卷三 · 阳明篇

问曰：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？”答曰：“太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实是也。少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥实，大便难是也。”

不识三阳之名义，不可与知病。不识三阳之病情，不足与论治。恽铁樵以最外一层释太阳，予常非笑之。夫太阳为最外一层，岂太阴为最里一层乎？脾为统血之藏，外主肌肉及四肢，而部分亦主腹，以腹为最里，似矣。然肌肉四肢，并为血脉经络所系，恐不得概以最里名之，无怪自阳明以下，其名义俱不可通矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

盖太者，太初、太始之谓，阳则以发热言之。太阳之病，风寒袭于表，血液之温度抗于里，血热战胜，始发表热，故名太阳。犹太阴之病，寒湿由表内陷，血液之温度不能外抗而转少阳，血分不充，始生里寒，故名太阴也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

何谓阳明，明之言盛也。太阳表气不由汗竭，则肠胃不燥，当是时，表热虽发，犹为未盛也，及肺藏之卫气，脾藏之营气，悉化为汗，胃中始病燥实，表热与里热一气，而热乃炽矣，故知阳明者，实壮热之变文，亦犹厥阴因手足厥冷而名为厥阴也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

少阳者，寒热往来，虽病从燥化，热尚有时而解，其热固未甚也。从太阳水气则寒，从阳明燥气则热，不似阳明之独阳无阴，此正如少阴之阴盛则宜四逆，阳复则宜承气，不类厥阴之独阴无阳也，故名少阳。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

三阳之名义既悉，病之异同，乃可得而辨焉。太阳阳明所以为脾约者，太阳部分，外则为表，内则为肌。脾主肌肉，肌腠汗泄太过，则脾气不濡而约，脾气不濡，则润泽不及于下而肠胃燥，此其所以为太阳阳明也。胃中阳热直透肌肉，潮热日发，则胃中益燥，而胃家始实，此其所以为正阳阳明也。少阳之府，为胆、为三焦，三焦水道，外散为汗，下行为溺，发汗利小便，伤其胃与大小肠之液，胃中消食之胆汁以涸而增益燥烦，于是燥屎结而大便难矣，此其所以为少阳阳明也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

阳明之为病，胃家实是也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

正阳阳明为胃家实，前条已详言之。盖寒冱于表，风袭于肌，则脾阳顿滞而不能食。新食不进，宿食不去，加以潮热日作，胃中之液，悉为潮热所夺，遂成燥屎。由是舌苔黄燥，大渴饮冷，中脘痛而拒按，阙上痛（《内经》以阙上属喉间病，此以气色言之也。若阳明燥气随经上入于脑，则阙上必痛，此予门人王慎轩亲验之），右髀有筋牵掣右膝外廉痛（此为予亲验得之），皆胃家实之明证也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

问曰：“何缘得阳明病？”答曰：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”.文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

太阳病之传阳明，厥有三因，曰发汗，曰下，曰利小便。夫发汗则肌表病气当从汗去，不当反因汗而剧。或其人阴液本亏，不胜劫夺，或其人阳气本盛，易于化燥，则胃中津液衰耗于汗后，渴饮而转阳明，亦或于一汗之后，潮热不已而转阳明，此因汗而传者也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

太阳下证极少，设不当下而下，标阳本寒同陷心下，则为结胸，或标阳独陷，或表寒独陷，则为痞。甚或卫分阳气先伤于汗，营分阴气继伤于下，而心下所结，独存无气之湿痰。间亦有下利不止者，惟下后潮热为实，故有先用丸药下之，至自利后而仍宜大柴胡汤者。过经谵语为热，为内实，故又有先用丸药下之，至自利后而仍宜调胃承气汤者。此本在当下之例，以下非其法而病气仍留阳明者也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

三焦水道，与太阳相出入，随阳上升则为汗，水寒下降则为溺。惟上出者有时复降，下行者不能自还，故有“汗后胃中燥竭，津液当还入胃中”，“汗后液少，不得小便，得小便利必自愈”，此汗后津液当还之明证也。若利小便太过，虽膀胱之水易去，身之发黄易消，而津液既涸，胃必因燥增热，宿食不下，小肠大肠无所冲激，大便格而不下，此因利小便而转阳明者也。此太阳转属阳明，所以不离乎三因也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

问曰：“阳明病外证云何？”答曰：“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

予前既言阳之为热，明之为盛矣。此节仲师答词，固即当解阳明为热盛之碻据。身热与太阳之标热同，身热而汗自出，如逢炎暑，如近炽炭，则与太阳之标热异。人非肠胃中有实热，虽当暑令遇冰及井水，毛发为之凛然，无他，心有所畏忌也。至遇之辄喜，绝然无所违忤，甚至好风雨而畏晴日，饮寒泉而拒沸汤，则身中阳热，无可复加矣。盖必如是，乃谓之阳明矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

问曰：“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？”答曰：“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”问曰：“恶寒何故自罢？”答曰：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”（此条为修正）文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

此二节，申《内经》“一日太阳，二日阳明”之义。篇中一日二日，皆以一候言之，谓七日也。太阳伤寒，本无热而恶寒，既而血热与外邪相拒，血热渐胜，因而发热，发热不已，因而汗出，夺其胃液，胃中燥实，因而恶热。二日恶寒自止者，言七日以上当传阳明也。按此二节，意味不深，合太阳篇“二三日阳明少阳证不见者为不传也”观之，理解方为充足。不然，太阳之病，原自有从汗解后不更传阳明者，何所见病至两候恶寒自止，而必传阳明乎。至如“阳明居中”三语，既与所问不符，又与下答词不接，即非后人讹撰，亦必他节脱文，于辨证无甚关系，当删薙之，知我罪我，听之而已。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

本太阳病，初得时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒，发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

此节为不敢用麻桂者痛下针砭，以见畏葸太甚者之必遗后患也。予遇恶寒甚者，轻者二三钱，重者四五钱，甚或一剂不愈，连服二剂者，一年中类此者常百数十证，迄未见亡阳之变。盖发汗必期透畅，然后肺与皮毛，乃不至留郁恋余邪，若汗出不彻，时时发热，久乃有汗不解，津液日损，因而转属阳明。且其证呕不能食，与寒邪初犯太阳者同，发热亦同，惟汗出濈濈然者为独异，知邪传阳明之必有潮热矣。予尝由仲师所未言推阐之。伤寒心下有水气，则为干呕。寒郁肌表，脾阳内停，则不能食。若病传阳明，则下燥上湿，津液被胃热蒸迫，悉化痰涎。胃热与湿邪抗拒，因而病呕。不能食者，胃中本有宿食，胃液因汗而耗，燥结不复下行，胃中壅阻，因不能食。由此观之，呕不能食同，所以呕不能食者异也。太阳标热虽盛，常欲拥被而卧，至一传阳明，则不欲近衣，发热同，而所以发热者异也。此条不过示初学以同中求异之法，使不误于疑似耳，若不于病理求之，则大谬矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

伤寒，二日，阳明脉大。（此条为修正）文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

此亦申《内经》二日阳明受之之义也。二日即七日以上，与上节恶寒二日自止同例。此云三日，传写之误耳（此与上二日自止同，故知“三”字为“二”字之伪）。脉为血管中含有动气者，里寒则见缩，故少阴寒证，脉见微细。里热，则扩张，故证传阳明，脉见洪大。不独在足之趺阳、喉旁之人迎见大，即手太阴六部之脉亦大，计其时日，皆当在七日以上。虽然此亦指冬令伤寒言之耳，若春日皮毛渐开，传热较易，则为日亦少；至于夏秋间温病，更有“朝见太阳而日中即传阳明”者，尤不可以常例论之。自来注家，不明一日之为七日以上，反谓《内经》传经期日为不足据，张隐庵又强为之说，以为正气相传而不关病气。夫正气之不受病者，一日之中，何经不达，不知何者为传，皆梦呓也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是谓系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

伤寒，转系阳明者，其人濈然微汗出也。

太阳表解未彻，留着肌理，即见浮缓。浮为风，缓属足太阴脾，此与中风之证脉见浮缓正同。手足自温，即“发热，有汗，恶风”之证也。肌肉内应于脾，故曰系在太阴。风与湿交阻于肌理，则身当发黄。《金匮》云：“湿家身色如熏黄”是其明证。惟小便自利，则湿从下泄，故不能发黄。按《内经》阳明标阳而本热，标阳者即太阳之标热，本热者乃胃底之胆汁。胆汁不能容涓滴之水，惟赖肝液以濡之，若汗泄太过，胃乃生燥。然阳明中气实为太阴，阳明不从标本而从中气，中气化燥，则大便硬而转属阳明，不化燥则脾家实而腐秽当去，故此条亦见太阴篇中，但转系阳明，亦必待濈然汗出，否则七八日当传阳明之期，不惟大便不硬，抑且暴烦下利而见太阴湿证。惟此下利与汗出同，一泄之后，即无余病，故虽日十余行而必止也。

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热，恶寒，脉浮而紧，若下之，则小便难也。（此条为修正）

此节上下两“腹满”字，必有一衍文。玩“则腹满”——“则”字之义，似腹满见于误下之后，未下时不应腹满。然非腹满，医者何因而误下，此必后之“腹满”字当衍也。所以为阳明中风者，太阳初转阳明，必有潮热。邪风闭遏皮毛，肺气不舒，因而微喘。肌表同病，故发热恶寒。湿热不从汗解，流入太阴部分，因而腹满。阳明燥热，迫胃中胆汁上抗，因而口苦咽干。皮毛不开，故脉浮紧。若以腹满之故，疑为阳明内实，妄行攻下，水液一下而尽，小便遂难。况湿邪粘腻渗入膀胱，尤难疏泄，盖此证宜桂枝麻黄各半汤，或大青龙汤之表里双解，俾风湿由汗而解，设中脘不运，更为斟酌下法以去内实。此亦先解其表后攻其里之意也。

阳明病，若能食，名中风。不能食，名中寒。

阳明之为病，以潮热为验。潮热若汗出而肌表虚，风固能中之，寒亦能中之。但风气散，散则脾阳不受阻阨，胃中能磨水谷，所以能食者，胃中暖故也。寒气凝，凝则脾阳内停，胃底肝胆之液不能消谷及水，所以不能食者，胃中冷故也。张隐庵注中寒之中读平声，谓阳明中见之气虚寒，殊不必。

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

阳明者，热盛之变文。至于中寒，则外阳而内阴，表热而里湿，阴寒凝冱则机发内停。不能食者，脾不引、胃不磨也。寒湿下注，则水道腐秽。小便不利者，上污浊下粘滞也。寒湿在里，逼浮阳而外泄，故手足濈然汗出。濈然者，微出沾渍而不挟蒸 气也。寒湿渗入肠胃，由脐下痛引少腹，因作固瘕。固瘕，即俗白痢，粘腻凝结如胶痰状。设令外见潮热渴饮，阙上痛，夜不安寐，不大便诸证，亦当以大承气汤下之。然所下之物，有时初不见粪，但见粘腻之白物，甚有下至二三次而始见粪者，予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴，直四逆汤证耳。但以上二证，皆已成固瘕之候，若欲作固瘕而未成者，大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥，中脘受太阴之湿，设攻其下燥，中脘之湿必且随之俱下。不急温之，恐寖成寒湿下利矣。

阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节痛，翕翕如有热状，奄然发热，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

阳明病初欲饮，既非胃中水谷不别，断无粘腻之湿邪渗入膀胱，则小便当利，大便当燥。其人骨节反痛，此风湿相搏之证也。夫湿痹之证，关节疼烦而痛，小便不利，大便反快者，则但当利其小便。若风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣者，则当用甘草附子汤以发其微汗。小便不利，大便反快者，湿越于下，故宜从膀胱以泄之。同一小便不利而湿流于关节，故宜从腠理以泄之。此证“小便不利，大便自调，骨节痛”与“小便不利，大便反快”之证略相似。然则仲师何不言当利小便？曰：“此可以片言而决也。‘反快’云者，水湿有直趋下游之势。‘自调’，不过润下而已，非有暴迫下注之状也。”水气不下陷，其势犹能外泄，故当有热状翕翕外浮，奄忽之间，发热汗出而解者。但仲师所谓“此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈”三言，向来注家，多未了解，不得不略为分析。盖水气属卫，行脉外而达皮毛。谷气属营，行脉中而发腠理。营气胜于卫气，则脾阳内动，汗当由肌出表。营气胜故内外相持而脉紧，此正如太阳病之脉浮紧，营气方盛，病邪在表，不难一汗而愈也。

阳明病，欲解时，从申至戌上。

日昃而阳衰，阴气乘之。地中水气为天阳蒸迫，阳盛之时，不能升越，必待阳衰而始见。观夏令暑雨，多在日斜之候，即晴日村落雾霭之气，亦多在傍晚，此可见申至戌上，乃太阴湿土当旺之时。张隐庵以为阳明所主，此真为古人所愚。殆不啻桃梗土偶之冥顽不灵矣。盖热盛之证，遇阴气而始解，故阳明欲解时，从申至戌上。其有热发于申至戌上者，皆太阴病也。金匮云：“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，此名风湿。”是为明证，或言“日晡所”本篇两见，一为“吐下后，五六日至十余日，不大便，日晡所发潮热。”一为“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明。”似申至戌上，实为阳明主气。不知阳明热证，得日晡所阴气当解，而反剧者，自非“本有寒湿，得微阴而增重”，必“肠胃燥实，而反抗之力强也”。然则阳明主气，其在巳至未上乎（大凡阳明证，日中必剧，其反见形寒者，并宜温药）。历来注家，泥于干支生克，而不明天人相感之理，故特表而出之（夏令稻叶上露，日未暝而已成珠颗，远望之如烟气上腾，此亦阳降阴升之证也）。

阳明病，不能食，攻其热，必秽。所以然者，胃中虚冷故也（此条为修正）

阳明胃府，受病于寒湿，以致脾胃不磨，水谷不化。此时阴盛则病进，而为“寒湿下利”之四逆证。阳回则病退，而为“潮热，便溏，胸胁满”之小柴胡证。若以汗出热重而漫投白虎或葛根芩连以攻其热，则胃中微阳，为阴寒所锢，必且格拒上出，遂病呃逆。盖不能食者，胃中本自虚冷，今更迫之以寒药故也。夫胃中虚冷者，饮水犹病呃逆，岂能更容寒药。若得此证，非用大剂四逆、理中合吴茱萸汤，以驱寒而止呃。致胃中寒湿宿垢下陷太阴，甚或一转而成腹满加哕之死证，此其不可不慎也。以其人本虚二句，似属编纂者注文，当删去之。

阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

胃底肝胆之液，并能消谷。若胃中虚寒，肝胆之液不足，则其脉必迟。迟者，虚寒之脉也。太阳篇云：“脉数者当消谷。”为其禀肝胆之气也。夫数为客热，尚然不能消谷，何况乎迟。以故食难过饱，饱即气壅湿聚而生内热，气逆于上，则为头眩。湿壅于下，则小便难。此寒热不食，食即头眩，心胸不安，所以久久发为谷瘅也。加以小便既难，其腹必满，此证非去其寒而行其湿，虽下以茵陈蒿汤，其腹满当然不减。窃意当于茵陈蒿汤内重加生朮、生附以行之。所以然者，则以胃虚脉迟，中阳不运，非如胃实之谷瘅，脉见滑大者，可以一下而即愈也（此条并见《金匮》，予亡友丁甘仁遇此证每用茵陈蒿汤加附子，曾于治金子久病见之）。

阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此久虚故也。

病至热盛，迫胃中津液由肌理外泄，法当多汗，故阳明为病，常以潮热为外候，而反无汗者，里虚故也。无汗而如虫行于皮中，汗欲出而不得者，里虚而表亦虚也（风湿证服防己黄耆汤亦然，表虚故汗不易出也）。盖阳明多气多血者，皆由水谷入胃蒸化，血多则汗自出，虚则分肉不热，卫阳不达，故汗欲出而不得，如虫行皮中也。此证宜于防己黄耆汤中略加麻黄，使汗从皮中外泄则愈。

阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而欬，手足厥者，必苦头痛。若不欬不呕手足不厥者，头不痛。

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而欬，其人咽必痛。若不欬者，咽不痛。

阳明胃府含厥阴肝液、少阳胆液，以为消融水谷之助，此说发于近代西医。然仲师《伤寒》、《金匮》中，往往含有此意，惜注家未有发明耳。夫阳明之病，反无汗而小便利，则湿消于下而热郁于胃（肝与胃同部）。胃中有热，则肝阴伤而胆火盛，肝阴伤则手足厥，胆火盛则上逆而病呕与欬。胆火上逆，窜于脑部，则病头痛，此柴胡龙骨牡蛎汤证也（俗名肝阳头痛）。盖厥而呕者，火上逆则为头痛，火下行，则便脓血，其证异，其理同也。若但头眩不恶寒，为胃中有热而胆火独盛，胆汁能消水谷，故无水谷不别之变而知饥能食。胆火上逆冲激肺部，故其人咽痛，但欲清炎上之火，必当引热下行，此大黄黄连黄芩汤证也（俗名木火刑金）。若失时不治，则其喉必痹（俗名喉痈）。否则亦必待便脓血而后愈（厥阴篇“咽中痛者，其喉为痹，便脓血者，其喉不痹”）。所以然者，阳明热甚则肝阴伤，肝为藏血之藏，肝虚于上，而脓血便于下，所谓“铜山西崩，洛钟东应”也。

阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。

阳明病，被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄。

发黄有数证，一为发汗太过，劫血液外泄皮中，隐隐见黄色。一为风湿内阻，身如熏黄。一为阳明之燥已成，太阴之湿未化，而为湿热内实之发黄。一为胆汁外溢，郁于皮里膜外，而成阳热无实之发黄。若汗不外泄，小便不利者，则为水郁之发黄，即因火熏而额上微汗，而余证依然不减，其为水郁之发黄如故也。夫注凉水于杯中，虽累月而莹洁如故，易之以沸汤，数日已变黄色矣。所以然者，为其曾受阳热蒸化也。是故发热之人，小便必黄。湿郁于表，身疼发热，其面亦黄。今太阳水气，既不能外泄于皮毛，又不能下出于肾膀，复为阳明之热上下交迫，则水湿之变为黄色者，留着于皮毛之内，而一身发黄。但表里不通，阳明胃热郁结心下，而心中为之懊憹。得此证者，惟栀子豉汤足以清里而达表。若不解，则宜栀子厚朴枳实汤，使热从下泄而黄自退，要未可以发汗利小便之治治之也。

阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。

此节以近似之脉，示人以虚实之辨也。阳明之脉，滑大为正，而浮紧者少。滑大而实者为正，但浮者则尤少。此太阳阳明合病之脉证也。夫寒邪初犯太阳，则其脉浮紧，此时营气方盛，足以拒外邪而不纳，故浮而见紧，即可为营血未衰之证。故同一太阳阳明合病，正有水不胜谷气，一见脉紧，即奄然发热，濈然汗出而解者，以浮紧为营气出表之脉故也。夫营气强而脉紧，虽不能汗出而解，必有潮热，而发作必在日晡所，足太阴脾当旺之时。所以然者，以脾主肌肉，当旺时而腠理始开也。至如但浮而不紧，则营气弱矣。营气弱者，不能作潮热，故当卧寐之时，营气适行于阳，即为盗汗。潮热者，桂枝汤主之，此卫不与营和，先其时发汗之例也。盗汗者，桂枝加龙骨牡蛎汤主之，此《金匮·虚劳篇》治亡血失精之例也。

阳明病，口燥，但欲嗽水不欲咽者，必衄。

阳明之热，结于中脘，则为燥屎。结于大肠，则右髀筋缩，牵掣右膝外廉而不良于行。由中脘上熏于脑，则阙上痛，甚则满头皆痛，凡此皆实热为病，宜大承气汤急下之证也。若内无实热，阳热独盛于上，则其气随经而入脑。脑中热，则气由上腭下迫而口为之燥。燥气不涉中脘，故但欲嗽水而不欲咽。脑中热，则颅骨缝开，血从阙上下注鼻孔而为衄。今人于鼻衄之时，额上沃以凉水，其血立止，此即额上骨缝遇凉即合，遇热则开之明证。惟暴病见此证，与汗出同，热随血泄，当可一衄而愈。不似久病之人，兼见胸满唇痿脉微大来迟者，为有瘀血之桃核承气证也。

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

此节当属太阳证，发端便言阳明病者，实编纂者以此条在阳明篇而改窜之也。太阳之为病除太阳伤寒外，往往见发热汗出之证，则自汗出原不定属阳明，况既属阳明热证，重发其汗，必且昏不知人，岂有发汗而病反差之理。曰“重发其汗，已差者”，明其为太阳病也。曰“尚微烦不了了者”，明其为太阳之表已解，而尚有余邪未彻也。夫既为太阳病后余邪，则当仍于太阳求之。盖太阳寒水，发于皮毛肌腠者为汗，而出于肾膀者为溺，之二者皆取资于胃中水液，水液散之则易耗，养之则易复。故太阳篇云：“凡病若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳和者，必自愈。”又云：“大下后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利必自愈。”今以自汗之证而重发其汗，则胃中津液既少，必不能由小肠下润大肠，而大便因燥。设遇此证，当以小便多少为验。若小便本多而今少，则水饮所入，当由胃输入小肠大肠，大便虽硬，不久亦能自下。此证无潮热，无谵语，无满头痛，不见阳明证象，虽不大便，亦无所苦，盖亦勿治之必自愈之例也。愚按列此条于阳明篇中，实为上三不可攻起例。本条要非正文，读者勿误认为阳明可也。

伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。

此上湿下燥之证，必当先治其呕，而后可行攻下。盖即《金匮》“病人欲吐不可下之”之说也。胃中郁热上泛，湿痰壅于上膈，便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆而胸满者，则吴茱萸汤以降之。否则无论何药，入咽即吐，虽欲攻之，乌得而攻之，故必先杀其上逆之势，然后可行攻下。予每遇此证，或先用一味吴萸汤，间亦有肝胆郁热而用萸连汤者，呕吐既止，然后以大承气汤继之，阳明实热乃得一下而尽。须知“有阳明证”四字，即隐示人以可攻。若不于无字处求之，但狃于胃气之虚，视芒硝、大黄如蛇蝎，真磕睡汉耳。

阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

此证有虚实寒热之不同，必详辨脉证而后定可攻与否，盖即太阳篇结胸脏结之证也。太阳篇云：“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”盖藏结之心下硬满，与结胸同，而结胸一证，则由中风误下。风为阳邪，阳邪内陷，易于化燥，水从燥化，则为痰涎，故宜芒硝、大黄以通肠胃，甘遂以达痰，于是有大陷胸汤之攻下法。甚者燥热挟痰上阻肺气，于是并有加葶苈、杏仁于大陷胸汤内，而为大陷胸丸之攻下法。然惟热结在里、往来寒热者，乃可攻之。是故“阳浮于外，脉见浮大者”不可攻。“结胸证悉具，外见烦燥者”不可攻，为其孤阳外浮，如油灯之垂灭，非渐加膏油，浮阳将不归其根，此时用大剂熟附以收之，尚恐不及，奈何更行攻下乎！盖心下硬满之不可攻，原不独为藏结无阳证也。但藏结异于结胸者，一为不往来寒热，一为不烦燥而其人反静。结胸证虽不言舌苔何状，但以藏结证舌上苔滑求之，则结胸证阳热在里，舌上之苔亦必黄厚而燥。然则本节所谓“攻之利遂不止而死者”，自非阳浮于外之结胸证，必阴寒在里，其人反静之藏结证也。阳浮于外，则一下而里寒益甚。阴寒在里，则一下而清阳不升，利将何自而止乎！惟此节亦当于言外领悟，观“利止者愈”四字，即隐示人以心下硬满之证，实亦有可攻者。向使心下硬满必不可攻，不独大陷胸汤丸并为赘设，而寒实结胸之白散，心下痞硬满干呕短气之十枣汤，概无可用矣，此岂仲师之意哉！

阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热，色黄，小便不利也。

此节太阳篇二阳并病之证也。太阳篇云：“汗先出不彻，因转属阳明。续自微汗出，不恶寒，若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。如此，可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气拂郁在表，当解之熏之。”盖此证不惟表热无汗，两太阳穴必痛，或用麻杏石甘汤表里双解，或并用药汁烧沸取下，俯首药甑之上，蒙衣物而熏之，则表汗出而头痛愈矣。若阳郁于表而反攻其里，于是汗液欲从外泄者，反挟表阳内陷而成湿热。夫水以清洁而流，流则小便利，小便利者，不能发黄。湿以胶粘而滞，滞则小便不利，小便不利者，故热郁而发黄。设因误攻而见此证，欲救其失，惟茵陈五苓散差为近之。若湿热太甚，栀子柏皮汤，亦当可用也。

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

芒硝半斤，甘草二两（炙），大黄四两（去皮，清酒洗）

上以水三升，煮大黄、甘草取一升，去滓，内芒硝，更上微火煮令沸，少少温服之。

不吐不下，似胃气尚和，然不吐不下而见“不恶寒，反恶热，濈然汗出”之阳明病，则胃中已燥。胃系上通于心，胃中燥热，故心烦。恶人多言，不耐久视书籍，不欲见生客，似愠非愠，似怒非怒。烦出于心而所以致烦者，则本于胃中燥热，故见此证者，譬犹釜中沸水，釜底之薪不去，则沸必不停，此其所以宜调胃承气汤也。独怪近人遇此证，动称邪犯心包，犀角、羚角、至宝丹等任意杂投，卒至胃中燥热，日甚一日，以至枯槁而死，可哀也已。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。

芒硝半斤，大黄四两（酒洗），枳实五枚（炙），厚朴半斤（炙，去皮）

上四味，以水一斗，先煮枳、朴取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

大黄四两，厚朴二两，枳实三枚

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣勿服。

脉迟为胃中虚寒，前于食难用饱条内，已略言之，特其义尚有未尽，不得不更申前说。盖胃中谷气，实为生血之原。胃所以能消谷者，胆汁实为主要。胆火随卫气而动，卫气昼行于阳，自下而上，由三焦还入于胃，则能食；由心而入脑，则思虑强。夜则行于阴，自脑渐降，则思虑少；由胃而下入于肾，故不饥不渴；由肾而入膀胱，故小便多。黎明则达于宗筋，故宗筋张。浃晨而起，小便一泄其热，乃又随卫阳而上出。少年多欲之人，往往饮食锐减，思虑恍惚者，皆由夜行于阴之时，伤其胆火故也。脉中营气视血为强弱，胆火盛而纳谷多，富其生血之原，故脉数；胆火虚而纳谷少，生血之原不足，故脉迟。人之一身，血为最热，血分充故里温迫水气外泄，而其体轻（能食壮盛之少年，往往多汗，能日行数十里而无倦容）。血液虚，故里温不胜水气，水气留着肌理而其体重（老年食少，肌肉枯燥无汗，故好眠睡，少年虚羸者，面无血色，皮毛不泽，故亦不能动作。垂死之人，分肉不温而生阳绝，故重如铁石）。故病者因胆汁不能消谷，损其生血之原，于是因血虚而脉迟。虽汗出不恶寒，病机渐入阳明，而汗出不彻，其身必重。此证若恶风而见浮脉，即为防己黄耆汤证，但见短气腹满而喘，外有潮热，即阳气有外达之机，可用桂枝加厚朴杏仁以助之，所谓：“喘家，用桂枝汤加厚朴杏子佳也。”惟外已解者，乃可攻里，但令手足濈然汗出，则胃液悉化为汗，不复下行滋溉，肠中大便已燥，乃可以大承气汤攻之。若汗多而微见发热恶寒，其外未解，犹为麻杏石甘汤证，承气汤不中与也。若腹大满不通，不得已而用下法，亦不过用小承气汤而止。言外可见大便略通，并小承气汤亦可不用。近人于此证，不识为太阴阳明合病，名之曰湿温，舍苍朮白虎汤一方外，更无余事。曾亦知表气不达，湿留肌腠者，有时当从汗解乎！又其下者，反用生地、石斛等滋阴之品，锢其表汗，汗液结成细菌，名之曰白㾦，虽未必致人于死，亦太多事矣。予治病虽少，然二十余年，未见有发白㾦者，亦可信医家制造之别有专长也。

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，饮水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

俗语有之“肺腑而能语，医师面如土”，言内藏之未易臆断也，故近代医家，每有试药之法，审断不确，先用轻剂以尝之，辨证既精，然后改用重剂。虽未免徘徊观望，然亦慎重生命之道也。此节实即试药之法。盖阳明为病，惟热发而汗泄者，方可与论大便燥实与否，而后攻之以大承气，若但有潮热而大便不坚，未足言攻下也。不大便六七日，似可以攻下矣，然肠中燥实与否，尚未可定，而必先用小承气以尝之。服药后，肠中苟已燥结，大便当下不下，而但转矢气，则燥实显然，然后用大承气汤，可以一下而愈。若不转矢气，而大便初硬后溏，虽外见阳明之燥，中实含太阴之湿，以里湿之证，又经妄下，甚之以虚寒，则湿之所聚，腹必胀满。胃气虚寒，食入则吐，下湿上燥，渴欲饮冷，入咽即病哕逆，后文所谓：“胃中虚冷不能食者，饮水则哕”，即此证也。得此证者，吴茱萸汤主之，用吴萸以温厥阴肝藏，即所以和渗入胃底之胆汁，兼用人参、姜、枣以救胃气虚寒，则胃寒去而哕逆平矣。设嗣后仍见潮热，必其大便当燥，仍宜用小承气汤试之，以观其转矢气与否。若转矢气，方可用大承气汤以攻之，否则胃寒哕逆之证，不免复作。此亦前车之覆后车之鉴也。须知和之者为小承气，攻之者为大承气。张隐庵以慎不可攻，属小承气说，直谵语耳。

夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视，谵语，喘满者死，下利者亦死。

语言之发，必经思虑而后出。心之元神藏于脑，凡有思虑，心为主而脑为役，是故事关探讨，则仰首而神凝，暴受惊恐，则颠眩而神昏。明乎此，然后可与言郑声、谵语之理。本条云：“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视，谵语，喘满者死，下利者亦死。”张隐庵以为因虚而致谵语，即郑声，并谓此下十二节，皆论谵语而不言郑声。当知郑声即谵语之重复，此特就本书推测言之，其理固未明也。夫热郁则邪实，病久则正虚，固当有一病而兼见谵语、郑声者，固不得谓何证当见谵语，何证当见郑声也。故下文但举谵语而不言郑声。盖脑为清窍，胃中郁热秽气上蒙，则闻见多妄。脑为神舍，久病虚羸，精气耗散，则游魂不归，故卧榻之旁，忽见有鬼出入，或骤见刀兵水火，或途遇蛇虎相逼，似梦似醉，惊呼叫号，是为谵语。或忽在通衢，忽浮大海，恍惚迁变，一时欲归不得，口中呶呶不休，是谓郑声。要知阳明化燥，惟精气壮实者，或但见谵语而不见郑声。然至病延八九日外，神气外浮，恐亦有魂游墟莽之象，若不急下，往往枯槁而死，甚可痛也。惟见此证者，要亦不能无辨，均之“虚也”。生死之间，若死与梦，人方卧寐，神魂从泥丸出，日有所思而梦见之，即日无所思而梦亦见之。然稍有惊觉，即神返其舍，生气存焉耳。人之将死也，神魂亦从泥丸出营，营而上浮，忽忽乎远逝，如叶之脱，如烟之散，则一去而无归矣。故同一神不守舍，不自约束之谵语、郑声关于阳热上熏者，是之谓逼，去其所逼而反本有余。关于精气内夺者，是之谓脱，固其所脱而犹恐不及。是故阳将上脱，则直视谵语而喘满，阴液内亡，则直视谵语而下利。之二者，不下亦死，况经妄下，临证者不可不慎也。阳明郁热上熏于脑，脑中燥热，目系强直，神经瞀乱，则直视而谵语，但见此证而并见喘满或下利者，何以知其为必死？盖直视谵语，原为胃中燥实之证，直视谵语而一时并见喘满，则胃中阻隔，吸入之气，至中脘而止，不能下达丹田，吸入之气，与呼出之气并居，肺不能容，是为喘满，其为当下，较然无可疑者。然《金匮》有言：“吸而微数，其病在中焦实也。下之则愈，虚者不治。”又曰：“在上焦者其吸促，在下焦者其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”夫在上焦者其吸促，为肺虚气弱，在下焦者其吸远，为肾虚不能纳气，皆因中焦正气之虚而推广言之。惟呼吸动摇振振，为气虚形脱之实证，而为三证所同，然则喘满之所以必死者，亦当有此虚象。按暴病之人，胃有宿食，妨其呼吸，一下而其气即调，至于久病虚羸，呼吸之间，肩背俱动，形气不能相保，不下固不免于死，然骤然攻下，胃中有宿食方动，而气已上脱矣，此直视谵语而兼喘满者，所以为必死之证也。《金匮》云：“下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。”盖非胃中燥实，胃热不上攻脑部，断不至神识昏迷而发谵语，虽在下利，其为当下无疑。然何以同一谵语，加之以直视，即为死证，盖直视在太阳温病条内，为误下液亏火逆上盛目系强急之证。今乃未经攻下，阳明燥气业将内藏津液熏灼殆尽，并脑中目系俱燥，加以协热而利，迫水下泄，则肠胃必无余润。虽于攻下药中，加入生地、石斛、麦冬、玉竹润燥之品，正恐一杯之水，不救车薪。明知不下必死，其如下之不动何，此直视谵语而兼下利者，所以为必死之证也。

发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死，脉自和者不死。

太阳篇云：“发汗后重发汗，必恍惚心乱。”又云：“伤寒，脉浮，以火迫劫亡其阳，必惊狂。”所以然者，汗大出而阳气暴张，心神不能自持，脑部一时昏眩，不甚则恍惚心乱，甚则发为惊狂。恍惚心乱即谵语所由来，惊狂又不止谵语矣。但同是发汗亡阳谵语，何以脉短即死，脉自和者不死？且因发汗而亡阳谵语者，脉何以有短与自和之别，此不可不深究者也。盖汗与血同源而异致，故亡血者不可发汗，衄家不可发汗，发汗则其血益虚。脉短者，血虚之明证也。阳浮于外，惟里阴充足者，阴气外接，犹得渐归其根。若阳越于外，阴竭于内，阴阳两竭，能久存乎？此脉自和者所以不死，脉短者所以不免于死也。

伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视。脉弦者生，濇者死。微者但发热。谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。

发端但言伤寒，以太阳病恶寒无汗言之也。伤寒将传阳明，则上湿而下燥，是故寒湿壅成痰涎，胸中痞硬，气冲咽喉而不得息，则有瓜蒂赤小豆散以吐之。内实者，调胃承气汤以下之（此条言太阳正病，凡大柴胡、桃核承气、泻心、陷胸诸汤皆不在此例）。而太阳病依然不解，不大便五六日，上至十余日，则业经二候。日晡所发潮热，不恶寒，病状已转阳明。加以独语如见鬼状，其为谵语无疑，俗所称“热病似祟”也。但病有微甚，轻则谵语，剧则发狂，即不见狂，而热邪暴张，充塞脑部，蒙蔽清窍，一发即不识人。心气恍惚，则循衣摸床，惕而不安。阳热上逼于肺，则为微喘，上逼于脑则为直视。但直视有二，一为枯燥之直视，譬之卉木枝条，荣茂则柔，一经枯槁则挺而不屈。一为暴压之直视，譬之草上青虫，任其游行，则曲折蜿蜒，执其一端则一端不能屈矣。目系为脑部神经之一，脉之所属，固当按脉以决死生。弦与紧相类，以有所逼迫而营气外出之象，如“衄家发汗，脉紧急，直视不能瞤”可证也。阳气暴菀于上，脉中血液随阳而上菀，则内脏阴液尚存。一经去其胃实，便当引阳气下行，血之菀于上者，亦且随之而降，故脉弦者生。润泽为滑，枯燥为濇，濇为里虚。本篇“谵语潮热，脉滑而疾，服小承气汤。明日不大便，脉反微濇，为难治”，可证也。内藏阴液已竭，则暴出之热邪，循阳络上迫于脑者，为厥阳独行，而目系之不转为（校者注：疑似缺一“之”字）槁燥，此时虽欲下之，譬之枯港行舟，风帆虽利，其如不动何哉！故脉濇者死。设不大便十余日，但见潮热谵语，而无“不识人，循衣摸床”诸危证，则内实显然，阴液无损，直可决为大承气汤一下即愈之证，不必更尽三剂，此非慎于药，良由病轻故耳。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

阳明为病，法当多汗，为其热盛也。水气外泄，则胃液内燥，不能由小肠渗入大肠，而大便因硬。燥气上蒸，则脑中清窍蒙翳，发为谵语。此证不因吐而起，内脏精气未伤，故攻下较易，更不需大承气汤，即改用小承气。一服而谵语止，即不妨弃其余药，盖以视前证为尤轻故也。张隐庵概以诫慎目之，愚哉。

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承汤一升，腹中转矢气者，更服一升。若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微濇者，里虚也，为难治，不可更与承气汤。

内脏有所停蓄，则其脉滑，是故上膈有湿痰者滑，妇人妊娠者滑，肠胃宿食不去者滑。《金匮·宿食篇》云：“下利，脉滑者，当有所去，大承气汤主之。”即此例以推之，则脉滑之可攻，决然无可疑者。然则阳明病谵语发潮热脉滑疾者，何以但言小承气汤主之？盖谵语为大便必硬之证，大便之硬为小承气汤之证，然犹必稍稍予之，以验转矢气与否。若转矢气续进一升，大便即当自下。若不转矢气而脉反微濇，则肠内津液本虚，此即上“脉濇则死”之证，虽欲攻之而不为动也。愚按大便欲行，则脉当跳动，上出鱼际，断无大便欲行而脉反见濇之理。脉反微濇者，肠内绝无余润，燥矢结如羊矢马粪者，一如顽石之不转。曰“不可更与承气汤者”，言无济也。治之者用皂矾半斤，开水泡，倾入净桶，乘热坐于其上，其气由肛门熏入，肠内燥矢，必化水而下。尝见乡人忌临家肥田之粪，投皂矾于粪池，一夕悉化为水。苟能依法用之，或能于不治之证，救活一二，盖亦莫大功德也。

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承气汤。若能食者，但硬耳。（此条订正）

阳明病而见谵语潮热，其大便必硬，断未有腑气不通而能食之理，然则仲师何以言“反不能食”。曰：“此仲师失辞，不可为训者也。” 原其意旨，不过谓潮热之时，胃中宿食，或乘未经燥实而下行，则肠胃虚，当不至恶闻食臭，今反见食而饱懑，或稍稍纳谷而胀痛，则胃中宿食，必因津液外泄，化为臭秽坚实之燥屎，欲下入小肠而不得，自非用大承气汤以攻之，病必不除。若稍稍进糜粥，亦无所苦，此即谓之能食。虽潮热谵语，不过肠中便硬，胃气固无损也。此盖为小承气汤的证，故予谓“宜大承气汤”五字，当在“五六枚也”下，今在“但硬耳”下，实为传写之误。张隐庵乃于有燥屎者，反谓“不可下，能食”，而但有便硬之证者，反谓宜大承气汤，颠倒谬误，贻害不浅，特订正之（玩但字、耳字，语气极轻。必字、也字语气极为郑重。宜大承气汤究竟当属何证，通人皆当辨之，独怪陈修园每作张氏应声虫，并谓不敢妄言错简，愚哉）。

阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泄之，濈然汗出则愈。

厥阴少阳与阳明合病，病发于厥阴之燥，肝液不能养胆，致胆火消水与食，留为胃病，予于《金匮》消渴见之。病发于阳明之燥，伤及厥阴，胆火内动，迫血妄行，累及肝经，予于厥阴便脓血及本条谵语下血见之。盖肝胆与胃同居中部，故肝胆余液，为胃中消水谷之助。阳明邪热上逼，则肝阴虚而胆火盛。胆火盛，则挟胃中燥热上迫于脑部，因而谵语。血室即胞中血海，血得温则行，遇寒则凝。肝阴虚而胆火盛，胆胃阳热窜入血室，逼血横行，因而下血。但头汗出者，胆胃之热，独行脑部故也。期门为肝穴，在乳旁一寸，刺期门，实所以泻胆火，但令胆火微泄，杀其横出之势，其气乃还归中部，与胃中津液并居，于是胃中津液外泄，濈然汗出，还见阳明本象，而下血谵语止矣。

汗出谵语者，以有燥粪在胃中，此为风也。须下之，下之则愈，宜大承气汤。过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。（此条订正）

阳明为病，法当多汗，津液泄而胃中燥，胃中宿食，熏灼而成坚癖不化之粪。秽浊亢热，上凌脑部，脑气昏晕，遂发谵语，此证当用大承气汤，无可疑者。惟“此为风也”及“过经乃可下之”数语，正需研究。夫汗出谵语宜大承气汤者，为阳明习见之证。何以知其为风，何谓过经乃可下，且所过为何经，其言固大可疑也。盖此为太阳中风传入阳明之证，中风本发热有汗，其表自疏，汗液外泄，不待一候之期，胃中即能化燥。过经为太阳证罢，不恶风之谓也。惟下接“下之太早，语言必乱，以表虚里实故也”三句，至为难解。汗出原属表虚，胃燥本为里实，若谓表虚里实为不当早下，岂一候已过，而作再经，即不为表虚里实乎，何谓过经乃可下乎？且未下已发谵语，又何谓下之太早语言必乱乎？盖仲师所谓表虚，特以太阳风邪未解言之。风主疏泄，故汗常出而表之为虚，若风邪外解，即表汗当止，但存里实，肌腠之间，即不为风邪留恋，乃不至随下后虚气上攻，神经卒然瞀乱。故前此之谵语，出于胃中燥热，后此语言之乱，由于风邪未解，并下后燥气而上攻。谵语者不死，语言之乱为脑受冲激，或不免于死，微甚之间，判若天渊，早下之为禁例，实由于此。此即表解乃可攻里之义也。愚按“下之则愈”二句，当与“须下之”直接，不当隶于节末，特订正之。

伤寒，四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津夜越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

伤寒四五日，犹在太阳七日期内，脉当浮紧而反见脉沉喘满，此为何气变证，治伤寒者，不可不知也。人当饮食于胃，其气散布为卫，故水气在皮毛。食入于胃，其精内蕴为营，故谷气在脉。谷气胜，则营气抗拒外邪，而脉见浮紧。谷气弱，而水气胜，则营虚不能外达，水湿内陷则喘，其责在肺。谷气不行则满，其责在脾，病不在皮毛肌腠，脉乃转浮而沉。《金匮》水气病其脉多沉者，脉中谷气少也。伤寒本不能食，胃中生血之原一时不续，则血热渐减，不能充溢孙络，因而脉沉。沉为在里者，即《金匮》所言沉为络脉虚也。胃中谷气本虚，静而养之，犹恐不济，而反援“太阳阳明合病喘而胸满”之例，用麻黄汤以发其汗，劫胃中津液外出，以致津液不能由小肠下渗大肠而大便为难。表虚里实，则阴液不足，不能制阳明燥气，于是浊热上冲脑部，心神恍惚，发为谵语。愚按，此证宜厚朴、杏仁以定喘，小承气汤以祛满，使胃中微和而谷气自行，喘满既定，即脉之沉者亦起矣。

阳明病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，遗尿，发汗则谵语，下之则頞头上生汗，手足厥冷，若自汗出者，白虎汤主之。（此条订正）

知母六两，石膏一斤，甘草二两，粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

此条为阳明经证，发端“三阳合病”四字，当在后文“脉浮而紧”条，传写之倒误也。夫脉浮紧属太阳，咽燥口苦属少阳，不恶寒反恶热属阳明。此三者，皆三阳篇提纲，固当为三阳合病，本条则无之，可知历来注释家，望文生训，皆瞽说也。夫阳明之中气为太阴，太阳将传阳明，必上湿而下燥，故有脉迟汗出不恶寒者，亦必有身重短气腹满而喘诸证。为其太阳表汗未尽，内并太阴之湿而未易化燥也。湿热内蕴，上冒咽喉而出，则口中糜碎，舌苔干腻而厚，至不能辨五味。下逼于肾膀，则小溲不禁。此时若发其汗，则胃中燥热上攻脑部，必至心神恍惚，发为谵语。若用硝、黄以下之，则浮热上冒阳明经脉入脑之处，而頞上生汗，頞上者，阙上也（两眉间为阙，为愁苦者见颦蹙之处，孟子所谓蹙頞，即两眉间也）。阳明胃中燥实，则阙上痛，故误下后，浮热上冒，则阙上生汗。脾主四肢，胃亦主四肢，误下后脾胃阳虚，故手足逆冷，故欲救谵语之逆，宜小承气。欲救四肢逆冷，宜四逆、理中。盖此证不当急治，必待自汗出，然后可用白虎汤泄肌理之湿热，俾从汗解，此亦有潮热乃可攻里之例也。愚按面垢下“谵语”字亦为衍文，若本有谵语，下文“发汗则谵语”，当作何解乎。

阳明病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤（此条订正）。

此节全系正阳阳明内实之证，发端言“二阳并病”，此必非仲师原文，浅人因三阳合病而妄加之也。夫既曰太阳证罢，无头痛恶寒恶风诸证可知，安得更谓之并病，但发潮热，手足汗出，则胃中津必少，少则不能下润大肠而大便难。胃中燥热，上冲心神所寄之脑部，一时昏暗而心神为之恍惚，遂发谵语。譬之胆怯者，夜行见寝石以为伏虎，见植木以为立人，安在所见之非妄；又如败军之将，草木皆兵，闻风声鹤唳，则惕息而伏，此无他，皆因暴受激触，脑中震动，心神失所依据故也。阳明病之谵语，何以异此，要惟大承气汤以下之，一泄肠胃之燥热，而诸恙可愈。然则此证为正阳阳明，而非二阳并病，较然无可疑者，张隐庵明知并病之非，犹言太阳病气并入阳明，则尽信书之过也。

三阳合病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗，则燥，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕烦燥，不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（此条订正）

此节为三阳合病，前条已订正之，此云阳明病者误也。夫太阳伤寒提纲曰脉浮紧，此当用麻黄汤以汗者也。少阳提纲曰口苦咽干目眩，设兼见“胁下硬满，干呕，不能食，往来寒热”诸证，此犹当用小柴胡汤以汗之者也（说详太阳篇）。阳明提纲为不恶寒反恶热，阳明从中气化，故胃中未经化燥，有身重喘满之太阴证。若见潮热手足汗出，则胃中已经化燥，此当用三承气以下之者也。惟温针则三阳并忌之。阳明一证，但热不寒，医虽至愚，断不至误用温针，故仲师于阳明篇中，未垂明诫。若太阳篇太阳伤寒加温针必惊；少阳篇吐下发汗温针谵语，则固言之详矣。若此证既为三阳合病，无论骤加温针，火邪内攻血脉，迫阳气外张，有怵惕烦燥不眠之变。即以脉之浮紧而发汗，而胃液既从外泄，胆火因炽，于是手足不得宁静，坐卧不知所安。胆胃之热，上蒙心神所寄之脑部，亦且恍惚而时发谵语，即以不恶寒但恶热而下之，胃中津液下泄，胃底胆汁既虚，少阳浮火，亦必冲动膈上，而心中为之懊憹，似愠似怒，似憎似悔。所以然者，药宜于太阳者，或转为阳明少阳所忌，药宜于阳明者，或不免为少阳所忌故也。要之此证为湿热内蕴，试观土润溽者，则地生苔藓，故验其舌生黄腻之苔，即为湿热之明证，但须栀豉汤轻剂，以清里疏表，而湿热已解。盖此证全属气分，虽曰三阳合病，究非实热可比（葛仙翁《肘后方》：“淡豆鼓治伤寒，主能发汗”，虽不尽然，然必非吐剂。）。太阳篇云：“发汗吐下后，虚烦不得眠。剧者必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”救逆之法，与此条正相类也。

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

知母六两，石膏一斤，甘草二两，粳米六合，人参二两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓，茯苓，泽泻，滑石，阿胶各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

此承上节汗下温针而为救逆之方治也。上节为湿热内蕴，浮阳外越之证，若阳不外越而津液内伤，则有渴饮口干舌燥之变。若浮热在表，水湿内蕴，则有渴欲饮水小便不利之变。此二证并较前证为轻。津液内伤，则以清胃热生津液主治，故宜白虎加人参汤，用人参者，为燥气留于气分也。热浮于外，水郁于里，则以导水邪清血热主治，故宜猪苓汤，用阿胶者，为湿热留于营分也。

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

阳明为病，法本多汗，汗多而渴，胃中津液已伤，此本白虎加人参汤证，一以清其胃热，一以养其津液，其病当已，不似小便不利者，可与猪苓汤也。若汗多胃燥之证，更与猪苓汤利其小便，轻则大便必硬，重则胃中燥实，发为谵语，此不可以不慎也。

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

胃中谷气，为生血之源。血热充则脉数，血热减则脉迟。前于“食难用饱，汗出不恶寒”条下，已详释其旨，兹复略而言之：夫脉浮为表热，迟为里寒。里寒者，胃中虚也。胃虚则脾湿聚之，脾湿重滞，由小肠下陷太肠，乃并胃中未化之谷食，倾泄而出。此时手足厥逆，冷汗出，胃中阳气垂绝。若不急温之，危在旦夕，故必用大剂四逆汤以回中阳，乃得转危为安，慎不可以生附子一枚为太重而减其剂量也。

若胃中虚冷不能食者，饮水则哕。

阳明中气为足太阴，故太阳初传阳明，往往上湿而下燥，故有攻下太早，损其中阳，致胃寒脾虚，腹中腹满不能食者。此时下湿上燥，渴欲饮冷，一入于胃，即不能受，而发为哕逆，前于潮热条下，已略举大概。然亦有不待攻下而胃中虚冷不能食者，则中阳自败，胃底消融水谷之胆汁，视前证更为微薄，所以饮水即哕也。此时急需半夏干姜散以温之。如独阴上僭，将成反胃者，尤当用吴茱萸汤以抑之，附子理中以和之。当知胃中虚冷为主病，哕为因病，要非寻常治哕之橘皮生姜汤、橘皮竹茹汤所能奏功也。

脉浮，发热，口干鼻燥，能食者，则衄。

脉浮发热，太阳之病多有之，未可决为阳明病也。阳明为病，要以大渴引饮为候，胃中燥热，势不得不借助于外，于是有口干引饮之证。阳明之脉，起于鼻交頞中，阳明之热，由肠胃上逆，则阙上痛。阙上者，頞上也。故误下胃虚，浮热上冒，頞上生汗。热在于经，郁而不达，于是有鼻燥之证。然犹恐客热不能消谷也，必验其能食与否，若能食者，则胃中谷气不虚，而初非客热。但此证大便不硬，胃中无燥实之证，承气汤既不当用。热上于头，无热结在里之变，白虎汤又不宜用。阳热之上浮者，无所发泄必至上薄于脑，颅骨受蒸，合缝处当有微隙，血之溢出者，乃由鼻交頞中，下注鼻孔，于是热随衄解。凡遇此证，頞上不可早拍凉水，诚恐热泄未尽，转为他证。近世医家以衄为红汗者，正以其泄郁热故也。

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

阳明为病，胃热上熏脑部，心神恍惚，则为谵语。悍热上冲阙上，则为头痛。胃中热甚，灼咽与舌，则为渴饮。胃中燥急，伤足阳明脉络，其自胃口下循腹里，抵气街下髀关抵伏兔下膝膑者，一时短缩掣痛，而右足不良于行，浊阴从右降，故足阳明支脉独病于右（大肠与小肠交会处之盲肠，居脐右旁下一寸）。此时急下以大承气汤，犹恐药力不峻，下后不能了了。惟太阳之传阳明，中下化燥而上膈犹湿，故仲师于阳明一证，往往以慎下为主要，反不似下利脉滑者，可以见证而急攻。设燥热不甚而下之太早，则上湿下陷，燥去寒生，即有身寒肢冷之变（救逆之法为四逆、理中）。设太阳标阳未尽，下后与上膈湿痰，并居心下，则有结胸之变（救逆之法为大陷胸汤丸及小陷胸、白散诸方）。今皆无之，而但见心中懊憹，饥不欲食，但头汗出，直是气分之余邪，初非实证可比。胃中肝胆之液，因下后见损，阳明浮火，由胃络上冲于心，则心中懊憹（太阳篇“汗吐下后，虚烦不得眠，心中懊憹”与此正同）。胃因下后空虚则易饥。消磨水谷之胃液，因下后见少，中气痞闷，上不得噫嗳呵欠，下不得转矢气，故饥不能食（太阳篇胸中窒即此证）。但头汗出者，下后虚阳上僭，胆胃之热，独行脑部故也（太阳篇火劫发汗，营卫两虚，厥阳独行，则但头汗出；阳微结于心下则头汗出；发汗复下，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，中气不能外达，则但头汗出；本篇肝阴虚而胆火盛，胆胃阳热侵入血室，逼血妄行，则但头汗出。此证下后阴阳两虚，胆胃之火，随浮阳上行脑部，与以上各证相出入）。以其余邪独留气分，故但需栀子以清里，豆鼓以疏表，而诸恙可愈。故知病后余热，因正气未复，逗留中脘，外及肌表者，正不需白虎、泻心诸汤，即轻剂亦当奏效也。

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满而不去者，小柴胡汤主之。

阳明为病，每当日哺所发潮热，一似江潮之有信，所以然者，日晡阳衰，地中水气被日中时阳气蒸薄，至阳衰时始得上腾，阳明燥热之气，往往格拒不受，发潮热多见于此时者，病气为之反抗也，故发潮热为阳明必有之证。大便溏则肠胃不燥，小便自可则下焦肾膀自通，肠胃不燥则湿从下泄，而胸满者当去。肾膀通畅，则水道不淤而胁满亦当去（胁下为肾）。而卒不去者，此非水湿停蓄，乃太阳标热之气，郁于胸胁而不能外达也。故必用小柴胡汤以解其外，不惟标热之郁陷者可解，即下陷之水湿，亦且从汗解矣。

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。

胁下为肾，肾与膀胱为表里者，有输尿管为之相接也，《内经》即谓之下焦。太阳寒水之气，格于肾膀而不得下行，则胁下为之硬满。水气结于下焦，不能滋溉肠胃，故不大便。胃以燥而不和，胆火从而上逆，故呕。舌上白苔，则为阳气虚微，故虽不大便，断无可攻之理。要惟有小柴胡汤，发内陷之水气以达于上焦，俾津液之上出者，还入胃中，胃气得和，则胆火平而呕吐当止。大便之不通者，亦将缘滋溉而畅行，由是中无所结，阳气外散，乃濈然汗出而愈矣。

阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之，气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

此为风阳外吸，湿热内阻，膈塞不通之证，此证病机外出太阳则生，内陷太阴则死，可以两言而决。脉浮弦则为风，脉浮弦而兼大，则为阳明中风。中风为病，本属肌腠不开，脾阳不能外达，观于桂枝汤一方，辛甘发散，皆所以开发脾阳，此可见不独阳明中气系在太阴，即风阳内乘，而肌腠不开，未尝不系在太阴也。张隐庵、黄坤载均以此节为三阳合病，则固不然。湿热伤气，故短气。湿阻太阴部分，故腹都满。太阳寒水不能作汗外泄，流于胁下则胁下痛，壅于心下则心痛。久按之气不通者，气为湿阻故也。气闭于上，故鼻干不得汗。嗜卧者，湿困脾阳，肌肉重滞故也。汗液不外泄，湿邪不从外解；小便难，湿邪不从里解，表里壅塞，故一身面目悉黄。此证有潮热必在日晡时，以地中蒸气，乘阳衰而上出，与身内之湿热并居而益剧也。胃中湿热瘀阻，不能受吸入之清气，故时时呃逆。愚按以上诸证，若见谵语即为易治，以太阴之湿，已从燥化，便当用茵陈蒿合大承气下之，若不见谵语，则犹未可攻也。手足少阳之脉，由耳前后入耳，湿邪郁其少阳之气，故耳前后肿。刺之小差者，有以泄其郁陷之气也。若潮热不解，病过十日，在两候以往，当传少阳之期，其脉续见浮弦，则当用小柴胡汤以汗之。脉但浮而不见弦大者，则当用麻黄汤以汗之。但令太阴湿邪，从太阳外解而已无余事，予所谓病机外出太阳则生者，此也。若夫太阳阳气不泄于膀胱，太阴湿邪并居于腹部，阴霾四塞，真阳外脱，遂至呃逆不止，此时虽用四逆以治满，五苓以导水，吴萸以止呃，亦必无济。予所谓内陷太阴必死者，此也。

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。

蜜七合

上一味于铜器内，微火煎凝，如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，内谷道中，欲大便须缓去之，或用土瓜根捣汁，竹管灌入谷道。如无土瓜，胆汁和醋导之。

自汗出，则不由潮热而出可知。或发汗及小便自利者，藏府固无实热也。夫内有实热而大便燥结者，宜承气以攻之，此固无可疑者。此证则为津液内竭，大便虽硬，不可遽投承气，惟仲师但有此说，所以不可攻之理，未有明言。盖肠壁间淋巴微管，含有消化食物之乳糜，原所以排泄废料，承气入肠，芒硝咸寒善走，能借淋巴微管中乳糜，及将出未出之废料水液，润燥屎而驱之外出。今肠内津液既竭，虽有芒硝之力，而肠中无可借助，故虽攻而不能动，必待其乳糜渐复，自欲大便，然后用法以导之。门人张永年述其戚陈姓一证，四明医家周某用猪胆汁导法奏效，可备参研。略谓陈姓始病咯血，其色紫黑，经西医用止血针，血遂中止。翊日，病者腹满，困顿日甚，延至半月，大便不行，始而用蜜导不行，用灌肠法，又不行，复用一切通大便之西药，终不行。或告陈曰：“同乡周某良医也。”陈喜，使人延周，时不大便已一月矣。周至，察其脉无他病，病独在肠，乃令病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。甫灌入，转矢气不绝，不踰时大便出。凡三寸许，掷于地有声，击以石，不稍损，乃浸以清水，半日许，盂水皆赤，乃知向日所吐之血，本为瘀血。因西医用针止住，反下结大肠而为病也。越七日，又不大便，复用前法，下燥矢二枚，皆三寸许，病乃告痊。予于此悟蜜煎导法，惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得，惟猪胆汁随地随时皆有。近世医家，弃良方而不用，为可惜也（猪胆并肠液，西医通称消化液，盖胆汁最苦，能泄而降，人固如此，猪亦宜然，况猪之所食至为秽浊，则猪之胆汁，疏泄秽浊之力必巨，故借之以助排泄粪秽，最为合用，而况胆汁含有碱性，碱与醋化合最易发酵，肠中燥屎遇之，亦以收缩胀力而易为活动也）。

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

阳明之病，有自中风传来者，则营气先伤，以其所痹在肌肉，为孙络密布之区故也。中风之证，卫强而营弱，卫强则表汗自出，营弱则里气不达。脉迟者，营气不足之征也。此证肌腠未解，风从汗孔袭肌，必微恶风，可仍从太阳中风例，用桂枝汤发肌理之汗，使之由肌出表，然后营气与卫气相接，一汗而表热解，浮汗止矣（此证当云：“微恶风者，肌未解也。”今云：“微恶寒者，表未解也。”实为仲师失检处）。有自伤寒传来者，则卫气先伤，以其所闭在皮毛，为卫阳疏泄汗液之区也。伤寒之证，卫病而营不病。卫病者，汗液不通于外。营不病者，血热抗拒于里。脉浮者，卫气受病之征也。此证皮毛未解，寒邪阻其肺气之呼吸，必无汗而喘，可仍从太阳伤寒例，用麻黄汤发皮毛之汗，使寒邪由肺出表，一汗而表疏喘定矣。愚按以上二证，皆推原其始病以为治，与柔痉之用栝蒌桂枝汤，刚痉之用葛根汤同例，皆不欲其因魄汗未尽而转属阳明也。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两

上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便出也。

阳明病，发潮热而多汗，则湿随汗去。肌肉皮毛，略无壅阻，断然不能发黄，此正与小便利者不能发黄证情相似。湿邪解于太阳之表，与解于太阳之府，一也。若“但头汗出，身无汗，剂颈而还”，则湿邪内壅而不泄。加以小便不利，渴饮水浆，湿热瘀积于三焦，外溢于皮毛肌肉而周身发黄。茵陈蒿汤茵陈蒿以去湿，生栀子以清热，生大黄以通瘀，而湿热乃从小溲外泄，而诸恙除矣。此证与太阳篇阳微结于心下，小便不利，渴而不呕者略同，故皆有但头汗出之证也。

阳明证，其人喜妄者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜妄，屎虽硬，大便反易，其色必黑，抵当汤下之。（此条订正）

吴江徐鹿萍有言，“忘”当为“妄”字之误。喜为有意，忘为无心，以有意作无心事，此为理之所必无，则“喜忘”二字，正不可通，是也。然予犹嫌其证佐之不足也。凡病蓄血者必发狂，太阳篇“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂。血自下，下者愈。”又云，“太阳病，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。”一为桃核承气证，一为抵当汤证，皆明言发狂，然则喜妄者，即发狂之变文。今人于妄自尊大，无故怒詈者谓之狂妄，足为旁证。独怪张隐庵本，改上“喜忘”为“善忘”，陈修园浅注并改之，真误人不浅也。予每见老人血衰，或刻意读书，心营虚耗，则必有善忘之病，蓄血证不在此例。又况太阳蓄血，尚有发狂之变，岂有阳明燥热而反安静者乎！盖即《灵枢·本神篇》所谓“狂妄不精”也（《灵枢》亦作妄，盖汉人假借字）。血结于下，则脑部神魂不清，故言语动作多狂妄，此正与夜则谵语之蓄血证同例，但验其大便色黑硬者，即当用抵当汤以下之，但令浊瘀速去，则神魂清而狂妄止矣。

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

吴又可《温疫论》每言“温病下后不妨再下”，此深明仲师之旨，而高出于吴鞠通、王孟英者也。夫下后心中懊憹而烦，果属虚烦，直栀子豉汤证耳。设胃中燥屎未尽，其脉必实，且日久必发谵语，此当仍用大承气汤以攻之。但腹见微满，虽大便不行，不过燥屎结于直肠之内，以上仍属溏薄，要不过脾约麻仁丸证。若辨证不精，正恐一下之后，溏泄不已，浸成寒湿之变，故仲师于下后再下，必详加审辨，而吴又可之说，抑又未为通论矣。

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

不大便五六日，有因津液内竭者，有因水湿内壅者，未可定为燥屎也。大肠自右至左，环出小肠之上，而适当脐之部分，故绕脐痛为病在大肠。烦者心烦，即上所谓心中懊憹而烦也。燥者口燥，即上所谓口干舌燥也。斯二者，皆阳明病的证，然必以发作有时为验者，一为日中阳气极盛之时，一为日晡所阳衰之时，但阳盛之时而烦燥始剧，则胃中阳热犹轻，惟日晡阳衰之时，而阳热与阴气相抗，胃中阳热乃炽，故仲师以日晡所剧者属阳明，此与寒证日中而剧者，可为对照（予尝治崇明黄生元龙寒饮，日中形寒吐酸，用重剂小青龙汤而愈，可以证明病气与天时之反抗）。故日哺所而烦燥加剧，胃中必无津液，不能由小肠滋溉大肠，而肠中必有燥屎，此即五六日不大便之由。愚按上节“若有燥屎者，宜大承气汤”二语，即为此节说法。盖上节不过辨其可攻与否，原不必另出方治也。

病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉虚浮者宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

病人烦热，汗出即解，如疟状者，太阳阳明并有之。太阳篇云：“太阳病，得之八九日，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，面有热色，无汗而身痒者，桂枝麻黄各半汤证也。”又云：“服桂枝汤大汗出，形似疟，日再发者，汗出必解。此桂枝二麻黄一汤证也。”若日晡所发热，则属阳明。阳明之病，日晡所发热有二因。一由阳衰阴盛，地中水蒸气上出之时，病气与之反抗。一由日暮之时，草木发出炭气，病气与之化合，惟与水蒸气反抗者，不必见谵语，与草木炭气化合者，必有谵语，为其昏气重也。故同一日哺所潮热，而有胃中燥实与不燥实之别，见证同而治法不同，皆当决之于脉。脉滑大而坚实，则为大承气证，若脉但缓而不实，则为桂枝汤证。仲师言浮虚者，不过对上脉实言之，非虚弱之虚也。独怪近人遇“时以汗解，时复发热”之证，不问太阳、阳明，通谓之湿温，日进桑叶、菊花、银花、连翘、石斛、生地等药，即稍近高明者，亦不过能用苍朮、白虎，药不对病，庸有济乎。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

此即吴又可所谓“温病下后不妨再下”之证也。大下后六七日不大便，设中无所苦，但得小便减少，即大便当下。惟烦热不解，腹满痛者，乃可决为阳明燥实之证。盖以本有宿食，下后未尽，与阳明燥气并居，郁久而复炽故也。此惟大承气汤，足以彻其余邪而不嫌猛峻。设畏承气猛峻，而漫用焦谷麦芽、炒莱菔子、焦六曲及瓜蒌、麻仁等味，则阳明伏热，既不能除，肠中燥屎，又不能尽，有精气日渐消耗而至死者，为可恨也。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎，宜大承气汤。

张隐庵谓此承上文“大下后亡津液”而言，是也。津液经硝、黄攻下，水液从大便而出，故小便不利。津液既涸，肠中淋巴微管中乳糜不足，故大便乍难，小溲不利。上焦津液，当还入胃中，下溉大小肠，故大便有时而乍易。设有时微热，而不见喘冒不能卧诸证，则下后虚烦，心中懊憹者，不过栀子豉汤证，肠中决无燥屎。惟中脘停滞，吸入之气必促，空气与里热相薄，则病喘冒。不能卧者，热甚而目不交睫之谓。阳热郁于中脘而气冲于脑部，故目张而不得眠，与少阴证但欲寐相反，水幽而火明也。此正不待腹中满痛，已可决为当下之证，故亦宜大承气汤。

食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

太阳水气，不能随阳外达，流入胃中，即为寒饮。胃中阳热本盛，不能容涓滴之水，饮入于胃，随时化气，从淋巴细管散出，故胃中但有胆汁胰汁（胰亦名脺，西医称为甜肉，在胃之下，与脾连属，中医则通谓之脾）肝液（味酸者即是）而不能留积外来之水。其所以寖成寒饮者，胆汁少而胃中虚寒也。故食谷欲呕一证，不当据“颇欲吐”之例，指为阳明之热，亦有属吴茱萸汤证者。《金匮》云：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”可为明证。惟得汤反剧，则是阳明悍热之气，冲激于上。张隐庵谓：“火热在上，必水气承之而病可愈。”虽不出方，可以意会，则舍大承气汤而外，宁有治法乎。

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水者，少少与之。水停心下，但以法救之。渴者宜五苓散。（此条订正）

太阳之病误下成痞者，则太阳标热陷于心下，而关上之脉独浮，是为大黄黄连泻心汤证。关上浮者，阳热在胸中故也。今寸缓关浮尺弱，发热汗出而复恶寒，病不在膈上，故寸缓。肾阳虚，故尺弱。虽关上见浮，胸中阳热独盛，而太阳之表寒未解。夫心下痞而复恶寒汗出者，则又为附子泻心汤证（泻心汤加附子，以救表阳）。不呕而但痞，则心下本无水气可知，故证情与干呕之甘草泻心汤殊异。但太阳误下成痞，虽部位当胃之上口，要不为转属阳明，如未经误下，病人不恶寒反恶热，大渴引饮，表里俱热，乃真为转属阳明也。阳明病法当多汗，然又有肠胃无实热，不能蒸水液成汗，而小便数者，其大便必硬。不更衣十日无所苦，虽硬不可攻之，此时津液不能上承，亦当渴欲饮水，但须少少与之，而不宜过多，所以然者，阳热少而蒸化难也。惟节末“但以法救之，渴者宜五苓散”二语，则殊有未妥。盖此节所论为小便数而阳热不甚之证，设令为水湿中阻，津液不得上承，则以五苓散利其小便，中气既通，内藏津液，自当随阳上达。今小便既数，大便复硬，则其渴为津液内竭。岂有津液内竭之证，而反用五苓散者乎？愚按“少少与之”下，当脱“水停心下”四字。盖津液内竭而渴欲饮水，原不同阳明热盛者易从汗泄，必有水停心下之弊。设水停心下，津不上承而渴，但用五苓驱水下行，然后中气通而津液上达，不治渴而渴自止矣。太阳篇云：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”所谓法也。

脉阳微而汗出少者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。趺阳脉浮而濇，浮则胃气强，濇则小便数，浮濇相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主之。

麻仁二升，芍药半斤，枳实半斤，大黄一斤，厚朴一斤，杏仁一斤（去皮尖，别研作脂）

上六味，为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，饮服十丸，渐加，以知为度。

太阳之传阳明也，曰脉大，曰脉数急。此由太阳浮脉，一变而成内实之脉也。阳明之证，大便固硬，然大便硬者，要不尽为大承气证，此不可以不辨也。夫太阳之气，由卫而达于皮毛，为水分蒸化之汗。由营而达于肌腠，为血分泌出之汗。由三焦而下出膀胱，为水分未经化汗之液。之三者，虽半属人体中废料，其中亦含有阴液，与体中阳气化合，足以排泄外来之风寒。然泄之太过，皆能耗胃中津液，不能溉润大肠，而大肠为之燥结。故三因不同，而同归于大便之难，均之与正阳阳明潮热谵语者，相去悬绝。故仲师分条辨脉，使来学知所抉择。脉阳微则平，阳实则滑大。夫太阳之病，无论伤寒中风，服麻桂汤后，皆当取其微似汗者，病乃随汗而解，故脉阳微而自汗，汗出少者，为自和。自和者，肌表通彻而营卫和也。至于脉微自汗，汗出太多，则阴液必损。因发汗太多，脉阳实而见滑大者，亦为阴液受损，故仲师皆谓太过。阴液外散，则胃中阳热，与阴气隔绝而成燥实，大便因硬，此大便之难，由于发泄肺与皮毛，汗伤卫气，肺阴虚而水之上源竭也。太阳之病，其脉本浮，夫中风之证，皮毛本开，风从毛孔而入，直入肌腠，肌腠皆孙络密布之区，故其病在营而不在卫，即伤寒为病，表解腠理未和者，其病亦在营而不在卫，故病有随经入里而热入血室者，亦有随阳上出而为衄者，亦有发肌理之汗，取资于血液之分泌者。设因发肌腠之汗，过伤其血液之分泌，或因衄血，或因血结胞中，用抵当汤下后，表病未解，血分既伤，其脉必浮芤相搏。血液愈少，胃中益生燥热，而在里之阳热，亦与阴气隔绝，而肠胃燥结，此大便之难，由于开泄脾与肌肉，及衄血蓄血伤其营气，而统血之藏虚也。足阳明胃气，以趺阳为验，浮则为胃气上盛，濇则阴液下消。胃热盛于上，小便数于下，则见浮濇相搏之脉。胃中津液日少，遂成脾约，此大便之难，由于胃火太盛，太阳水气以不胜煎迫而从肾膀泄也。此三证，一由水分伤于皮毛之多汗。一由血分伤于肌理之多汗及衄与蓄血。一由胃火太甚，自伤未曾化汗之水分，而胃中亡其津液。仲师特于第三证出脾约麻仁丸方治者，盖以上二证，治之得宜，必不致大伤水分血分，不似谷胜水负，必待善后之方治也（须知阳绝于里，为厥阳独行。不独表汗太过血液内亏为阳绝于里，即胃气独盛，小便数而胃中不留水液者，亦为阳绝于里。譬犹狂夫逐妇，恩绝中道者然，故谓之绝。张隐庵乃谓表阳内陷，如绝于里而不行于外者然，所谓以其昏昏，使人昏昏也）。

太阳病，二日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。（此条订正）

太阳病三日，当为二日，谓七日以后也。发汗不解，郄复蒸蒸发热，则病不在表而在里，胃中热而蒸逼于外也。故但需调胃承气已足消融其里热，不似有燥屎者，必需攻坚之枳实也。

伤寒，吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

太阳将传阳明，必上湿而下燥，中气不通。上焦水液，蒸化而成痰涎，胃底胆汁不能相容，乃上逆而为吐。吐后腹胀满者，湿去而燥实未减也。故亦宜调胃承气以下之。设肠胃初无宿垢，则上膈阳气既通，中气自能下达，不当见胀满之证矣。

太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者。与小承气汤和之则愈。

太阳之病，所以转为阳明者，必有其因。其不传阳明者，亦必有其因。借如阳脉微者，为阴阳自和，当自汗而解。但阴脉微而阳脉实者，为汗多胃燥，当下之而解。寸微浮，胸痞硬，气上冲咽喉不得息者，为胸有寒饮，当吐之而解。此太阳之病可吐下发汗而解也。惟吐下与汗，皆伤阴液，心营不足，或不免于内烦，使小便不数，虽至懊憹，栀豉汤足以解之。惟小便数而大便因硬，积久将成内实，但因小便数而大便难者，究与阳明壮热而致小便数者有别，故但用小承气汤和之即愈，不待芒硝之咸寒也。

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证。烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便，六七日，小便数少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。

此节补太阳篇血弱气尽节未备之义，特于阳明篇发之也。血弱则腠理开而营气微，气尽则皮毛开而卫气微。血弱气尽为肌表虚，肌表虚则其脉当弱。血弱气尽，固当有邪乘肌表之虚，与正气相搏，结于胁下，往来寒热者，此所谓太阳柴胡证也。夫营卫两虚之证，水气盛，则以不得标阳之化而结于胁下。水气不盛，则以胃热内炽而病烦燥。得病二三日，未过七日之期限，又未经汗吐下，必不致阴液大伤，此证初传阳明，犹当为中气用事，此时胃热上蒸，脾湿乘之，湿热交阻，气机痞塞，故心下硬满，但此心下硬满，原不同误下成痞，大小陷胸及泻心诸汤，俱不可用。正恐下后阴液既亏，上膈之湿热，留积胸中而不去，故必至迟四五日，俟中脘湿邪，渐及化燥，然后得用小承气汤以微和胃气而止其烦躁。六日复与小承气以行其大便，设大便不行，湿邪犹未化也。盖湿之郁于肠胃，若胶痰然，粘腻阻滞，冲激不去，必俟其与燥屎连结成片，乃能一攻而尽。若攻之太早，燥屎去而湿邪独留，有内热不清，久延而不易愈者，所谓欲速不达也。病至六七日，太阳之期已满，而阳明当燥，然小便既少，犹恐湿邪渗入大肠，虽久不大便，胀满而不能食，直肠虽燥，回肠中宿垢，犹不免与湿邪并居。设经误下，则湿邪终不了了，故待小便既利，然后可用大承气以攻之，则湿经化燥，乃不至下后更有余弊。按此节本文，原系“烦躁”，张隐庵解为“烦燥”，致与全节大旨，显相背驰。不然，二三日已口中生燥，何至六七日用承气汤，犹先硬后溏者乎？

伤寒，六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

张隐庵曰：“此为悍热之气，循空窍而上炎者。”《灵枢·动输》曰：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系入络脑，出顑，下客主人，循牙车合阳明，并下人迎。”此胃气别走于阳明。故阴阳上下，其动若一，目中不了了者，乃悍热之气循眼系而上走空窍。睛不和者，脑为精髓之海，而髓之精为瞳子，悍热之气循眼系而入脑，故睛不和。大便难而无燥屎，身微热而非壮热，故曰：“无表里证。”实热在里，而悍气独行于上，故谓之实。设下之不早，有脑膜爆裂而死者，故当急下。予于张隐庵集注，往往嫌其望文生训，独此节能于阳明篇中发明脑部，为中医改进之先声，其功为不可没也（此证轻则阙上痛，重者满头皆痛，西医谓之脑膜炎）。

阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。

阳明为病，法当多汗发热，故有发热而渴欲饮水者，有汗出多而渴者，胃中之燥不言可知。盖发热为营血热炽，汗多为卫气外张，此证阴虚阳亢，营血热甚则脾精槁，卫阳张甚则肺液枯，须知此发热汗出，为肠胃燥热蒸逼所致。譬之釜底燃薪，则釜中之水郁热沸腾而蒸气四出，熄其薪火则沸止，而气定矣。此则急下之义也。张隐庵乃谓：“无肠胃之府证，止发热汗出多者，病阳明之别气，非阳明之本气。”说解殊谬。

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

发汗不解，腹满痛，为太阳急传阳明之证。夫太阳阳明合病，原自有胃气不和，胁下硬满，不大便而呕，服小柴胡汤濈然汗出而愈者。亦有汗出多而恶寒，宜桂枝汤发其汗者。又有无汗而喘，以麻黄汤发汗而愈者。若发汗不解，而骤见腹满痛之证，则太阳表病未去，阳明燥实已成。腹满痛为大小肠俱隔塞不通，若不急下，燥气将由大肠蒸逼小肠，有攻之而不能动者，为小肠容积甚隘，而疏导益难为力也。按脐右斜下一寸，大小肠交接处，小肠之末，多一空管，名曰盲肠。设有化物注入，久必溃烂，名盲肠炎，中医谓之肠痈，有大黄牡丹汤、败酱散二方。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

腹满一证，寒与宿食之辨耳。腹满不关宿食，则按之不痛，证属虚寒，且寒甚则满，得温必减。故腹满时减者，当与温药，四逆汤其主方也。惟腹满不减则为实，按之必剧痛，即或大小溲时通，有时略减，特减亦甚微，不足言减。宿食之停贮大小肠者，则固依然不去，故宜大承气以下之，而病根始拔，按此条并见《金匮·腹满篇》，参考之，其义自见。

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也。互相克贼，名曰负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之。宜大承气汤。

少阳一经，所以主疏泄者有二。一系手少阳三焦，上中二焦属淋巴管，所以排泄汗液。下焦属肾与膀胱，所以通调水道，故古称少阴为寒水之藏。一系足少阳，胆寄肝叶中，与胃为同部，居胃之右，而胆管注于十二指肠之端，与胃底连属。胆汁助消融水谷，实从胃底幽门渗入，而十二指肠必先受之。阳明少阳合病，必自下利者，胃底胆汁，合胃中宿垢而下陷也。少阴篇“少阴病，自利清水色纯青”者即此证。色纯青为胆汁，胆主疏泄，故必自利。其脉不负者为顺，盖惟见弦急滑数而不见少阴微细之脉，犹为少阳阳明正脉。夫少阴负趺阳为顺，即趺阳负少阴为逆，为其水寒而中阳败也。且少阳负趺阳为顺，即趺阳负少阳为逆，为其中气不和而胆火上逆也。惟脉滑而数，乃为阳明正脉，而不见少阳之弦急，并不见少阴之微细，乃为有宿食之脉。金匮云：“下利脉滑者，当有所去，大承气汤主之。”此即其脉不负之说也。

病人无表里证，发热，七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血也。宜抵当汤。

发热汗多为阳明表证，腹满痛为阳明里证，此其易知者也。惟不见表里证者，最难辨别。前于三急下之第一证，已明举其例。发热七八日，已在太阳传阳明期内，脉虽浮数，法在可下，所以然者，热在肠胃，其势反缓，热在气分，其势反急。急下证之热冲脑部致目中不了了者，皆气分之上逆为之也。惟脉之脉数，本属表热，今以下后，浮去而数不解，阳热并居于中脘，即有消谷善饥，六七日不大便者。设令两足无力，则为肺热叶焦之痿躄，仍宜大承气汤（此证予屡见之）。若能食知饥，不大便而但见少腹满，按之硬，脉滑而数者，乃为蓄血。予在斜桥治汪姓一证亲见之。予始用桃核承气下之，大便紫黑，少腹软而满尚未减，后用大黄蟅虫丸，久久方愈，乃知仲师抵当汤方治为不可易也。世有畏方剂猛峻而改用轻剂者，请以是为前车之鉴。

若脉数不解而下不止，必协热而便脓血也。

此承上节推言脉数不解之变证也。脉数为有热，《金匮》云：“下利脉数，数而渴者令自愈。设不差，必圊脓血。”所以然者，热郁在里，必伤其血。设不下利，则伤及胞中血海而为少腹硬满之蓄血证。若下利不止，则久久必圊脓血（近人谓之赤白痢），此下利亦为热证。予治赤白利下，按其腹痛益剧者，多以大承气汤取效。间亦有转为寒证而用四逆、理中取效者，往往附子、干姜至四五钱，惟此证喜按，按之则不痛，其脉必沉迟而不见浮数，用白头翁汤多死。盖病之转移，攸忽万变，殆未可以胶柱而豉瑟也（《金匮》原有桃花汤方治，以去湿和中）。又按西医以伤寒第一期为肠窒扶斯，为太阳失表内传阳明之燥矢证（即大承气证）。甚则为肠出血，即下利赤色者（热则为承气证，寒则为四逆证），并谓伤寒杆菌喜宿于肠内，此为大误。中医向无病菌之说，而治疗法常于病气在肌表先行发汗，一汗之后，病机已去，可见其初即有病菌，决不宿于肠间而宿于汗孔，故能于开泄肌表之时，一汗而排泄殆尽。惟其失表，杆菌之在汗孔者，渐入血络，由血络渐入肠中，乃有肠出血之证。张隐庵以此条协热，为协经脉之热。便脓血，为经脉之血化而为脓。虽由凭虚推测，于病理要为不谬也。

伤寒，发汗已，身目俱黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

伤寒为病，有火劫发汗，伤其血液，血色见于皮外而其身发黄者。有阳明之燥已成，太阴之湿未化，湿热内蕴而发黄者。有胆汁外溢，郁于皮里膜外而病阳热无实之发黄者。有无汗，小便不利而成水湿内蕴之发黄者。要未有发汗之后，反见身目俱黄者，盖阳明之病未成，必由胃中阳热迫水液成汗，然后胃中化燥，故发热汗多属阳明。其上膈津液未曾化汗者，则为痰涎，故颇欲吐，亦属阳明。先湿而后燥，故阳明中气反为太阴寒湿。发汗之后，不能发黄，其所以发黄者，必由发汗之后小便不利。太阴篇云：“脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。若小便自利者，不能发黄。”然则仲师于本条所谓以寒湿在里不解者，即小便不利之说也。寒湿在里，未曾化燥，无论三承气汤皆不可用，即麻仁丸亦在禁例。脉浮者宜麻黄加朮汤。脉浮身重者，宜防己黄耆汤。水气在皮中，宜白朮附子汤。所谓于寒湿中求之也。

伤寒，七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

伤寒七八日，为太阳初传阳明之期。身黄如橘子色，则非湿家如熏黄之比。然阳明之中气未尽化燥，必有小便不利而腹微满者。虽黄色鲜明，似乎阳热用事，而湿与热并居于腹部，故亦宜茵陈蒿汤，使湿热从小溲而出，则湿减热除而黄亦自退矣。

伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。

栀子十五枚，甘草一两，黄柏二两

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

伤寒化热，惟阳明腑证为多，其有不即化热者，则为太阴寒湿，以阳明中气为太阴故也。间有热胜于里与湿并居者，则为阳明湿热，以胃热未遽化燥，犹未离乎中气之湿也。独有身黄发热者，阳气独行于表，而初无里湿之牵掣，则为太阳阳明合病于肌里，而为独阳无阴之证，故但用生栀子以清上，生甘草以清中，黄柏以清下，则表热清而身黄去矣。

伤寒，瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

麻黄二两，连轺二两，赤小豆一升，生梓白皮一斤，杏仁四十枚，大枣二十枚，生姜二两，甘草二两

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。

伤寒为病，起于表寒，血热内抗，因生表热。血为脾所统，散在孙络，而密布于分肉之中。表热不从汗解，与太阴之湿并居，乃为瘀热在里，肌表为之发黄。麻黄连轺赤小豆汤，连轺以清上热，生梓白皮以清相火，赤小豆以去里湿，加麻黄、杏仁以疏肺与皮毛，大枣、生姜、甘草以助脾阳，使里气与表气相接，则湿随汗解，而里热不瘀矣。按此方连轺、赤小豆、生梓白皮合桂枝麻黄各半汤，而去桂枝、芍药。以卫气之阻，表汗不出而君麻黄。以营气虚而生热，而去桂芍。以一身上下皆热，而用连轺生梓白皮。以瘀湿成热，毒留血分，而用赤小豆（《金匮》下血用之，痈脓亦用之，可证也）。又非以上三证之发黄，所可混同施治矣。