,然其理则可知也。大抵太阳标热挟实者易治,太阳本寒挟虚者难治。结胸之证,阴盛格阳者难治。藏结之证,独阴无阳者不治。黄坤载云:“本异日之阳明证,早下而成结胸,本异日之太阴证,误下即为藏结。”此数语最为深切著明。张隐庵乃以为“病发太阳而结于胸,病发少阴而结于藏”,无论此二证为误治之坏病,不当言发于某经,结于某处,即太阳坏病而强认为少阴,究何异于瞽者之论五色乎。盖论病不经实地试验,即言之成理,终为诞妄。太阳之将传阳明也,上湿而下燥,魄汗未尽,留于上隔,则为痰涎。燥气独发于肠胃,则为便难。燥热蒸迫上膈,乃见潮热。热邪合秽之气,上冲巅顶,则为头痛。浊气上蒙于脑,则为谵语。此不难一下即愈者也。若夫下燥而上湿,则胃中之火不盛,湿邪上泛则呕多,湿邪停于上膈,则心下硬满。设攻之太早,燥矢虽略通,而痰涎内结,必不能一下而尽。于是下后湿注大肠,则利下不止而死。湿留上膈而不去,则为结胸,此即阳明未经燥实,早下而病结胸之明证也。太阳寒水之并入太阴也。上寒而下湿,上寒则吐,下湿则腹满。中阳不运,则食不下。水与湿混而为一,则自利甚。寒并太阴部分,则腹痛。此不难一温而即愈者也。若夫太阳寒水闭于皮毛腠理者,未经化汗,太阴湿藏沾渍不解者,未经阳热蒸迫化燥,设谬以为可攻,而在表之寒、在里之湿,凝固而不去,于是湿痰下注入肠,无阳气为之蒸化,则其病为痼瘕(痼瘕色白而粘腻,设见渴饮诸证,则中含阳明燥气,下之可愈)。湿痰并居中脘,无阳热与之相抗,则其病为胸下结硬,是谓藏结。藏结者,结在太阴之藏也,此即太阳之病系在太阴,误下而成藏结之明证也。凡病中有所不通则痛,痰涎凝结于胸中,故按胸而痛。寸脉浮者,表未解也。关脉沉者,以邪结胸膈而中气不通也。然则藏结何以如结胸状,明其为太阴之病,胸下结硬之证也。此证食本不下,因误下之故,而反饮食如故,本自利而自利未减者,此正与厥阴证之除中相类。除中者,阴寒内据,胃气中绝,上无所拒,而下不能留也。寸脉浮关脉细小沉紧者,则以太阳之气浮于外,胸以下固独阴无阳也。“舌上白苔滑,难治”云者,盖胃中有热并湿上蒸则苔黄腻,胃有燥热乃见焦黑,若但见白苔而兼润滑,则中阳已败。干姜、甘草不足以复之,附子理中不足以温之,而扁鹊惊走矣。

藏结,无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。

病机陷于半表半里者,邪正相争,则往来寒热,故太阳病有发热恶寒之桂枝麻黄各半汤,有形似疟日再发之桂枝二麻黄一汤,有发热恶寒之桂枝二越婢一汤,又有伤寒中风五六日往来寒热之柴胡汤。若不往来寒热,则正气不能与邪争。惟其为独阴无阳,故其人反静。舌上苔滑者,脾肾虚寒而不复温升也。譬之,土润浔暑,则地生莓苔。可见舌上有苔,实由脾阳挟水气上行,郁蒸而始见,今藏结之证,中阳垂绝,宁复有生气发见于舌本,故但见寒湿之苔滑,而绝无一线生机。此证不攻必死,攻之亦死,曰不可攻者,冀其阳气渐复,或当挽救于万一也。

病发于阳,而反下之,热入因作结胸。病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。

结胸者,体亦强如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(此条为修订)

大陷胸丸方

大黄半斤,葶苈子(熬)半升,芒硝半升,杏仁(去尖熬黑)半升

上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚。别捣甘遂一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。一宿乃下,如不下更服。取下为效,禁如药法。

此条病发于阳,病发于阴,自当以太阳言之,与上发于阳发于阴一例。黄坤载悬解,最为谛当。张隐庵以阴为少阴,其谬误要无可讳。陈修园因之,此又应声之过也。风为阳邪,则病发于阳,为中风,当以桂枝汤发腠理之汗,而反下之,热入因作结胸。曰热入者,因中风有热故也。寒为阴邪,则病发于阴为伤寒,当以麻黄汤发皮毛之汗,而反下之,寒入因而作痞,仲师不言寒入者,省文耳。中风有汗发热,易于传化阳明,俟其传阳明而下之,原无结胸之变。惟下之太早,汗未透达于肌表,因合标阳内壅,寖成热痰,阻遏肺气。肺气塞于上,则肠胃闭于下,其证略同悬饮之内痛。所以然者,以湿痰胶固于阳位故也。湿痰凝于膈上,燥气留于中脘,故其为病,体强如柔痉。《金匮痉·湿暍篇》所谓“身体强,几几然”者即是。由体强几几而进之,即为卧不着席之大承气证。今本条却言项强,传写者误体为项耳。仲师言下之则和,宜大陷胸丸者,葶苈、杏仁、甘遂以去上膈之痰,硝、黄以导中脘之滞。燥气既去,经脉乃伸,其所以用丸不用汤者,此正如油垢粘滞,非一过之水所能荡涤也。

结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。

结胸证悉具,烦躁者,亦死。

易·否之彖传曰:“内阴而外阳,内柔而外刚,外君子而内小人。小人道长,君子道消也。”明乎此,乃可与言结胸之危候。仲师之言曰:“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。”又曰:“结胸证悉具,烦躁者亦死。”夫群邪在位,贤人在野,则其国必亡。虚阳外脱,阴寒内据,则其病必死,其所以必死者,结胸而见沉紧之脉,虽阴寒在里,遏其真阳,邪正交争,脉因沉紧,但令真阳战胜,则一下而阴寒消歇,其病决不致死。若反见浮大之脉,譬之明季阮马持权于内,史阁部并命于外,必至君子与小人同败。以沉涸之阴寒,格垂脱之真阳,苟不顾其本原而攻下之,不根之阳,方且因之而灭息。此结胸见浮大之脉,所谓下之而必死者也。其所以烦躁亦死者,结胸之为病,本痰涎并居胸膈之证。其脉沉而紧,心下痛而硬,不大便,舌燥而渴,日晡潮热,心下至少腹俱硬满而痛,或体强如柔痉,或心中懊憹。脉之所以沉紧 者,病气凝聚而中有所著也。心下痛而硬者,痰浊与水气并居阳位,格拒而不下也。不大便,舌燥而渴,日晡潮热,心下至少腹硬满而痛者,太阳寒水凝于上,阳明燥气动于下也。体强如痉者,阳热内陷而燥气伤筋也。心中懊憹者,心阳为湿痰所郁,而气不舒也。夫所谓结胸证悉具者,在外则状如柔痉,在里则膈内拒痛,阴寒内乘,阳热外灼,此证已属大难,若更加以烦躁,则证情益剧。盖阳气欲发,格于外寒则烦躁,孤阳无归,格于里阴,则亦烦躁。烦躁同而格于里阴者为甚。譬之汉唐明之末,群奸擅威福于朝,党锢清流东林之狱,流毒海内,士气消磨殆尽,而三社屋矣。夫群奸肆虐,稍有人心者,不能不并力而争,此亦一烦躁之象也。结胸一证,苟中脘阳气未亡,无论汤荡丸缓,皆当下之,而即愈。若浊阴内闭孤阳不归,脾肾虚则里寒益剧,里寒剧则标热益炽。譬之油灯将灭,必反大明,此结胸证悉具,所为烦躁而亦死者也。张隐庵乃谓“太阳正气内结,而不能外出”,并谓“今之患结胸而死者,皆由正结”,见理之悠谬,明眼人当自辨之(陈修园谓“邪实固结于内,正虚反格于外”,极有见地,黄坤载说尤精)。

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心中因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也(此黄宜茵陈蒿汤为是)。

大陷胸汤方

大黄六两,芒硝一升,甘遂一钱匕

上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝。煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。

太阳病,无问伤寒中风,其脉必浮。浮而见数,则为中风发热。动者,不静之谓。风中肌腠,则上冒太阳之穴而头痛。数为营0.气之热,肌腠闭而营虚不能作汗。风热上郁,故头痛而脉数。医者苟遇此证,一见头痛发热,汗出恶寒者,不特腠理未解,既皮毛亦未解,桂枝二越婢一汤,其正治也。医反下之,则表阳随之下陷而营气益虚。动数之脉,因变为迟,此证太阳魄汗未经外泄,则以误下而成上湿。太阳阳热不从汗解,则以误下而成下燥。上湿不尽,则痰涎凝结而膈内拒痛,下后胃中空虚,中无所阻,下陷之阳热上冲,客气动膈,而又上阻于痰湿,则短气而躁烦。于是心中懊憹。懊憹者,湿盛阳郁而气机不利也。阳气迫于下,湿邪停于上,壅阻膈下,心下因硬,此为结胸所由成。内陷之阳气,欲出而不得,故躁烦可以不死,非似孤阳外浮、阴寒内阻之烦躁,为阴阳离决而必死也。是故大陷胸汤,用大黄、芒硝,以除内陷之阳热,用甘遂以祛膈下之浊痰,而结胸自愈矣。设因误下之后,不病结胸,则寒湿内陷,而上无津液,证情与火劫发汗但头汗出剂颈而还相似。惟火劫发汗者,津液已涸,故阴虚不能作汗,此证为阴液内陷,故亦见但头汗出剂颈而还之证。阴液与湿热并居,故小便不利而身发黄,但令小便一利,则身黄自退。太阳府气通,阴液得随阳上升,而汗液自畅,此又为五苓散证,而无取大陷胸汤者也(不由误下之结胸,予屡见之)。

伤寒,六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。

伤寒六七日,甫及一候,所谓“伤寒一日,太阳受之”也。本寒郁于上,标热实于下,因病结胸。关上脉沉紧者,寒与热并居于中脘也。中脘气阻,故心以下痛。水气与热结而成痰,故按之石硬。但用硝、芒以去实热,甘遂以下湿痰,而结胸自愈。此证不由误下而成,治法与之相等,学者于此,可以悟参变矣。

伤寒,十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。

伤寒十余日,当两候之期,设传阳明,必发潮热,乃热结于肠胃,而又往来寒热,则阳明之证垂成,太阳之邪未解,如是即当与大柴胡汤,使之表里双解。但胸中痛而表无大热,则阳明之火不实,而太阳之水内壅,上积于胸下及两胁三焦,水道不能下达膀胱。大黄、芒硝皆在禁例,但须与悬饮内痛同治,投之以十枣汤,而胸胁之水邪已破。要惟头有微汗出者,阳气既不能外泄而成汗,寒水又不能化溺而下行,不得已而用大陷胸汤,此亦从头上之微汗,察其中有阳热,格于中脘痰湿而攻之。设头上并无微汗,则仍为十枣汤证,不当更用大陷胸汤矣。

太阳病,重发汗而复下之。不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至小腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。

太阳之病,重发汗而复下之。津液屡伤,则阳明之府气将燥,故不大便五六日。舌上燥而渴,日晡所有潮热,此皆大承气汤证。惟心下至少腹硬满而痛,手不可触者,可决为水气痰涎凝冱不解,而非承气汤所能奏效。特于大黄、芒硝外,加甘遂以攻之。如是则不特去阳明之燥,并水气痰涎一时劖削,此亦双解之法也。

小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

小陷胸方

黄连一两,半夏半斤,栝蒌实一枚(大者)

上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓,内诸药,煎取二升,去滓,分温三服。

病在心下,故称结胸。小结胸与大结胸同,此部位之不可改易者也。但按之痛,则与不按亦痛之大结胸异。脉浮滑,则与大结胸之沉紧异。所结不实,故无沉紧之脉,必待按之而始痛。太阳标热并于上,故脉浮。水气湿热结于心下,故脉滑。小陷胸汤,黄连苦降,以抑在上之标热,半夏生用,以泄水而涤痰,栝蒌实以泄中脘之浊。按此,即泻心汤之变方。后文半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤皆黄连、半夏同用,是其明证也。意此证里实不如大结胸,而略同虚气之结而成痞。方中用黄连以降上冒之热邪,用栝蒌实以通胃中之积垢,与后文治痞之大黄黄连泻心汤相类,但此证为标热陷于心下,吸引痰涎水气而腑滞稍轻,故以黄连、半夏为主,而以栝蒌实易大黄。后文所列之痞证,关上脉浮者,腑滞较甚,而又为标热吸引,故以大黄为主,而黄连副之,不更纳去水之半夏也。

太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结。脉微弱者,此本有寒分也,反下之,若利止,必作结胸,未止者,四日复下之,此作协热利也。

古者庸工之误治,必有误治之因,所患一间未达耳,非似今日之名医,不论何证,既以不能生人不能杀人之药为标准,置人于不生不死之间也。太阳病二三候,正当传阳明、少阳之期。“不能卧,但欲起,心下结”,此正与胃家实相似,盖胃不和,固寐不安也。误下之因,实出于此。由是以微弱之脉本有寒分者,置之不辨,反与滑大之脉同治。若一下而即止,标热与本寒停蓄心下,因作结胸。若一下不止,则标热与本寒并趋大肠,因作协热利。寒即因利而消,寒从水尽也。按后文协热利者,脉沉滑,《金匮》:“下利脉滑者,当有所去”,则当及四候之期,更进大承气汤,乃一下而更无余事矣。少阴篇“下利色纯青”,与此同例,故知用大承气也。

太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸。脉紧者,必咽痛。脉弦者,必两胁拘急。脉细数者,头痛未止。脉沉紧者,必欲呕。脉沉滑者,协热利。脉浮滑者,必下血。

太阳病下之后,其脉促,则太阳表气不因误下而陷,而反欲上冲。气上冲者,虽不结胸,其胸必满,无他,为其营气欲出,卫不与之和也,故其证当从汗解,上节桂枝去芍药汤主之者,即系此证。若喘而汗出,则又为葛根芩连证。揆之本条欲解之义,未能强合。结胸之脉,寸口必浮,若关上见沉紧,即为大结胸证,设但见浮脉,标热在上,将成小结胸证。脉紧固伤寒之本脉,下后脉紧咽痛者,表气因下骤虚,外寒闭其皮毛,阻遏阳气,因病咽痛,按此为麻杏石甘汤证。盖咽为胃之门户,寒遏于肺,麻、杏以散之,热郁于胃,石、甘以清之,而非少阴咽痛用半夏散之证也。“脉弦,必两胁拘急”云者,盖弦为阴寒之脉而主痛,《金匮·腹满疝宿食篇》云:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者,必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。”“寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒。”盖两胁居两肾之上,为三焦水道之冲,太阳寒水从三焦下行,由肾出膀胱者,《内经》认之下焦(即输尿管)。太阳寒水,不能化汗而出皮毛,则寒湿阻于两胁,故其证恶寒。恶寒者,表寒未解而水气内积。今人一见弦脉,便言肝胆为病,曾亦知为手少阳三焦之病乎?所以谓“脉细数头痛未止”者,头痛为太阳本病,云未止者,表未解也。细数虽非太阳本脉,然标热上郁,终异阳明实热,故脉来细数。前文云“脉浮数者,可发汗”,亦表未解也。本太阳病不解而转入少阳者,必干呕而脉沉紧。沉则寒水着于里,紧则标热拒于表,少阳篇主以小柴胡汤,柴胡以散表寒,黄芩以清里热,使内陷之邪,仍从太阳外解而为汗,则沉紧和而呕亦止矣。脉沉滑所以成协热利者,沉则在里,滑则停瘀,此即上“四日复下”之之证也。脉浮滑必下血者,太阳标热,系于表则浮,入于府则滑。太阳之府,与胞中血海相附丽,故必伤及血分。苟其蓄而不下,则为抵当汤证。若血既自下,其势无可再攻,求之《金匮》,惟赤小豆当归散最为允当,此无他,以胞中之血,部位甚下,直可决其为近血故也。

病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之。若灌之,其热被劫,不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。

文蛤散方

文蛤五两

上一味为散,以沸汤和一方寸匕服。

白散方

桔梗、贝母各三分,巴豆一分(去皮心,熬黑,研如脂)

上三味,为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服,强人半钱匕,羸者减之。

太阳标热,其气外张,发于皮毛者无汗,发于肌腠者多汗。设用麻黄汤以解表,桂枝以解肌,皆当一汗而愈。要之太阳标热,异于阳明实热者,不无凭证。浮热外张,其口必燥,故意欲饮水。胃中无热,故不渴。太阳本气,不从汗解,反因凄沧之水,逼而入里。心下有水气,故津不上承,而欲饮水。文蛤当是蛤壳,性味咸寒而泄水,但令水气下泄,则津液得以上承而口不燥矣。服文蛤散而不差,或以文蛤泄水力薄之故,改用五苓以利小便,则水气尽而津液得以上行矣。此冷水迫太阳水气入里,脾精为水气阻隔,不达舌本,真寒假渴之方治也。若太阳本寒之气,以冷水外迫,内据心下,而成寒实之结胸,则当用黄连以降逆,生半夏以泄水,栝蒌实以通腑滞,非以其有宿食也。不如是,不能导水下行也。至如白散则尤为猛峻,桔梗、贝母以开肺,巴豆能破阴寒水结,导之从大肠而出。夏令多饮寒水,心下及少腹痛,诸药不效者,皆能胜之,此冷水迫阴寒入里,寖成水结之方治也。

太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸。心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗,发汗则谵语。脉弦,五日谵语不止,当刺期门。

太阳与少阳并病,其原有二,一为太阳水气不能作汗外解,循三焦水道内壅,水结寒水之藏,则胁下痛,水结寒水之府,则少腹满而小便不行,此并手少阳三焦为病者也。一为太阳水气垂尽,胃中消食之胆汁生燥,此证津液先亏,设治之不慎,使胆火炽于胃底,胃中津液耗损殆尽,由是胃热上熏于脑,神识被蒙,发为谵语,此合足少阳为病者也。无如近世医家,妄称半表半里,甲木乙木,而不求病原之同异,一遇此证,无不以大小柴胡为圭臬,此真相之所以常不明也。考头项本太阳经脉,由脑后下项之道路,水气不能作汗,则强痛。水气少而经脉拘急,则亦强痛。水气郁而欲达,则病眩冒,此眩冒当从汗解者也。水气虚而标热上行,则亦眩冒,此眩冒之不当从汗解者也。水气结于心下,则心下痞硬而成结胸。水液不足,则虚气上冲,心下痞硬而时如结胸。时如结胸云者,明其有时而软,可断其非水结也,故治法当刺大椎第一间(间,去声,隙也)。泻其肺俞、肝俞,令肺气不郁于上,则上源足资津液之虚。肝脏不郁于中,则肝液亦能滋胃中之燥。设不明其为津液之虚,泥于头项强痛,误用麻黄发汗,则胃中胆火,益无所制,将胃中宿食尽化燥屎,毒热秽气上熏于脑,而谵语作矣。曰:“脉弦,五日谵语不止,当刺期门者”,此亦开肝脏之郁,借肝藏余液,以息胃中胆火,使不至燥热而生变。盖因胆寄肝叶之内,惟肝液能制其焰故也。若过此以往,直可决为大承气证矣。不然,少阴篇之下利色纯青,此正胆汁为病也。何以急下而宜大承气汤乎?厥阴之厥深热深,厥微热微,此亦胆火内炽也。何以应下误汗而口伤烂赤乎?近人因此条谵语刺期门与后二节同,谬指为热入血室。夫妇人有经水适来、经水适断凭证,故其谵语,可定为热入血室。此证为液亏胃燥之证,不知何所据,而指为热入血室也。

妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状。谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。

妇人中风,当内热已盛,表寒未罢,经水适逢其会而至,此未可定为热入血室否也。得病七八日,正发于阴而恶寒之证,当热除身凉之候,乃果应七日当愈之期,热退而脉迟(不数且紧之谓迟)身凉,证情当霍然矣。乃又胸胁下满,如结胸状,设为太阳标热并水气结心下、胁下,要惟硬满而痛,不当谵语,谵语者,郁热上蒙空窍,神识模糊,为如狂、发狂之渐,以前此经水适来,故知为热入血室。然则何以不用抵当汤丸及桃核承气,而但泄肝之期门穴?曰,此证虽热入血室,而胞中血海尚无瘀血,故先刺期门以泻肝胆之热,此曲突徒薪之计。随其热之实而先时以取之,不待血之既结,后时而救之也。

妇人中风,七八日,经水适断者,续得寒热,发作有时,此为热入血室,其血必结,故使如疟状。发作有时,小柴胡汤主之。(此条为修订)

此节“经水适断”四字,张隐庵谓当在”七八日“下,此说良是。中风七八日,以向愈之期,经水适然中断。设中风本证未罢,病之无关于经水,更何待言。若本证已解,续得发作有时之寒热,”愈而复病“曰续,“新而非故”曰得。中风之热无间昏旦,此独休作有时,可见经水适断之即为病因矣。经水既来,即血室空虚,太阳余热,乘虚而入,阻其下行之路,以致血结胞中。但寒热发作之时,仲师未有明文,吾以为当在暮夜。营气夜行于阳,热之郁伏血室者,乃随之而俱发,此证得自经后,血虽结而不实,究以气分为多,故但需小柴胡汤以解外,寒热去而血结自解。设或不解,然后再用抵当汤攻之,热邪之内陷者去,瘀血无所吸引,则固易为力也。

妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。

妇人伤寒,业经发热,则全身腠理孙络,一时迸出至高之热度,与表寒战胜。此时病气,固已在营而不在卫,若当经水适来,营分之标热,乃因类而乘其虚,营气昼行于阴,不与天阳相接,故昼日明了,及其夜行于阳,血中邪热随阴气而动者,乃至上塞心窍而昏脑气,故暮则谵语,如见鬼状。此证血热在下,故但需攻瘀泄热,病当自愈。若发其汗,损中脘之胃液,竭上中二焦之水分,血热乃益无可制矣,此则仲师言外之意也(此证当用大柴胡汤)。

伤寒,六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方

柴胡二两,黄芩、人参各一两半,半夏二合半,甘草一两,桂枝、芍药、生姜各一两半,大枣六枚

上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

伤寒六七日,已尽一候之期。太阳本病为发热恶寒,为骨节疼痛。今发热微恶寒肢节烦疼,特标热较甚耳。太阳外证,固未去也。微呕而心下支结者,胃中湿热闭阻,太阳阳热欲达不得之状,此即太阳病机系在太阴之证。发在里之湿邪,作在表之汗液,柴胡桂枝汤其主方也。然则病本伤寒,何不用麻黄而用桂枝。曰:“伤寒化热,则病阻于肌,故伤寒亦用桂枝。”本书伤寒五六日,发汗复下之变证,用柴胡桂枝干姜汤,其明证也。设中风未化热,则病犹在表,故中风亦间用麻黄,本书大青龙汤及《金匮》风湿用麻黄加朮,用麻黄杏仁甘草薏苡,其明证也。盖必具此通识,然后可与读仲景书。

伤寒,五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤,桂枝三两,干姜二两,黄芩三两,牡蛎二两,甘草二两,栝蒌根四两

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服,汗出便愈。

伤寒五六日,未及作再经之期,汗之可也。已发汗而复下之,则非也。苟令汗之而当,则病机悉从肌表外散,上自胸胁,下及三焦膀胱,当可全体舒畅,宁有停蓄之标热本寒,郁于中而不达。惟其当可汗之期,早用芒硝、大黄,以牵掣其外出之路,于是未尽之汗液,留于胸胁,而胸胁为满,并见蕴结不宣之象。标热吸于上,故小便不利。先经发汗,胃中留湿较轻,故渴而不呕。标热吸于外,本寒滞于里,表里不融,故往来寒热。阳浮于上,内陷之阴气不从,故但头汗出。阳上越,故心烦。此正与“伤寒八九日,下之,胸满烦惊”同例,非似病后之虚烦。以曾经发汗,故早下而不成结胸也。方用柴胡、桂枝、干姜,温中达表,以除微结之邪,用黄芩、生草、栝蒌、牡蛎,清热解渴降逆,以收外浮之阳,于是表里通彻,汗出而愈矣。按此证与前证略同,以其无支节烦疼而去芍药。以其渴而不呕,加栝蒌根而去半夏。以其胸胁满兼有但头汗之标阳,去人参而加牡蛎,不难比较而得也。

伤寒,五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也,汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

太阳标阳盛,则表证多汗而传阳明,本寒胜,则水结心下,由三焦连属胁下而病延少阴之藏(胁下为肾藏所居)。此标阳外绝,所以有藏结无阳之证也。今伤寒五六日,已将一候,苟其阳盛,则必外有潮热而转阳明。今头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲饮食,大便硬,阴寒之象见于外,寒湿之气凝于里,大便虽硬,其不为阳明承气汤证,要无可疑。头汗出,则标热尚存。微恶寒,手足冷,心下满,则水气结于心下,似与寒实结胸相类。结胸证原有五六日不大便者,于大便硬一层,要可存而不论,且此证脉细沉紧,与少阴藏结证之小细沉紧略无差别。然以证情论,不惟藏结无汗,即结胸亦不当有汗,则此证所当注意者,独有头汗出耳。但头汗出而心不烦,故仲师谓之阳微结。阳微结者,标阳微而水气结也。标阳微于外,故但头汗出。本寒结于里,故微恶寒。手足冷而心下满,口不欲食,大便硬者,上湿而下燥也。但头汗出而不及遍体,故曰阳微。心下满,故知为水结,设但为寒结,外必无汗,今有头汗,故知非纯阴之藏结。且无阳之藏结,不特外无汗液,水气由三焦下陷,必且悉数入里而痛引少腹,此由寒水之藏入寒水之府,而病属足少阴者也。今但见为心下满,而复有头汗,故知其非少阴证,可用小柴胡汤达心下水气,还出太阳而为汗,而病自愈矣。若不了了,则下燥未化也,故曰:“得屎而解。”门人丁济华以为不若与大柴胡汤,较为直捷,不知此证紧要,只在去心下之满,原不急乎消大便之硬。上湿既散,津液自当下行,不待硝、黄攻下,自能得屎而解也。

伤寒,五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之。柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤方

半夏半斤,黄芩、干姜、甘草、人参各二两,黄连一两,大枣十二枚

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

此承上,凡柴胡汤病证节引起误下成结胸,误下成痞之变证。水气入里,胃不能受,故呕。太阳表证仍在,故发热。有表复有里,故曰柴胡汤证具,非必兼“往来寒热,胸胁苦满,胁下痞硬,小便不利”诸证也。误下不见变证,语详柴胡汤为汗剂条,兹不赘述。若下后变证,见心下满而硬痛,则痰涎停蓄中脘,为宿食阻格而不下,故用甘遂、硝、黄以通之(说见上“伤寒六七日,结胸”条下)。设病满而不痛,不因误下而始见,则胸胁苦满及头汗出而心下满,何尝非小柴胡证。今出于误下之后,是当与结胸同例,而为水气之成痞,故宜以半夏泻心汤,生半夏以去水(纳半夏以去其水见《金匮》),黄芩以清肺,黄连以降逆,干姜以温胃,甘草、人参、大枣以和中气。脾阳一振,心下之痞自消矣。以其有里无表,故曰柴胡不中与之。

太阳、少阳并病,而反下之,成结胸。心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。

太阳寒水之气,循手少阳三焦上行,外出皮毛则为汗,由手少阳三焦下行,输泄膀胱则为溺。若夫二阳并病,则上行之气机不利而汗出不彻,下行之气机不利而小便难。水道不通,正宜五苓散达之,而反用承气以下之,于是水结心下,遂成结胸。水渗大肠,下利不止,水结上焦,故水浆不下。水气遏抑,阳气不宣,故心烦。按此证上湿下寒,即上三物小陷胸汤证,以寒实结胸而无热证,与病在阳节略同,故知之。

脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。

浮紧之脉,属太阳伤寒,寒邪迫于卫,营热抗于里,故两脉浮紧。此本麻黄汤证,一汗可愈者也,而反下之,脉因沉紧,心下结而成痞。寒本阴邪,伤寒误下成痞,即上所谓“发于阴而反下之,因作痞也”。浮紧者,阳气外张,与表寒相持不下,误下里虚,阳气反陷于里,仍见相持不下之沉紧,此时阳气内陷,太阳寒水之气,未尝随之俱陷,故按之而濡。则舍气痞而外,初无所结,其证为但热不寒。仲师于此条,虽不出方治,要即为后文大黄黄连泻心汤证。本浮紧之脉,紧反入里,则浮仍在外可知。张隐庵注反以是为虚寒之象,真是误人不浅,使其果属虚寒,则后文心下痞按之濡,何能用大黄黄连泻心汤乎。

太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕,短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

十枣汤方

芫花(熬)、甘遂、大戟

上三味,等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱匕,得快下利后,糜粥自养。

发热恶风有汗脉浮缓者为中风,寒水陷于大肠,则湿渗阳明而病下利,寒水陷于胃,则少阳胆汁从胃中抗拒而为呕,虽病情兼见少阳,似在禁下之例,而部分已属阳明。阳明标热本燥,而中气则为湿,阳明不从标本而从中气,则证属湿痰。痰湿系于阳明,例得攻下,然惟发热恶风之证罢,乃可攻之。故其人汗出如潮热状,阳气上盛,故头痛。此头痛与不大便五六日之头痛同在阙上。之数者,皆可决为太阳合阳明为病。心下气阻,按之硬满,引胁下而痛,皆可决为太阳水气合三焦水道为病,而攻下必以汗出不恶寒为验,按此证与《金匮》悬饮内痛略同。太阳之邪,出于寒水,水气积,则吸入之气,无所容而气为之短。太阳之标为热,水气得热,蒸久成痰,欲呕而不能倾吐,则为干呕。汗出不恶寒,则外自皮毛,内达肌理,绝无外邪留恋,即此可定为表解。可见心下痞,按之硬满,痛引胁下,直里未和耳,然后用十枣汤以下其水,此亦先解其表,后攻其里之通例也。

太阳病,医发汗,遂发热,不恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭。无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者难治。今色微黄,手足温者易愈。(此条为修订)

太阳病发其汗,犹曰:“太阳病当以汗解也。”无问在表之用麻黄,在肌之用桂枝,一也。所难解者,遂发热恶寒耳。岂未经发汗之前,本不发热,本不恶寒,因发汗之故,遂致发热恶寒乎?若初不见发热恶寒,何以知为太阳病乎,此不可通者一。医虽至愚,谁不知发热恶寒之当发其汗,何至误用硝、黄,则因复下之句,“因”字全无着落,不可通者二。今细玩本文,特于恶寒上遗脱“不”字耳,如此则因字方有着落。盖太阳发热恶寒之病,一汗之后,遂致发热不恶寒,此时颇类传入阳明,因其似阳明而下之。太阳水气,已由一汗而衰,不能再作结胸,于是虚气无所附丽,因结于心下而成痞。盖发汗则卫气虚,阴液伤于上也。下则营气虚,脾阳陷于下也。阴阳气正并竭,更以烧针损其已伤之阳气,耗其已伤之阴血,遂致胸中烦热。血凝则面色青,湿聚则面色黄(跌打损伤,俱见青色,伤血故也。瘕疝之证,面见黄色,聚湿故也)。烧针动经,故肤瞤。血凝湿聚,周身皮肤跳动,皆正气不支之象,故曰难治。但见面色微黄,手足温者,初不过脾虚湿胜,故曰易愈,于太阴中求之足矣。愚按阴阳气并竭下,忽着“无阳则阴独”五字,殊难解说,前既云“阴阳气并竭“矣,何所见而指为阴独乎。自来注释家,往往囫囵读过,故所言并如梦呓。仲师何以不言阴阳并竭,而言阴阳气并竭,盖气为阳,汗后肺阴外泄,而卫气一伤。下后脾阳下陷,而营气再伤。营卫之阳气两耗,而痰湿结痞于心下者,乃独存无气之浊阴,故曰无阳。无阳者,无气也。试观胶粘成块之白痰如结晶体者,方在咯出之时,咽喉中已觉冰冷,此即浊阴无阳气之明证。心下之痞,正如是耳。

心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两,黄连一两

上以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,分温再服(大黄、黄连气味苦寒,其性善泄,生则易行,热则迟缓,故麻沸汤渍之)。

心下痞,而复恶寒,汗出者,附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两,黄连、黄芩各一两,附子一枚(炮去皮,破开,煮取汁)

上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服。

此二节,发端便言心下痞,而不言其所以然。盖承上“脉浮紧”节言之。太阳标热,误下内陷,因成气痞。气与水合,则按之硬痛,有气无水,则按之而濡,但为气痞,故关上脉浮而不见弦紧。标热陷,则与阳明燥气相合,而大便不行,故宜大黄黄连泻心汤以泄之。俾阳明之火下降,而心气不足者自纾(《金匮》十六:“心气不足,吐血衄血,泻心汤主之。”按《金匮》有黄芩,此则传写遗脱也)。若夫标热炽于里而上见心气之抑塞,表阳复虚于外而见恶寒汗出,是又当于芩、连、大黄引火下泄外,加炮附子一枚,以收外亡之阳,则一经微利,结热消而亡阳收矣。此仲师示人以随证用药之法,学者能于此悟随证加减,庶无胶柱鼓瑟之弊乎。

本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

本以误下成痞而用泻心汤,设为标热结于心下,太阳寒水初不与俱陷,则但用大黄黄连泻心汤,一下而痞解矣。或同为标热成痞而微见恶寒汗出之真阳外脱,则加附子一枚,兼收外脱之阳,而痞亦解矣。然卒不解者,此时论治,正需详辨其本原。若便以渴而口燥,误认为阳明实热,正恐硝、黄、朴、枳,伤无病之肠胃,而正气益虚,即明知非阳明内实,而漫投入人参白虎以解渴而止燥,要惟小便自利者,方可决为下后液亏而用之无疚。设其人小便不利,则为太阳本气郁陷,标热上结,本寒下阻,不去其水则阴液不升,阴液不升则阳热之结于心下者不降,然则仲师方以五苓散,实为探本穷原之治,所谓牵一发而全身俱动也。不然,五苓散利小溲之药耳,即多饮暖水发汗,亦为发汗之药耳,安在其能消痞乎(五苓散消痞功用如此,历来注家多不解)。

伤寒,汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤方

生姜四两,甘草、人参各三两,干姜一两,黄芩三两,半夏半斤,大枣十二枚,黄连一两

上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,取三升,温服一升,日三服。

伤寒一证,恶寒无汗者,自以汗出表解为向愈之期。但汗发太过,胃中津液耗损,亦时见调胃承气之证。胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,皆似之。但令发汗透畅,太阳水气,悉由皮毛外泄,则必无未尽之水液,从三焦水道流注胁下而为胀满。亦必不至水气混杂太阴寒湿,致腹中雷鸣而下利。夫胃中胆汁生燥,故不和。胆胃上逆,则干噫食臭。太阳标热合水气结于胃之上口,故心中痞硬。水气吸于标阳,乃不能由肾下出膀胱,以至凝结于胁下。胁下固肾藏所居,输尿之关键也。水道不通,则溢入大肠,雷鸣而下利。痰饮之水流胁下,及水走肠间,沥沥有声,其证情正相类也。然则仲师何以不用猪苓汤、五苓散。曰:“此必无济也。”阳热吸于上则水气必难下达,不去其上热,则水道不行,故用生姜泻心汤。生姜、半夏以泄上源之水,黄芩、黄连以清上焦之热,炙草、人参、干姜、大枣,以扶脾而温中,则上热去,下寒消,而水道自通矣。按此证与后文“腹中痛,欲呕吐”者略同,故黄连汤方治,即为生姜泻心汤之变方,但以桂枝易生姜、黄芩耳。究其所以不同者,则以非芩、连并用,以肃降心肺两藏之热,而痞将不去也(附子泻心汤、生姜泻心汤、大黄泻心汤、甘草泻心汤并同,可见立方本旨矣)。

伤寒、中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方

甘草四两,黄芩、干姜各三两,半夏半升,黄连一两,大枣十二枚

上六味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

伤寒无表汗,则汗之以麻黄,中风表汗泄而肌理无汗,则汗之以桂枝,此仲师定法,不可变易者也。若医反下,则太阳寒水,不能外达为汗,反乘下后里虚,内陷于肠胃而下利日数十行,致有“完谷不化,腹中雷鸣”诸变。要知猝发之变证,为水气暴迫所致,但用五苓散以利小便,而更无余病,不似病久太阴寒湿,肠胃俱虚,必待四逆、理中也。若并见“心下痞结硬满,干呕,心烦不得安”诸证,则决非五苓散证可知。《内经》云:“暴迫下注,皆属于热。”此时下利日数十行,甚至完谷不化,腹中雷鸣,可知太阳标热,已随寒水下陷。心下硬满之痞,不惟与结胸之标热寒水并停心下者不同,与太阳标热独陷心下但气痞者亦异。夫阳热结于心下,与胃中胆汁两阳相薄,则阳明之火,当挟胃实而益炽,以大黄黄连黄芩汤复下之可也。至下后寒水合标热冲迫,至胃中不留完谷,则与标热结心下成痞,挟胃实为病者,绝然相反,以大黄芩连汤复下之,不可也。乃医者误以为标热内结之气痞,误用大黄泻心汤,遂致其痞益甚。不知藏府之中,惟胃至热,若炽炭然,不能容涓滴之水,水入于胃,则悉化为气(西医饮牛以盆水随杀而验之,胃中固无水也,此虽胃中不能容水初步之试验,而其理确不可易)。若胃中留水,即病痰饮。所以然者,则以胆汁不足,而消水之力弱也。今以误下致胃虚而胆火挟客气上结心下而成痞,与太阳标热挟胃实成痞者,虽气痞同,而所以成气痞者不同。彼为标热内结,此则不由标热也。干呕者,胃中胆汁因下后生燥,无所依据而上逆也。心烦不得安者,胆火由胃底冲迫胸膈,而坐立不安也,非太阳标热,故谓之客气。仲师主以甘草泻心汤者,重用生甘草以清胃中之虚热,大枣十二枚以补胃虚,干姜、半夏以涤痰而泄水,芩、连以抑心肺两藏之热,使上热下行,水与痰俱去,则痞消于上而干呕心烦已,湿泄于下而利亦止矣。但方治更有未易明者,痞在心下,但用黄连以抑心阳导之下行足矣,而诸泻心汤方治,何以并用清肺之黄芩?盖肺为水之上源,肺藏热则水之上源不清,上源不清,则下游之水气不泄。此其所以芩、连并用也。

伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已。复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者,当利其小便。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂、太乙余禹粮各一斤

上以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

伤寒不解其表,先攻其里,以致太阳水气,与太阴之湿混合,下利不止。下后胃虚,客气上逆,以致心下结痞硬满,此时服甘草泻心汤是也。乃服泻心汤已,痞去而利依然(观下文但言治利,不更言痞,可见其痞已愈)。医以为协热利也(协热利本有四日复下之例),复以他药下之,利仍不止。医又以为太阴寒湿也,而以理中与之,果其证属寒湿,不难得温便愈。然竟利益甚者,盖理中作用,在升清而降浊,向以虚气膨胀于胃中,阻其降浊之力,中气得温而升,胃中积垢自当从大肠下泄而无余。若下焦水气,不从肾关而出为溺,以至溢入大肠,则病不在中而在下。中气升,即下无所吸,此其所以利益甚也。大肠为水冲激,至于滑疾而不收,是当以收摄为主。赤石脂禹余粮汤既能泄湿,又复敛肠。若肠中水气无多,利当自愈。其不愈者,必肠中水气甚盛,非用五苓散开其决渎,必不能杀其冲激之力也。

伤寒,吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日,心下痞鞕,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

伤寒吐下之后,津液已虚,更发其汗,津液更虚,血与汗同体而异用,故夺血者不可发汗。液与精异物而同源,故失精家亦不可发汗。今津液伤于吐下,复发其汗,则其血必虚,血虚则心烦而脉微。病延八九日,已在两候当传阳明之期,胃液以汗而生燥,肝胆与胃同居中部,而掩覆于胃之右侧,时出余液入胃,为消融水谷之助。胃燥则肝胆俱燥,胆火上逆,则心下痞硬,但此证心下无水,虚气成痞,按之当濡,而转见硬者,标热自上而下,其气衰,客气自下上攻,其气盛。方盛之气,不可屈抑,故硬也。胁下为下焦水道之冲,自肾而下,即由下焦输出膀胱,以吐下后之发汗,致太阳腑气上逆,而中焦水道为虚气所格,不能由肾下走膀胱,故胁下痛。阴竭而阳亢,噫气仍上冲咽喉,此气即心下结痞,胃中浊热之气,此证与后文胸有寒之瓜蒂散证相似,其不同者眩冒耳。寒水结为痰涎,故阻阨肺气,噫气反上冲咽喉而鼻窍不通,阴伤而阳越,故噫气亦上冲咽喉,以致颠眩而郁冒。设令阴虚阳亢,未见经脉动惕,此往尚无遗患,若浮阳暴冲于上,一身脉络,为之跳荡不宁,则血分既耗折殆尽,终以不能养筋,久而成痿。痿者,枯萎而不荣也(张注谓“委弃不为我用”,迂曲不通,不可为训)。究病原所自出,盖不出于吐下,而出于吐下后之发汗。津液既损于前,而又重发其汗竭之,故虚阳益张而不可遏。愚谓此证惟柴胡加龙骨牡蛎汤最为近似,柴胡汤以散心下之痞,通胁下之痛,龙骨、牡蛎以收暴发之浮阳,然后养阴补血以善其后,或亦千虑之一得也。

伤寒,发汗,若吐、若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭石汤主之。

旋覆代赭石汤方

旋覆花三两,代赭石一两,人参二两,甘草三两(生),半夏半升,生姜五两,大枣十二枚

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升。

“伤寒,恶寒,无汗,头项强痛”者,以发汗而解。胸痞气冲,胃中有湿痰,吐之而解。病传阳明,潮热而渴者,下之而解,解后当无余病矣。然卒心下痞硬噫气不除者,此正与“汗出解后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭”略相似,但彼为表解之后,里水未尽,下渗大肠而见腹中雷鸣下利,故宜生姜泻心汤,以消痞而止利。此证但见胃气不和,绝无水湿下渗之弊,然则噫气不除,其为湿痰壅阻无疑。方用旋覆、代赭以降逆,半夏、生姜以去痰,人参、甘草、大枣以补虚而和中,则湿痰去而痞自消,中脘和而噫气不作矣。惟其证情相似,故方治略同,有虚气而无实热,故但用旋覆、代赭以降逆,无需泄热之芩、连也。

下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

伤寒未经下后,则脾实而胃濡,既下则脾虚而胃燥。桂枝汤所以发脾藏之气出肌肉而为汗者也。脾虚不能作汗,故桂枝汤为禁例,此即上节“下后气不上冲,不得与之”之说也。气上冲则为喘,前此云:“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁汤主之。”加厚朴以舒胸膈,加杏仁以宣肺气,以肺为主气之藏。喘家,为表未开而肺气郁也。此可知气上冲之可与桂枝汤,初未尝专指本方也。但喘之为病,究系麻黄本证,桂枝加厚朴杏子,犹非主治之证方。观于无汗而喘之用麻黄汤,欬而微喘之用小青龙汤,其余已可概见。表气不因下后而陷,故汗出而喘。下后胃家不实,故无大热。麻黄杏子甘草石膏汤用麻黄、杏仁开肺而通皮毛,石膏、甘草助脾而泄肌理,则表寒里热并散,喘定而热解矣。

太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤方

桂枝四两,甘草(炙)四两,白朮三两,人参三两,干姜三两

上五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂枝,煮取三升,日再服,夜一服。

太阳病,外证未除而误下之,水气与标阳俱陷心下,则为结胸。标热独陷心下,则为气痞。下后胃虚,客气上逆,则亦为气痞。但与标阳独陷心下之痞,有濡硬之别耳。若外证未除,而数下之,水气合标热同陷,遂至利下不止。寒水之气,结于胃之上口而心下痞硬,仍见发热恶风之外证,仲师特以桂枝人参汤主之。炙草、白朮、人参、干姜以温胃而祛寒,桂枝助脾以发汗,而外证及里痞俱解矣。所以后纳桂枝者,以里寒重于外证,恐过煎气薄,失其发汗功用也。所以日夜三服者,则以数下之后,阳气内陷,非一剂所能开泄也。

伤寒,大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表。表解乃可攻痞,解表宜麻黄汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。(此条为修订)

伤寒大下后,标阳郁陷心下,已足成痞。复发汗以伤胃液,则胃液虚而客气益逆,标阳客气并居心下,因而成痞。虚气成痞则按之濡,加以客气上逆则按之硬。若表证已解,更不虞水气之内陷,要不妨直行攻痞。惟病者恶寒,则卫气束于表寒,其脉必见浮紧,正需麻黄汤以解皮毛,俾水气悉从汗解,然后可徐图攻痞,此亦先解其表后攻其里之例也。然则本条言解表宜桂枝汤者,直传写之误也(桂枝本为解肌,恶寒则病在皮毛,不在肌肉,不可讹误)。至于痞成于大下之后,表寒不与标阳俱陷,原属大黄黄连泻心汤证,加以发汗,胃中津液益涸,而大便不行,胃中燥气上逆,则肺与心并受灼烁,故用黄芩、黄连以清心肺,大黄以除胃实,痞乃随胃实而俱消矣(心下痞按之濡条下方治无黄芩,传写脱误)。

伤寒,发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

“伤寒,发热,汗出不解”者,病机已属阳明。心脏本实,虽胃系脉道所属,为营气出纳之所,但容积甚隘,心中正不当有痞,可知所谓心中痞者,特虚气为胃中实热所迫,阻遏于心之部位而不能散,故转似心中痞硬,实即后文胸中痞耳。胃中胆火上僭,故呕吐(太阳传阳明,颇欲吐,胃气逆故也)。胃中胆汁善泄,不能容留水液,故下利(此与少阴篇下利色纯青同例),此证不去阳明之燥,则痞必不除。于柴胡汤解外降逆药中,加攻下之枳实、大黄(一本无大黄),使热从下泄,即气从上解,而痞已无形消灭矣。愚按此方当用大黄,陈修园乃阿附张隐庵,以为宜用大柴胡汤之无大黄者,吾正不知其何所取义也。今更以处方大法言之,柴胡发太阳郁陷之气而使之外出,是为君。黄芩苦降,以清内热之上僭,芍药苦泄,以疏心营之瘀结,是为臣。生半夏、生姜,以去水而涤痰,大枣和中而补虚,是为佐。枳实、大黄排胃中浊热而泄之,在上之郁结自开,是为使。此则用大柴胡汤之义也。

病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂一分(熬黄,)赤小豆(一分,分音问)

上二味,各别捣筛为散,已合治之,取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得吐乃止。诸亡血虚家,不可与之。

桂枝证发热恶风有汗,但头不痛,项不强,可知非卫强营弱之证,非开泄肌理之汗,所能奏效,惟寸脉微浮,则病气犹属太阳。太阳之表气,内应于肺(肺主皮毛),表寒内陷胸中,则寒痰凝结而为痞硬。痰涎阻遏,阳气欲达,乃冲激于咽喉,喘促不得息。此与小青龙汤证略相似,而未尝欬吐,痰涎有欲出不得之势,故曰:“胸中有寒。”有寒者,有寒痰也。寒痰阻塞胸膈,非急为之倾吐,则喘息不平,故特用瓜蒂之苦泄以涌其寒痰,香豉以散寒,赤小豆以泄湿,一吐而冲逆止矣。惟亡血家及体虚之人,则为禁例,盖恐亡血家一吐之后,引动咯血,旧疾复发。虚羸者不胜震荡,正气将益不支也。须知吐法在《伤寒论》中,惟此一条。仲师不得已而用之,故方治后又垂戒如此。

病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结,死。(此痞由腰下斜入少腹,粗细类竹竿,约长数寸,色青而坚,痛不可忍,病者大小便不通,予向者亲见之)

此节仲师发明太阳腑气阴寒凝冱之死证,惟黄坤载谓:“藏结之证,阴盛则寒,阳复则热,阴为死机,阳则生兆。”尚为近是,余说俱不可通。张隐庵注此条,牵涉三阴,纠缠不清,值盲人评黑白耳。惟解“素”字为“现在”,如《中庸》素富贵之素,则确不可易,谓骤起之急证也。胁下为少阴肾脏,肾与太阳膀胱为表里。所谓藏结者,寒结少阴之藏,与肝脾固无关也。脐之两旁为输尿管,由肾下达膀胱之道路,《内经》谓之下焦(《灵枢》云:“下焦别回肠注于膀胱”)。太阳寒水下输之路,由胁下穿肾关,从脐之两旁直走少腹,下出阴筋,是为溺。太阳之气,由膀胱而上出脐旁输尿管,穿肾藏至胁下,抵中焦,出皮毛,是为汗。寒凝肾藏,则小便不通。寒结膀胱,则表汗不彻。今以肾藏暴感阴寒而痞在胁下,使膀胱阳气犹存,蒸气渐渍肾藏,表汗时出,小便时通,则脐旁之输尿管,尚不至痛引少腹而入阴筋。惟其少阴之藏,阴寒凝固,于是由脐旁输尿管走窜太阳之府,而痛入阴筋,此为太阳阳气下绝,而寒水之府与寒水之藏,直如冬令之水泽,腹坚绝无一线生机。仲师盖深明内藏关系,故特于太阳篇发明此条。窃意此证重用附、桂至一二斤,或当于十百中挽救一二。仲师可作,或不以予言为罪谪也。(俗工泥于《内经》肝小则藏安,无胁下之病,遂误认胁下之病为肝病,而不知肝胆主疏泄而性条达,三焦受气于胆而行水道,有所拂郁则失其疏泄之能而水道为之不通。可见胁下之病,为肾与三焦膀胱之病,而非肝之本病矣)。四明门人张永年向不知医,以为此证即近世所谓夹阴伤寒,病出于房后冒寒饮冷,颇为真切,因附存之,以备参考(昔在甲辰年六月,予弟振甫曾患此,宿于娼家房后饮冷所致。予用时俗验方白朮三两肉桂三铢吴萸、公丁香各三铢,一服而大小便俱通。惟通后不曾以温药调理,下利二十余日方愈。按此证可用大剂四逆汤)。

伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

伤寒吐下后,阴液伤耗,七八日不解,已踰一候,病气当传阳明。太阳标热结在中脘,而表热依然不解,此为太阳阳明合病。时时恶风者,表热甚而皮毛开泄,外风乘之而不能受也,此为太阳未解之明证。大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,中脘之阳热,因津液少而益炽,此为病传阳明之明证。惟仲师主以人参白虎汤,有似专治里热而不关太阳者,不知石膏之质中含硫养,凉而能散,有透表解肌之力,外感有实热者用之,近人张锡纯之言可信也。但石膏性本微寒,欲彻表里之热者,最少亦需鸡子大一枚,否则无济,若煅而用之,则尤为谬妄(《伤寒》、《金匮》用石膏方治并属生用,多至鸡子大小六枚,甚有用至二十四枚至半斤者,非以其微寒力薄乎!惟漆匠胶入殓后之棺盖则用煅石膏,取其凝固收涩也。然则白虎汤所以彻表里之热者,取其清凉透肌乎!抑取其凝固收涩乎!此又不辨自明也。更以豆腐验之,投煅石膏于煮沸之豆浆,则凝而成腐矣)。去其清凉透肌之性,一变为凝固收涩之败质,致胸膈间热痰,结而成痞,吾不知其何以谢病家也。盖白虎汤方治,要为偏于阳热而设,且以吐下伤津液之后,始用人参,故同为太阳阳明合病。太阳表病重于里热者,则宜桂枝加葛根汤,阳明里热重于太阳者,则宜白虎加人参汤。夫各有所当也。

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

伤寒无大热,胃家未实,潮热不甚可知。口燥渴心烦,则阳明里热而兼液亏之证。背微恶寒,则太阳未罢之兼证也。惟其里热甚而表寒微,故清里即所以透表,更无需解肌之桂枝。此与上一条略相似而微有不同,盖津液有因吐下而虚者,有不待吐下而津液本虚者,治法固然不同也。

伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

脉浮为太阳肌表证,伤寒、中风之所同也。若发热无汗,其表不解,直可决为太阳伤寒矣。此时急以麻黄汤发汗,剂量太轻,犹恐不逮。温散肌理之桂枝汤,且在禁例,而况辛凉透肌之白虎汤乎。一经误用,不惟遏寒邪外出之路,抑且表里俱寒,此其所以不可与也。故惟渴欲饮水,无表证者,乃可与人参白虎汤。所以然者,为其热郁于胃,使得从所主之肌理而外泄也。独怪近人动称清凉解表,乌知夫表不解者,原不可以轻用凉剂乎。

太阳少阳并病,心下鞕,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

此节大旨,于上不可发汗条论之已详。仲师盖惟恐人误认不可汗为可下,特为郑重申言之。盖太阳寒水将尽,则胃中燥而胆火上逆,心上之硬,实由于此。颈项为太阳经脉络脑还出别下项之处,太阳之气不濡,故强。太阳标阳挟胆火上熏于脑,故眩。仲师立法,因泻大椎第一间之大杼,泻三椎之肺俞,借水之上源,柔经脉而濡中脘。泻第九椎之肝俞,资肝液以涵胆火,于是浮阳息而诸恙可愈矣。若误以为阳明实热而妄下之,其能免于小便不利直视失溲变乎。

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。若呕者,黄芩加半夏生姜汤方主之。

黄芩汤方

黄芩三两,甘草、芍药各二两,大枣十二枚

上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方

于前方加半夏半升,生姜三两

太阳寒水,合手少阳三焦,下从少阴寒水之藏,输泄入太阳之府。寒水混合脾藏之湿至中下焦,水道不通而溢入大肠,则为自利,此太阳之病合于手少阳者也。太阳标热,并水气内陷,胃底胆汁而与之相抗,则为呕逆,此太阳之病合于足少阳者也。盖太阳水气,因少阳阳气不足,内陷即入太阴,太阴之湿,受化于少阳,阳气外出,即仍系太阳。按太阳标热与水气同陷心下,则为结胸。标热独陷心下,则为气痞。二证皆不下利者,一因水气为标热所吸,一则阳热独陷,并无水气故也。要惟寒水偏胜,离标阳而下趋,乃有自利之证,此时不疏脾藏之郁而补其虚,则利将不止。不抑在上之标阳,使与里寒相协,必不能载水气而俱升。黄芩汤方治,黄芩苦降以抑标阳,芍药苦泄以疏营郁,甘草、大枣甘平以补脾胃,则中气健运而自利可止。不用四逆、理中以祛寒,不用五苓以利水,此不治利而精于治利者也。寒水不足,胃燥而胆火上逆,是为心下硬。寒水内薄,胃中胆汁不能相容,是为呕。呕者,水气内陷与下利同。脾胃不和亦与下利同。其不同者,特上逆与下泄耳。故仲师特于前方加半夏、生姜,为之平胃而降逆。盖小半夏汤,在《金匮》原为呕逆主方,合黄芩以清胆火,甘草、大枣以和胃,芍药以达郁,而呕将自定。抑仲师之言曰:“更纳半夏以去其水。”此以去水止呕者也。

伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。

黄连汤方

黄连、甘草、干姜、桂枝各三两,人参三两,半夏半升,大枣十二枚

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服一升,日三夜三服。

此节历来注家,惟黄坤载以胃中有邪气认为肝胆之病,以欲呕吐为胆邪乘胃,以腹中痛为肝邪乘脾。按之病情,颇为近似。但彼犹泥于五行生克,而真相尚有未明。盖胃中原有肝胆余液,以消融水谷,胸中有热,则肺阴失降而化为湿痰,水之上源不清,湿痰入胃,胃中胆汁不受,因病呕逆。可见胸中有热,所以欲呕吐者,胆火之抗拒湿痰为之也。胃中肝液,原以济消谷之用,其气彻上彻下,足以调达其抑塞,是故中有所拂郁,气之由胃上出于口者为嗳,由胃下出大肠为转矢气,中脘之胀懑乃舒,凡此皆肝液之疏达为之。若湿痰阻于上膈,气机乃不能宣达,而反郁于中脘,而下及腹部,可见胃中邪气,为脾阳不振,肝藏抑塞所致。肝乘脾藏之虚,故腹中痛也。黄连汤方治,用黄连以止呕,必用干姜、半夏以涤痰者,呕因于痰也。甘草、人参、大枣以扶脾而缓痛,必用桂枝以达郁者,痛因于郁也。此黄连汤之大旨也。然则仲师此条,何以不列于太阴少阳二篇而列入太阳,曰:“此病源出于太阳也。”标热内陷,胸中水气,蒸为湿痰,而肝胆始郁。肝胆与胃同部,余液皆入于胃,故病发于胃,皆不过相因而致病。黄坤载移此条于太阴篇中,亦祗见其不达耳。

伤寒,八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,脉浮虚而濇者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白朮汤主之。

桂枝附子汤方

桂枝四两,附子三枚(炮),大枣十二枚,生姜三两,甘草二两

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温二服。

桂枝附子加白朮汤方

白朮四两,甘草二两,附子三枚(炮),生姜三两,大枣十二枚

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,分温三服。初服其人身如痹,半日许,复服之,三服尽。其人如冒状,勿怪,此以附子、朮并走皮肉,逐水气未得除,故使之尔。法当加桂四两,此本方二法也。(一法去桂加朮。一法加朮更加桂四两。)

伤寒八九日,已过一候,或病从表解,或传阳明,其常也。若表汗不彻,水气留着肌肉而为湿。风乘皮毛之虚,入犯肌肉而凝闭其腠理,则有风湿相搏之变。寒湿伤其肌肉而腠理不通,故身疼。风湿困于外,血热抗于内,故身烦。凡人以阳气通彻为生机,阴寒凝冱为死兆。无病之人身轻者,为其近阳也。垂死之人身重者,为其无阳也。风湿相搏,至于不能自转侧,身之无阳而重可知矣。是故不呕不渴,外既不达少阳之阳枢,内更不得阳明之燥化,其证为独阴无阳,脉必浮虚而濇,不惟不见邪正交争之浮紧,并不见邪正并居之浮缓,为其正气衰也。病情至此,非重用透发肌理之桂枝,不足以疏外风,非重用善走之附子,不足以行里湿(或谓桂枝四两,每两当今一钱六分,不过一两零四分,然附子三枚,至小每枚八钱,亦得二两四钱,此证里湿固重,外风亦复不轻,似当以经方原定为正)。外加生姜、甘草、大枣以扶脾而畅中,使之由里达表,而风湿解矣。顾同为风湿相搏之证,惟大便坚小便自利者,最难辨识。合之身体疼烦不能自转侧,似当在先解其表后攻其里之例。但寒湿留着肌肉,外风束之,既非若伤寒中风之始病,发表解肌,可一汗而见功。设汗之而不得汗而妄行攻下,湿邪且乘虚以下利不止而死。究其所以大便坚小便自利者,与阳明实证正自有别。阳明证小溲当赤,此则独清,一也。外无潮热,二也。不谵语,三也。脉不见实大而滑,四也。不渴饮,五也。阙上不痛,右膝下经络,不牵髀肉而痛,六也。痛在周身肌肉,而中脘未尝拒按,七也。有此七端,则此证不当攻下明矣。然则大便之所以坚者可知矣,湿困脾藏,则脾阳停而胃纳沮,水谷既失运输之路,则肠中谷气愈少,而日渐干涸。反胃证,粪如羊矢者,实与此同。加以太阳寒水,以表气不通,独有下行之路,正如潦水赴谷,一去不还。不似发汗太过,阳气行于肌表,津液自外而内,尚得还入胃中也。白朮附子汤用白朮四两,取其化燥以祛肌表之湿,用附子三枚,取其善走以收逐湿之功,仍用甘草、生姜、大枣以助脾阳,使得从皮中而运行于肌表。一服觉身痹者,附子使人麻也。半日许再服者,惧正气之不支也。三服后其人如冒状者,阳气欲达而不得也。故必于加朮外更加桂四两,然后阳气迸肌表而出,寒湿得从汗解,表阳既通,脾气自畅,新谷既入,陈气自除,大便之坚,正不需治耳。

风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

甘草附子汤方

甘草、白朮各二两,桂枝四两,附子二枚(炮)

上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三。初服得微汗则解,能食,汗止复烦者,服五合。

风湿一证,起于皮毛,失治则入肌理。肌理失治,则流关节。关节失治,则久成历节。故风湿之始病,起于中风,故第一方治,即用中风之桂枝汤去芍药而加附子,所以加附子者,以其善走,停蓄不流之湿,得附子阳热之气,将挟之而俱动也。过此则由肌肉湿痹,脾胃之外主肌肉者,亦以阳气不通,日见停顿,脾不升清,胃不降浊,以致大便日坚(不动则津液日消,若阴干者然,譬之沟渠不流,则腐秽积也)。故第二方用中风之桂枝汤,于原方去芍药外,去桂枝加附子、白朮,以补中而逐水,使中气得温而运行,则大便之坚者易去,湿之渍于肌理者,亦得从汗外解。其有不得汗而见郁冒者,则以营气太弱,不能与卫气并达皮毛之故,于是更加桂以济之。失此不治,乃由肌肉流入关节,于是有“骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧”之证。风中于表,故汗出(此即中风有汗之例)。湿阻于里,故短气(历节之短气视此)。水湿不入肠胃,则肠胃涸而小便自利。水湿混入肠胃,则肠胃滋而小便不利。不利者,湿邪壅成垢腻,若秽浊之水,积于汗下者,然有停蓄而无旁流也。恶风不欲去衣者,风胜于表也。或身微肿者,湿胜则肿也。故风湿第三方,用中风之桂枝汤,去芍药、姜、枣而加朮、附,使在里之湿,悉从腠理外泄,而病已解矣。此证病笃于前,而愈病则易于前。所以然者,以其证情偏胜于表,不比身烦痛而重、小便自利者,如流寇之散而不聚,未易一鼓成擒也。要知湿为独阴无阳之类,凝涩而不动,一如懒惰之人,未易驱使,非重用善走之附子,必不能挟其所必不动者而动之。失此不治,则寖成历节矣。历节之疼痛如掣,汗出短气,不可屈伸,并与风湿同,故桂枝芍药知母汤,即本甘草附子汤而增益之。以不得屈伸,为积久成痹,异于湿之暴病,而加芍药(芍药甘草汤治脚挛急同此例),即以通营血之痹。以毛孔之痹闭而加麻黄,即以开卫阳之痹。以外风不去而加防风。以胸中有热,温温欲吐而加知母。以胃中有寒而加生姜。要其立方本旨,实亦从桂枝汤加减,而以朮附尽逐湿之能事,盖病虽久暂不同,而其病源则一也。

伤寒,脉浮滑,此表有寒,里有热,白虎汤主之。(此条为修订)

脉浮为表邪未尽,滑则为湿与热,以证情准之,当云:“表有寒,里有热。”本条言表有热里有寒,则传写之误也。惟白虎汤方治,里热甚于表寒者宜之。若表寒甚而里热微者,要以越婢及大青龙、麻杏石甘诸方为主,石膏、知母不当妄用,此即“发热无汗,其表不解,不可与白虎汤”之例也。若夫表寒垂尽,里热已炽,乃能用清凉透肌之石膏,驱里热由肌出表,其病遂解。此正“燥渴,心烦,背微恶寒,白虎加人参汤主之”之例也。予向者疑“里有寒”为衍文,犹为未达一间(又按,表有微热,里有实寒为四逆汤证,与白虎正相反,详少阴、厥阴篇)。

伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。

炙甘草汤方

甘草四两,桂枝、生姜各三两,人参、阿胶各二两,大枣三十枚,麻仁、麦冬各半斤,生地黄一斤

上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶,烊消尽,温服一升,日三。又名复脉汤。

此久病血虚者,心阳不振之病也。夫血统于脾,而出于胃中之水谷。胃虚则无以济生血之源,生血之源不继,则营气不足。脉见结代者,心阳不振,而脉中之血沾滞不得畅行也。故炙甘草汤,用炙草、生姜、人参、大枣和胃以助生血之源,麦冬润肺以溉心藏之燥,阿胶、生地黄以补血,桂枝以达心阳,麻仁润大肠,引中脘燥气下行,不复熏灼心藏,与麦冬为一表一里,和胃养血,则脉之结代舒。润肺与大肠,而心之动悸安。更加桂枝以扶心阳,而脉之失调者顺矣。此证或缘于久病,或得之病后,往往不能起坐,坐则头汗出,或三至一代,或五六至一代,大便累日不行。予于己巳四月二十一日,治古拔路叶氏女孩亲见之。盖阴伤于内,阳气外浮,阳气浮而阴液不与俱升,故脉见结代。心动悸者,心营虚而上不受肺阴之溉,下更受肠燥之逼,以致此也。三月中,章次公亦遇此证,惟大便溏泄为特异,用原方去麻仁,一剂后病良已。但当其定方之时,乡人某见而笑之,以为古方必不可治今病。夫古人治伤寒杂证之方,不可以治今日之广疮、麻疯、中蛊是已,以为不可治今日之伤寒杂证,有是理乎。敬告同人,幸弗与乡愚一辙,同类而共笑也(结代之脉,向者于姚建律师见之,用本方三五剂而结脉除,又于引线衖陆勋伯见之,陆方下利甚剧,乃用本方合附子理中大剂,五日而结脉止,利亦寻愈)。

按脉之来缓,时一止,复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者,反动,名曰结,阳也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也,得此脉者,必难治。(此条为修订)

此承上节申言结代之脉也,然必先明结代之义,然后可与明仲师之言。结者,如抽长绳,忽遇绳之有结处,则梗塞而不条。代,犹代谢,譬之水中浮沤,一沤方灭,一沤纔起,雨后檐溜,一滴既坠,一滴悬空,离而不相续也。盖气未脱而停顿者,曰结。气中绝而更至者,曰代。心寄肺藏之中,资脾胃中气而生血液。胃中燥实,脾阳内停,则阳热上薄肺藏,而肺藏亦燥。上下俱燥,则心营不濡,脉道因而不调。本藏发为动悸,脉之来缓,至于时一止复来,譬之逐队偕行,中途忽有阻碍,而权时落后,此非不相续也,阻碍者为之也。脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,譬之潮入断港,为淤泥所折,及越之而过,其来倍捷,而其力较猛,此非不相续也,有折之者也。此二脉皆名曰结,故得此脉者,务清阳明之燥,以滋生血之源,而脉之结者调矣。若夫动而中止,不能自还,因而复动,正如孤云远逝,流水不归,卒然继至者,其气实不相续,故名之曰代。代者,甲去而乙承之也。夫气结复续是为生阳,气出不续是为死阴,然则结当为阳,代实为阴,“名曰结”下“阴也”二字,实为传写之误。得此脉者必难治,乃专指代脉言之,非统指结脉言之也。

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