卷三 · 阳明篇

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伤寒发微评论236阅读模式

问曰:“病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?”答曰:“太阳阳明者,脾约是也。正阳阳明者,胃家实是也。少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥实,大便难是也。”

不识三阳之名义,不可与知病。不识三阳之病情,不足与论治。恽铁樵以最外一层释太阳,予常非笑之。夫太阳为最外一层,岂太阴为最里一层乎?脾为统血之藏,外主肌肉及四肢,而部分亦主腹,以腹为最里,似矣。然肌肉四肢,并为血脉经络所系,恐不得概以最里名之,无怪自阳明以下,其名义俱不可通矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

盖太者,太初、太始之谓,阳则以发热言之。太阳之病,风寒袭于表,血液之温度抗于里,血热战胜,始发表热,故名太阳。犹太阴之病,寒湿由表内陷,血液之温度不能外抗而转少阳,血分不充,始生里寒,故名太阴也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

何谓阳明,明之言盛也。太阳表气不由汗竭,则肠胃不燥,当是时,表热虽发,犹为未盛也,及肺藏之卫气,脾藏之营气,悉化为汗,胃中始病燥实,表热与里热一气,而热乃炽矣,故知阳明者,实壮热之变文,亦犹厥阴因手足厥冷而名为厥阴也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

少阳者,寒热往来,虽病从燥化,热尚有时而解,其热固未甚也。从太阳水气则寒,从阳明燥气则热,不似阳明之独阳无阴,此正如少阴之阴盛则宜四逆,阳复则宜承气,不类厥阴之独阴无阳也,故名少阳。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

三阳之名义既悉,病之异同,乃可得而辨焉。太阳阳明所以为脾约者,太阳部分,外则为表,内则为肌。脾主肌肉,肌腠汗泄太过,则脾气不濡而约,脾气不濡,则润泽不及于下而肠胃燥,此其所以为太阳阳明也。胃中阳热直透肌肉,潮热日发,则胃中益燥,而胃家始实,此其所以为正阳阳明也。少阳之府,为胆、为三焦,三焦水道,外散为汗,下行为溺,发汗利小便,伤其胃与大小肠之液,胃中消食之胆汁以涸而增益燥烦,于是燥屎结而大便难矣,此其所以为少阳阳明也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

阳明之为病,胃家实是也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

正阳阳明为胃家实,前条已详言之。盖寒冱于表,风袭于肌,则脾阳顿滞而不能食。新食不进,宿食不去,加以潮热日作,胃中之液,悉为潮热所夺,遂成燥屎。由是舌苔黄燥,大渴饮冷,中脘痛而拒按,阙上痛(《内经》以阙上属喉间病,此以气色言之也。若阳明燥气随经上入于脑,则阙上必痛,此予门人王慎轩亲验之),右髀有筋牵掣右膝外廉痛(此为予亲验得之),皆胃家实之明证也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

问曰:“何缘得阳明病?”答曰:“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。”.文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

太阳病之传阳明,厥有三因,曰发汗,曰下,曰利小便。夫发汗则肌表病气当从汗去,不当反因汗而剧。或其人阴液本亏,不胜劫夺,或其人阳气本盛,易于化燥,则胃中津液衰耗于汗后,渴饮而转阳明,亦或于一汗之后,潮热不已而转阳明,此因汗而传者也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

太阳下证极少,设不当下而下,标阳本寒同陷心下,则为结胸,或标阳独陷,或表寒独陷,则为痞。甚或卫分阳气先伤于汗,营分阴气继伤于下,而心下所结,独存无气之湿痰。间亦有下利不止者,惟下后潮热为实,故有先用丸药下之,至自利后而仍宜大柴胡汤者。过经谵语为热,为内实,故又有先用丸药下之,至自利后而仍宜调胃承气汤者。此本在当下之例,以下非其法而病气仍留阳明者也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

三焦水道,与太阳相出入,随阳上升则为汗,水寒下降则为溺。惟上出者有时复降,下行者不能自还,故有“汗后胃中燥竭,津液当还入胃中”,“汗后液少,不得小便,得小便利必自愈”,此汗后津液当还之明证也。若利小便太过,虽膀胱之水易去,身之发黄易消,而津液既涸,胃必因燥增热,宿食不下,小肠大肠无所冲激,大便格而不下,此因利小便而转阳明者也。此太阳转属阳明,所以不离乎三因也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

问曰:“阳明病外证云何?”答曰:“身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

予前既言阳之为热,明之为盛矣。此节仲师答词,固即当解阳明为热盛之碻据。身热与太阳之标热同,身热而汗自出,如逢炎暑,如近炽炭,则与太阳之标热异。人非肠胃中有实热,虽当暑令遇冰及井水,毛发为之凛然,无他,心有所畏忌也。至遇之辄喜,绝然无所违忤,甚至好风雨而畏晴日,饮寒泉而拒沸汤,则身中阳热,无可复加矣。盖必如是,乃谓之阳明矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

问曰:“病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?”答曰:“虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。”问曰:“恶寒何故自罢?”答曰:“始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。”(此条为修正)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

此二节,申《内经》“一日太阳,二日阳明”之义。篇中一日二日,皆以一候言之,谓七日也。太阳伤寒,本无热而恶寒,既而血热与外邪相拒,血热渐胜,因而发热,发热不已,因而汗出,夺其胃液,胃中燥实,因而恶热。二日恶寒自止者,言七日以上当传阳明也。按此二节,意味不深,合太阳篇“二三日阳明少阳证不见者为不传也”观之,理解方为充足。不然,太阳之病,原自有从汗解后不更传阳明者,何所见病至两候恶寒自止,而必传阳明乎。至如“阳明居中”三语,既与所问不符,又与下答词不接,即非后人讹撰,亦必他节脱文,于辨证无甚关系,当删薙之,知我罪我,听之而已。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

本太阳病,初得时发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒,发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

此节为不敢用麻桂者痛下针砭,以见畏葸太甚者之必遗后患也。予遇恶寒甚者,轻者二三钱,重者四五钱,甚或一剂不愈,连服二剂者,一年中类此者常百数十证,迄未见亡阳之变。盖发汗必期透畅,然后肺与皮毛,乃不至留郁恋余邪,若汗出不彻,时时发热,久乃有汗不解,津液日损,因而转属阳明。且其证呕不能食,与寒邪初犯太阳者同,发热亦同,惟汗出濈濈然者为独异,知邪传阳明之必有潮热矣。予尝由仲师所未言推阐之。伤寒心下有水气,则为干呕。寒郁肌表,脾阳内停,则不能食。若病传阳明,则下燥上湿,津液被胃热蒸迫,悉化痰涎。胃热与湿邪抗拒,因而病呕。不能食者,胃中本有宿食,胃液因汗而耗,燥结不复下行,胃中壅阻,因不能食。由此观之,呕不能食同,所以呕不能食者异也。太阳标热虽盛,常欲拥被而卧,至一传阳明,则不欲近衣,发热同,而所以发热者异也。此条不过示初学以同中求异之法,使不误于疑似耳,若不于病理求之,则大谬矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

伤寒,二日,阳明脉大。(此条为修正)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

此亦申《内经》二日阳明受之之义也。二日即七日以上,与上节恶寒二日自止同例。此云三日,传写之误耳(此与上二日自止同,故知“三”字为“二”字之伪)。脉为血管中含有动气者,里寒则见缩,故少阴寒证,脉见微细。里热,则扩张,故证传阳明,脉见洪大。不独在足之趺阳、喉旁之人迎见大,即手太阴六部之脉亦大,计其时日,皆当在七日以上。虽然此亦指冬令伤寒言之耳,若春日皮毛渐开,传热较易,则为日亦少;至于夏秋间温病,更有“朝见太阳而日中即传阳明”者,尤不可以常例论之。自来注家,不明一日之为七日以上,反谓《内经》传经期日为不足据,张隐庵又强为之说,以为正气相传而不关病气。夫正气之不受病者,一日之中,何经不达,不知何者为传,皆梦呓也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

伤寒,脉浮而缓,手足自温者,是谓系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日大便硬者,为阳明病也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/22.html

伤寒,转系阳明者,其人濈然微汗出也。

太阳表解未彻,留着肌理,即见浮缓。浮为风,缓属足太阴脾,此与中风之证脉见浮缓正同。手足自温,即“发热,有汗,恶风”之证也。肌肉内应于脾,故曰系在太阴。风与湿交阻于肌理,则身当发黄。《金匮》云:“湿家身色如熏黄”是其明证。惟小便自利,则湿从下泄,故不能发黄。按《内经》阳明标阳而本热,标阳者即太阳之标热,本热者乃胃底之胆汁。胆汁不能容涓滴之水,惟赖肝液以濡之,若汗泄太过,胃乃生燥。然阳明中气实为太阴,阳明不从标本而从中气,中气化燥,则大便硬而转属阳明,不化燥则脾家实而腐秽当去,故此条亦见太阴篇中,但转系阳明,亦必待濈然汗出,否则七八日当传阳明之期,不惟大便不硬,抑且暴烦下利而见太阴湿证。惟此下利与汗出同,一泄之后,即无余病,故虽日十余行而必止也。

阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热,恶寒,脉浮而紧,若下之,则小便难也。(此条为修正)

此节上下两“腹满”字,必有一衍文。玩“则腹满”——“则”字之义,似腹满见于误下之后,未下时不应腹满。然非腹满,医者何因而误下,此必后之“腹满”字当衍也。所以为阳明中风者,太阳初转阳明,必有潮热。邪风闭遏皮毛,肺气不舒,因而微喘。肌表同病,故发热恶寒。湿热不从汗解,流入太阴部分,因而腹满。阳明燥热,迫胃中胆汁上抗,因而口苦咽干。皮毛不开,故脉浮紧。若以腹满之故,疑为阳明内实,妄行攻下,水液一下而尽,小便遂难。况湿邪粘腻渗入膀胱,尤难疏泄,盖此证宜桂枝麻黄各半汤,或大青龙汤之表里双解,俾风湿由汗而解,设中脘不运,更为斟酌下法以去内实。此亦先解其表后攻其里之意也。

阳明病,若能食,名中风。不能食,名中寒。

阳明之为病,以潮热为验。潮热若汗出而肌表虚,风固能中之,寒亦能中之。但风气散,散则脾阳不受阻阨,胃中能磨水谷,所以能食者,胃中暖故也。寒气凝,凝则脾阳内停,胃底肝胆之液不能消谷及水,所以不能食者,胃中冷故也。张隐庵注中寒之中读平声,谓阳明中见之气虚寒,殊不必。

阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

阳明者,热盛之变文。至于中寒,则外阳而内阴,表热而里湿,阴寒凝冱则机发内停。不能食者,脾不引、胃不磨也。寒湿下注,则水道腐秽。小便不利者,上污浊下粘滞也。寒湿在里,逼浮阳而外泄,故手足濈然汗出。濈然者,微出沾渍而不挟蒸 气也。寒湿渗入肠胃,由脐下痛引少腹,因作固瘕。固瘕,即俗白痢,粘腻凝结如胶痰状。设令外见潮热渴饮,阙上痛,夜不安寐,不大便诸证,亦当以大承气汤下之。然所下之物,有时初不见粪,但见粘腻之白物,甚有下至二三次而始见粪者,予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴,直四逆汤证耳。但以上二证,皆已成固瘕之候,若欲作固瘕而未成者,大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥,中脘受太阴之湿,设攻其下燥,中脘之湿必且随之俱下。不急温之,恐寖成寒湿下利矣。

阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节痛,翕翕如有热状,奄然发热,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。

阳明病初欲饮,既非胃中水谷不别,断无粘腻之湿邪渗入膀胱,则小便当利,大便当燥。其人骨节反痛,此风湿相搏之证也。夫湿痹之证,关节疼烦而痛,小便不利,大便反快者,则但当利其小便。若风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣者,则当用甘草附子汤以发其微汗。小便不利,大便反快者,湿越于下,故宜从膀胱以泄之。同一小便不利而湿流于关节,故宜从腠理以泄之。此证“小便不利,大便自调,骨节痛”与“小便不利,大便反快”之证略相似。然则仲师何不言当利小便?曰:“此可以片言而决也。‘反快’云者,水湿有直趋下游之势。‘自调’,不过润下而已,非有暴迫下注之状也。”水气不下陷,其势犹能外泄,故当有热状翕翕外浮,奄忽之间,发热汗出而解者。但仲师所谓“此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈”三言,向来注家,多未了解,不得不略为分析。盖水气属卫,行脉外而达皮毛。谷气属营,行脉中而发腠理。营气胜于卫气,则脾阳内动,汗当由肌出表。营气胜故内外相持而脉紧,此正如太阳病之脉浮紧,营气方盛,病邪在表,不难一汗而愈也。

阳明病,欲解时,从申至戌上。

日昃而阳衰,阴气乘之。地中水气为天阳蒸迫,阳盛之时,不能升越,必待阳衰而始见。观夏令暑雨,多在日斜之候,即晴日村落雾霭之气,亦多在傍晚,此可见申至戌上,乃太阴湿土当旺之时。张隐庵以为阳明所主,此真为古人所愚。殆不啻桃梗土偶之冥顽不灵矣。盖热盛之证,遇阴气而始解,故阳明欲解时,从申至戌上。其有热发于申至戌上者,皆太阴病也。金匮云:“病者一身尽痛,发热,日晡所剧者,此名风湿。”是为明证,或言“日晡所”本篇两见,一为“吐下后,五六日至十余日,不大便,日晡所发潮热。”一为“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明。”似申至戌上,实为阳明主气。不知阳明热证,得日晡所阴气当解,而反剧者,自非“本有寒湿,得微阴而增重”,必“肠胃燥实,而反抗之力强也”。然则阳明主气,其在巳至未上乎(大凡阳明证,日中必剧,其反见形寒者,并宜温药)。历来注家,泥于干支生克,而不明天人相感之理,故特表而出之(夏令稻叶上露,日未暝而已成珠颗,远望之如烟气上腾,此亦阳降阴升之证也)。

阳明病,不能食,攻其热,必秽。所以然者,胃中虚冷故也(此条为修正)

阳明胃府,受病于寒湿,以致脾胃不磨,水谷不化。此时阴盛则病进,而为“寒湿下利”之四逆证。阳回则病退,而为“潮热,便溏,胸胁满”之小柴胡证。若以汗出热重而漫投白虎或葛根芩连以攻其热,则胃中微阳,为阴寒所锢,必且格拒上出,遂病呃逆。盖不能食者,胃中本自虚冷,今更迫之以寒药故也。夫胃中虚冷者,饮水犹病呃逆,岂能更容寒药。若得此证,非用大剂四逆、理中合吴茱萸汤,以驱寒而止呃。致胃中寒湿宿垢下陷太阴,甚或一转而成腹满加哕之死证,此其不可不慎也。以其人本虚二句,似属编纂者注文,当删去之。

阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作谷瘅。虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也。

胃底肝胆之液,并能消谷。若胃中虚寒,肝胆之液不足,则其脉必迟。迟者,虚寒之脉也。太阳篇云:“脉数者当消谷。”为其禀肝胆之气也。夫数为客热,尚然不能消谷,何况乎迟。以故食难过饱,饱即气壅湿聚而生内热,气逆于上,则为头眩。湿壅于下,则小便难。此寒热不食,食即头眩,心胸不安,所以久久发为谷瘅也。加以小便既难,其腹必满,此证非去其寒而行其湿,虽下以茵陈蒿汤,其腹满当然不减。窃意当于茵陈蒿汤内重加生朮、生附以行之。所以然者,则以胃虚脉迟,中阳不运,非如胃实之谷瘅,脉见滑大者,可以一下而即愈也(此条并见《金匮》,予亡友丁甘仁遇此证每用茵陈蒿汤加附子,曾于治金子久病见之)。

阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此久虚故也。

病至热盛,迫胃中津液由肌理外泄,法当多汗,故阳明为病,常以潮热为外候,而反无汗者,里虚故也。无汗而如虫行于皮中,汗欲出而不得者,里虚而表亦虚也(风湿证服防己黄耆汤亦然,表虚故汗不易出也)。盖阳明多气多血者,皆由水谷入胃蒸化,血多则汗自出,虚则分肉不热,卫阳不达,故汗欲出而不得,如虫行皮中也。此证宜于防己黄耆汤中略加麻黄,使汗从皮中外泄则愈。

阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而欬,手足厥者,必苦头痛。若不欬不呕手足不厥者,头不痛。

阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而欬,其人咽必痛。若不欬者,咽不痛。

阳明胃府含厥阴肝液、少阳胆液,以为消融水谷之助,此说发于近代西医。然仲师《伤寒》、《金匮》中,往往含有此意,惜注家未有发明耳。夫阳明之病,反无汗而小便利,则湿消于下而热郁于胃(肝与胃同部)。胃中有热,则肝阴伤而胆火盛,肝阴伤则手足厥,胆火盛则上逆而病呕与欬。胆火上逆,窜于脑部,则病头痛,此柴胡龙骨牡蛎汤证也(俗名肝阳头痛)。盖厥而呕者,火上逆则为头痛,火下行,则便脓血,其证异,其理同也。若但头眩不恶寒,为胃中有热而胆火独盛,胆汁能消水谷,故无水谷不别之变而知饥能食。胆火上逆冲激肺部,故其人咽痛,但欲清炎上之火,必当引热下行,此大黄黄连黄芩汤证也(俗名木火刑金)。若失时不治,则其喉必痹(俗名喉痈)。否则亦必待便脓血而后愈(厥阴篇“咽中痛者,其喉为痹,便脓血者,其喉不痹”)。所以然者,阳明热甚则肝阴伤,肝为藏血之藏,肝虚于上,而脓血便于下,所谓“铜山西崩,洛钟东应”也。

阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。

阳明病,被火,额上微汗出而小便不利者,必发黄。

发黄有数证,一为发汗太过,劫血液外泄皮中,隐隐见黄色。一为风湿内阻,身如熏黄。一为阳明之燥已成,太阴之湿未化,而为湿热内实之发黄。一为胆汁外溢,郁于皮里膜外,而成阳热无实之发黄。若汗不外泄,小便不利者,则为水郁之发黄,即因火熏而额上微汗,而余证依然不减,其为水郁之发黄如故也。夫注凉水于杯中,虽累月而莹洁如故,易之以沸汤,数日已变黄色矣。所以然者,为其曾受阳热蒸化也。是故发热之人,小便必黄。湿郁于表,身疼发热,其面亦黄。今太阳水气,既不能外泄于皮毛,又不能下出于肾膀,复为阳明之热上下交迫,则水湿之变为黄色者,留着于皮毛之内,而一身发黄。但表里不通,阳明胃热郁结心下,而心中为之懊憹。得此证者,惟栀子豉汤足以清里而达表。若不解,则宜栀子厚朴枳实汤,使热从下泄而黄自退,要未可以发汗利小便之治治之也。

阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。

此节以近似之脉,示人以虚实之辨也。阳明之脉,滑大为正,而浮紧者少。滑大而实者为正,但浮者则尤少。此太阳阳明合病之脉证也。夫寒邪初犯太阳,则其脉浮紧,此时营气方盛,足以拒外邪而不纳,故浮而见紧,即可为营血未衰之证。故同一太阳阳明合病,正有水不胜谷气,一见脉紧,即奄然发热,濈然汗出而解者,以浮紧为营气出表之脉故也。夫营气强而脉紧,虽不能汗出而解,必有潮热,而发作必在日晡所,足太阴脾当旺之时。所以然者,以脾主肌肉,当旺时而腠理始开也。至如但浮而不紧,则营气弱矣。营气弱者,不能作潮热,故当卧寐之时,营气适行于阳,即为盗汗。潮热者,桂枝汤主之,此卫不与营和,先其时发汗之例也。盗汗者,桂枝加龙骨牡蛎汤主之,此《金匮·虚劳篇》治亡血失精之例也。

阳明病,口燥,但欲嗽水不欲咽者,必衄。

阳明之热,结于中脘,则为燥屎。结于大肠,则右髀筋缩,牵掣右膝外廉而不良于行。由中脘上熏于脑,则阙上痛,甚则满头皆痛,凡此皆实热为病,宜大承气汤急下之证也。若内无实热,阳热独盛于上,则其气随经而入脑。脑中热,则气由上腭下迫而口为之燥。燥气不涉中脘,故但欲嗽水而不欲咽。脑中热,则颅骨缝开,血从阙上下注鼻孔而为衄。今人于鼻衄之时,额上沃以凉水,其血立止,此即额上骨缝遇凉即合,遇热则开之明证。惟暴病见此证,与汗出同,热随血泄,当可一衄而愈。不似久病之人,兼见胸满唇痿脉微大来迟者,为有瘀血之桃核承气证也。

阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此必大便硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

此节当属太阳证,发端便言阳明病者,实编纂者以此条在阳明篇而改窜之也。太阳之为病除太阳伤寒外,往往见发热汗出之证,则自汗出原不定属阳明,况既属阳明热证,重发其汗,必且昏不知人,岂有发汗而病反差之理。曰“重发其汗,已差者”,明其为太阳病也。曰“尚微烦不了了者”,明其为太阳之表已解,而尚有余邪未彻也。夫既为太阳病后余邪,则当仍于太阳求之。盖太阳寒水,发于皮毛肌腠者为汗,而出于肾膀者为溺,之二者皆取资于胃中水液,水液散之则易耗,养之则易复。故太阳篇云:“凡病若发汗,若吐,若下,若亡血、亡津液,阴阳和者,必自愈。”又云:“大下后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利必自愈。”今以自汗之证而重发其汗,则胃中津液既少,必不能由小肠下润大肠,而大便因燥。设遇此证,当以小便多少为验。若小便本多而今少,则水饮所入,当由胃输入小肠大肠,大便虽硬,不久亦能自下。此证无潮热,无谵语,无满头痛,不见阳明证象,虽不大便,亦无所苦,盖亦勿治之必自愈之例也。愚按列此条于阳明篇中,实为上三不可攻起例。本条要非正文,读者勿误认为阳明可也。

伤寒,呕多,虽有阳明证,不可攻之。

此上湿下燥之证,必当先治其呕,而后可行攻下。盖即《金匮》“病人欲吐不可下之”之说也。胃中郁热上泛,湿痰壅于上膈,便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆而胸满者,则吴茱萸汤以降之。否则无论何药,入咽即吐,虽欲攻之,乌得而攻之,故必先杀其上逆之势,然后可行攻下。予每遇此证,或先用一味吴萸汤,间亦有肝胆郁热而用萸连汤者,呕吐既止,然后以大承气汤继之,阳明实热乃得一下而尽。须知“有阳明证”四字,即隐示人以可攻。若不于无字处求之,但狃于胃气之虚,视芒硝、大黄如蛇蝎,真磕睡汉耳。

阳明病,心下鞕满者,不可攻之。攻之利遂不止者死,利止者愈。

此证有虚实寒热之不同,必详辨脉证而后定可攻与否,盖即太阳篇结胸脏结之证也。太阳篇云:“藏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。”盖藏结之心下硬满,与结胸同,而结胸一证,则由中风误下。风为阳邪,阳邪内陷,易于化燥,水从燥化,则为痰涎,故宜芒硝、大黄以通肠胃,甘遂以达痰,于是有大陷胸汤之攻下法。甚者燥热挟痰上阻肺气,于是并有加葶苈、杏仁于大陷胸汤内,而为大陷胸丸之攻下法。然惟热结在里、往来寒热者,乃可攻之。是故“阳浮于外,脉见浮大者”不可攻。“结胸证悉具,外见烦燥者”不可攻,为其孤阳外浮,如油灯之垂灭,非渐加膏油,浮阳将不归其根,此时用大剂熟附以收之,尚恐不及,奈何更行攻下乎!盖心下硬满之不可攻,原不独为藏结无阳证也。但藏结异于结胸者,一为不往来寒热,一为不烦燥而其人反静。结胸证虽不言舌苔何状,但以藏结证舌上苔滑求之,则结胸证阳热在里,舌上之苔亦必黄厚而燥。然则本节所谓“攻之利遂不止而死者”,自非阳浮于外之结胸证,必阴寒在里,其人反静之藏结证也。阳浮于外,则一下而里寒益甚。阴寒在里,则一下而清阳不升,利将何自而止乎!惟此节亦当于言外领悟,观“利止者愈”四字,即隐示人以心下硬满之证,实亦有可攻者。向使心下硬满必不可攻,不独大陷胸汤丸并为赘设,而寒实结胸之白散,心下痞硬满干呕短气之十枣汤,概无可用矣,此岂仲师之意哉!

阳明病,面合赤色,不可攻之,必发热,色黄,小便不利也。

此节太阳篇二阳并病之证也。太阳篇云:“汗先出不彻,因转属阳明。续自微汗出,不恶寒,若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆。如此,可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气拂郁在表,当解之熏之。”盖此证不惟表热无汗,两太阳穴必痛,或用麻杏石甘汤表里双解,或并用药汁烧沸取下,俯首药甑之上,蒙衣物而熏之,则表汗出而头痛愈矣。若阳郁于表而反攻其里,于是汗液欲从外泄者,反挟表阳内陷而成湿热。夫水以清洁而流,流则小便利,小便利者,不能发黄。湿以胶粘而滞,滞则小便不利,小便不利者,故热郁而发黄。设因误攻而见此证,欲救其失,惟茵陈五苓散差为近之。若湿热太甚,栀子柏皮汤,亦当可用也。

阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

调胃承气汤方

芒硝半斤,甘草二两(炙),大黄四两(去皮,清酒洗)

上以水三升,煮大黄、甘草取一升,去滓,内芒硝,更上微火煮令沸,少少温服之。

不吐不下,似胃气尚和,然不吐不下而见“不恶寒,反恶热,濈然汗出”之阳明病,则胃中已燥。胃系上通于心,胃中燥热,故心烦。恶人多言,不耐久视书籍,不欲见生客,似愠非愠,似怒非怒。烦出于心而所以致烦者,则本于胃中燥热,故见此证者,譬犹釜中沸水,釜底之薪不去,则沸必不停,此其所以宜调胃承气汤也。独怪近人遇此证,动称邪犯心包,犀角、羚角、至宝丹等任意杂投,卒至胃中燥热,日甚一日,以至枯槁而死,可哀也已。

阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令大泄下。

大承气汤方

芒硝半斤,大黄四两(酒洗),枳实五枚(炙),厚朴半斤(炙,去皮)

上四味,以水一斗,先煮枳、朴取五升,去滓,内大黄煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下,余勿服。

小承气汤方

大黄四两,厚朴二两,枳实三枚

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣勿服。

脉迟为胃中虚寒,前于食难用饱条内,已略言之,特其义尚有未尽,不得不更申前说。盖胃中谷气,实为生血之原。胃所以能消谷者,胆汁实为主要。胆火随卫气而动,卫气昼行于阳,自下而上,由三焦还入于胃,则能食;由心而入脑,则思虑强。夜则行于阴,自脑渐降,则思虑少;由胃而下入于肾,故不饥不渴;由肾而入膀胱,故小便多。黎明则达于宗筋,故宗筋张。浃晨而起,小便一泄其热,乃又随卫阳而上出。少年多欲之人,往往饮食锐减,思虑恍惚者,皆由夜行于阴之时,伤其胆火故也。脉中营气视血为强弱,胆火盛而纳谷多,富其生血之原,故脉数;胆火虚而纳谷少,生血之原不足,故脉迟。人之一身,血为最热,血分充故里温迫水气外泄,而其体轻(能食壮盛之少年,往往多汗,能日行数十里而无倦容)。血液虚,故里温不胜水气,水气留着肌理而其体重(老年食少,肌肉枯燥无汗,故好眠睡,少年虚羸者,面无血色,皮毛不泽,故亦不能动作。垂死之人,分肉不温而生阳绝,故重如铁石)。故病者因胆汁不能消谷,损其生血之原,于是因血虚而脉迟。虽汗出不恶寒,病机渐入阳明,而汗出不彻,其身必重。此证若恶风而见浮脉,即为防己黄耆汤证,但见短气腹满而喘,外有潮热,即阳气有外达之机,可用桂枝加厚朴杏仁以助之,所谓:“喘家,用桂枝汤加厚朴杏子佳也。”惟外已解者,乃可攻里,但令手足濈然汗出,则胃液悉化为汗,不复下行滋溉,肠中大便已燥,乃可以大承气汤攻之。若汗多而微见发热恶寒,其外未解,犹为麻杏石甘汤证,承气汤不中与也。若腹大满不通,不得已而用下法,亦不过用小承气汤而止。言外可见大便略通,并小承气汤亦可不用。近人于此证,不识为太阴阳明合病,名之曰湿温,舍苍朮白虎汤一方外,更无余事。曾亦知表气不达,湿留肌腠者,有时当从汗解乎!又其下者,反用生地、石斛等滋阴之品,锢其表汗,汗液结成细菌,名之曰白㾦,虽未必致人于死,亦太多事矣。予治病虽少,然二十余年,未见有发白㾦者,亦可信医家制造之别有专长也。

阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。攻之,必胀满不能食也。欲饮水者,饮水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。

俗语有之“肺腑而能语,医师面如土”,言内藏之未易臆断也,故近代医家,每有试药之法,审断不确,先用轻剂以尝之,辨证既精,然后改用重剂。虽未免徘徊观望,然亦慎重生命之道也。此节实即试药之法。盖阳明为病,惟热发而汗泄者,方可与论大便燥实与否,而后攻之以大承气,若但有潮热而大便不坚,未足言攻下也。不大便六七日,似可以攻下矣,然肠中燥实与否,尚未可定,而必先用小承气以尝之。服药后,肠中苟已燥结,大便当下不下,而但转矢气,则燥实显然,然后用大承气汤,可以一下而愈。若不转矢气,而大便初硬后溏,虽外见阳明之燥,中实含太阴之湿,以里湿之证,又经妄下,甚之以虚寒,则湿之所聚,腹必胀满。胃气虚寒,食入则吐,下湿上燥,渴欲饮冷,入咽即病哕逆,后文所谓:“胃中虚冷不能食者,饮水则哕”,即此证也。得此证者,吴茱萸汤主之,用吴萸以温厥阴肝藏,即所以和渗入胃底之胆汁,兼用人参、姜、枣以救胃气虚寒,则胃寒去而哕逆平矣。设嗣后仍见潮热,必其大便当燥,仍宜用小承气汤试之,以观其转矢气与否。若转矢气,方可用大承气汤以攻之,否则胃寒哕逆之证,不免复作。此亦前车之覆后车之鉴也。须知和之者为小承气,攻之者为大承气。张隐庵以慎不可攻,属小承气说,直谵语耳。

夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视,谵语,喘满者死,下利者亦死。

语言之发,必经思虑而后出。心之元神藏于脑,凡有思虑,心为主而脑为役,是故事关探讨,则仰首而神凝,暴受惊恐,则颠眩而神昏。明乎此,然后可与言郑声、谵语之理。本条云:“夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也。直视,谵语,喘满者死,下利者亦死。”张隐庵以为因虚而致谵语,即郑声,并谓此下十二节,皆论谵语而不言郑声。当知郑声即谵语之重复,此特就本书推测言之,其理固未明也。夫热郁则邪实,病久则正虚,固当有一病而兼见谵语、郑声者,固不得谓何证当见谵语,何证当见郑声也。故下文但举谵语而不言郑声。盖脑为清窍,胃中郁热秽气上蒙,则闻见多妄。脑为神舍,久病虚羸,精气耗散,则游魂不归,故卧榻之旁,忽见有鬼出入,或骤见刀兵水火,或途遇蛇虎相逼,似梦似醉,惊呼叫号,是为谵语。或忽在通衢,忽浮大海,恍惚迁变,一时欲归不得,口中呶呶不休,是谓郑声。要知阳明化燥,惟精气壮实者,或但见谵语而不见郑声。然至病延八九日外,神气外浮,恐亦有魂游墟莽之象,若不急下,往往枯槁而死,甚可痛也。惟见此证者,要亦不能无辨,均之“虚也”。生死之间,若死与梦,人方卧寐,神魂从泥丸出,日有所思而梦见之,即日无所思而梦亦见之。然稍有惊觉,即神返其舍,生气存焉耳。人之将死也,神魂亦从泥丸出营,营而上浮,忽忽乎远逝,如叶之脱,如烟之散,则一去而无归矣。故同一神不守舍,不自约束之谵语、郑声关于阳热上熏者,是之谓逼,去其所逼而反本有余。关于精气内夺者,是之谓脱,固其所脱而犹恐不及。是故阳将上脱,则直视谵语而喘满,阴液内亡,则直视谵语而下利。之二者,不下亦死,况经妄下,临证者不可不慎也。阳明郁热上熏于脑,脑中燥热,目系强直,神经瞀乱,则直视而谵语,但见此证而并见喘满或下利者,何以知其为必死?盖直视谵语,原为胃中燥实之证,直视谵语而一时并见喘满,则胃中阻隔,吸入之气,至中脘而止,不能下达丹田,吸入之气,与呼出之气并居,肺不能容,是为喘满,其为当下,较然无可疑者。然《金匮》有言:“吸而微数,其病在中焦实也。下之则愈,虚者不治。”又曰:“在上焦者其吸促,在下焦者其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振者,不治。”夫在上焦者其吸促,为肺虚气弱,在下焦者其吸远,为肾虚不能纳气,皆因中焦正气之虚而推广言之。惟呼吸动摇振振,为气虚形脱之实证,而为三证所同,然则喘满之所以必死者,亦当有此虚象。按暴病之人,胃有宿食,妨其呼吸,一下而其气即调,至于久病虚羸,呼吸之间,肩背俱动,形气不能相保,不下固不免于死,然骤然攻下,胃中有宿食方动,而气已上脱矣,此直视谵语而兼喘满者,所以为必死之证也。《金匮》云:“下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。”盖非胃中燥实,胃热不上攻脑部,断不至神识昏迷而发谵语,虽在下利,其为当下无疑。然何以同一谵语,加之以直视,即为死证,盖直视在太阳温病条内,为误下液亏火逆上盛目系强急之证。今乃未经攻下,阳明燥气业将内藏津液熏灼殆尽,并脑中目系俱燥,加以协热而利,迫水下泄,则肠胃必无余润。虽于攻下药中,加入生地、石斛、麦冬、玉竹润燥之品,正恐一杯之水,不救车薪。明知不下必死,其如下之不动何,此直视谵语而兼下利者,所以为必死之证也。

发汗多,若重发汗者,亡其阳。谵语,脉短者死,脉自和者不死。

太阳篇云:“发汗后重发汗,必恍惚心乱。”又云:“伤寒,脉浮,以火迫劫亡其阳,必惊狂。”所以然者,汗大出而阳气暴张,心神不能自持,脑部一时昏眩,不甚则恍惚心乱,甚则发为惊狂。恍惚心乱即谵语所由来,惊狂又不止谵语矣。但同是发汗亡阳谵语,何以脉短即死,脉自和者不死?且因发汗而亡阳谵语者,脉何以有短与自和之别,此不可不深究者也。盖汗与血同源而异致,故亡血者不可发汗,衄家不可发汗,发汗则其血益虚。脉短者,血虚之明证也。阳浮于外,惟里阴充足者,阴气外接,犹得渐归其根。若阳越于外,阴竭于内,阴阳两竭,能久存乎?此脉自和者所以不死,脉短者所以不免于死也。

伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直视。脉弦者生,濇者死。微者但发热。谵语者,大承气汤主之。若一服利,止后服。

发端但言伤寒,以太阳病恶寒无汗言之也。伤寒将传阳明,则上湿而下燥,是故寒湿壅成痰涎,胸中痞硬,气冲咽喉而不得息,则有瓜蒂赤小豆散以吐之。内实者,调胃承气汤以下之(此条言太阳正病,凡大柴胡、桃核承气、泻心、陷胸诸汤皆不在此例)。而太阳病依然不解,不大便五六日,上至十余日,则业经二候。日晡所发潮热,不恶寒,病状已转阳明。加以独语如见鬼状,其为谵语无疑,俗所称“热病似祟”也。但病有微甚,轻则谵语,剧则发狂,即不见狂,而热邪暴张,充塞脑部,蒙蔽清窍,一发即不识人。心气恍惚,则循衣摸床,惕而不安。阳热上逼于肺,则为微喘,上逼于脑则为直视。但直视有二,一为枯燥之直视,譬之卉木枝条,荣茂则柔,一经枯槁则挺而不屈。一为暴压之直视,譬之草上青虫,任其游行,则曲折蜿蜒,执其一端则一端不能屈矣。目系为脑部神经之一,脉之所属,固当按脉以决死生。弦与紧相类,以有所逼迫而营气外出之象,如“衄家发汗,脉紧急,直视不能瞤”可证也。阳气暴菀于上,脉中血液随阳而上菀,则内脏阴液尚存。一经去其胃实,便当引阳气下行,血之菀于上者,亦且随之而降,故脉弦者生。润泽为滑,枯燥为濇,濇为里虚。本篇“谵语潮热,脉滑而疾,服小承气汤。明日不大便,脉反微濇,为难治”,可证也。内藏阴液已竭,则暴出之热邪,循阳络上迫于脑者,为厥阳独行,而目系之不转为(校者注:疑似缺一“之”字)槁燥,此时虽欲下之,譬之枯港行舟,风帆虽利,其如不动何哉!故脉濇者死。设不大便十余日,但见潮热谵语,而无“不识人,循衣摸床”诸危证,则内实显然,阴液无损,直可决为大承气汤一下即愈之证,不必更尽三剂,此非慎于药,良由病轻故耳。

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。

阳明为病,法当多汗,为其热盛也。水气外泄,则胃液内燥,不能由小肠渗入大肠,而大便因硬。燥气上蒸,则脑中清窍蒙翳,发为谵语。此证不因吐而起,内脏精气未伤,故攻下较易,更不需大承气汤,即改用小承气。一服而谵语止,即不妨弃其余药,盖以视前证为尤轻故也。张隐庵概以诫慎目之,愚哉。

阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承汤一升,腹中转矢气者,更服一升。若不转矢气,勿更与之。明日不大便,脉反微濇者,里虚也,为难治,不可更与承气汤。

内脏有所停蓄,则其脉滑,是故上膈有湿痰者滑,妇人妊娠者滑,肠胃宿食不去者滑。《金匮·宿食篇》云:“下利,脉滑者,当有所去,大承气汤主之。”即此例以推之,则脉滑之可攻,决然无可疑者。然则阳明病谵语发潮热脉滑疾者,何以但言小承气汤主之?盖谵语为大便必硬之证,大便之硬为小承气汤之证,然犹必稍稍予之,以验转矢气与否。若转矢气续进一升,大便即当自下。若不转矢气而脉反微濇,则肠内津液本虚,此即上“脉濇则死”之证,虽欲攻之而不为动也。愚按大便欲行,则脉当跳动,上出鱼际,断无大便欲行而脉反见濇之理。脉反微濇者,肠内绝无余润,燥矢结如羊矢马粪者,一如顽石之不转。曰“不可更与承气汤者”,言无济也。治之者用皂矾半斤,开水泡,倾入净桶,乘热坐于其上,其气由肛门熏入,肠内燥矢,必化水而下。尝见乡人忌临家肥田之粪,投皂矾于粪池,一夕悉化为水。苟能依法用之,或能于不治之证,救活一二,盖亦莫大功德也。

阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,宜大承气汤。若能食者,但硬耳。(此条订正)

阳明病而见谵语潮热,其大便必硬,断未有腑气不通而能食之理,然则仲师何以言“反不能食”。曰:“此仲师失辞,不可为训者也。” 原其意旨,不过谓潮热之时,胃中宿食,或乘未经燥实而下行,则肠胃虚,当不至恶闻食臭,今反见食而饱懑,或稍稍纳谷而胀痛,则胃中宿食,必因津液外泄,化为臭秽坚实之燥屎,欲下入小肠而不得,自非用大承气汤以攻之,病必不除。若稍稍进糜粥,亦无所苦,此即谓之能食。虽潮热谵语,不过肠中便硬,胃气固无损也。此盖为小承气汤的证,故予谓“宜大承气汤”五字,当在“五六枚也”下,今在“但硬耳”下,实为传写之误。张隐庵乃于有燥屎者,反谓“不可下,能食”,而但有便硬之证者,反谓宜大承气汤,颠倒谬误,贻害不浅,特订正之(玩但字、耳字,语气极轻。必字、也字语气极为郑重。宜大承气汤究竟当属何证,通人皆当辨之,独怪陈修园每作张氏应声虫,并谓不敢妄言错简,愚哉)。

阳明病,下血谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泄之,濈然汗出则愈。

厥阴少阳与阳明合病,病发于厥阴之燥,肝液不能养胆,致胆火消水与食,留为胃病,予于《金匮》消渴见之。病发于阳明之燥,伤及厥阴,胆火内动,迫血妄行,累及肝经,予于厥阴便脓血及本条谵语下血见之。盖肝胆与胃同居中部,故肝胆余液,为胃中消水谷之助。阳明邪热上逼,则肝阴虚而胆火盛。胆火盛,则挟胃中燥热上迫于脑部,因而谵语。血室即胞中血海,血得温则行,遇寒则凝。肝阴虚而胆火盛,胆胃阳热窜入血室,逼血横行,因而下血。但头汗出者,胆胃之热,独行脑部故也。期门为肝穴,在乳旁一寸,刺期门,实所以泻胆火,但令胆火微泄,杀其横出之势,其气乃还归中部,与胃中津液并居,于是胃中津液外泄,濈然汗出,还见阳明本象,而下血谵语止矣。

汗出谵语者,以有燥粪在胃中,此为风也。须下之,下之则愈,宜大承气汤。过经乃可下之,下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。(此条订正)

阳明为病,法当多汗,津液泄而胃中燥,胃中宿食,熏灼而成坚癖不化之粪。秽浊亢热,上凌脑部,脑气昏晕,遂发谵语,此证当用大承气汤,无可疑者。惟“此为风也”及“过经乃可下之”数语,正需研究。夫汗出谵语宜大承气汤者,为阳明习见之证。何以知其为风,何谓过经乃可下,且所过为何经,其言固大可疑也。盖此为太阳中风传入阳明之证,中风本发热有汗,其表自疏,汗液外泄,不待一候之期,胃中即能化燥。过经为太阳证罢,不恶风之谓也。惟下接“下之太早,语言必乱,以表虚里实故也”三句,至为难解。汗出原属表虚,胃燥本为里实,若谓表虚里实为不当早下,岂一候已过,而作再经,即不为表虚里实乎,何谓过经乃可下乎?且未下已发谵语,又何谓下之太早语言必乱乎?盖仲师所谓表虚,特以太阳风邪未解言之。风主疏泄,故汗常出而表之为虚,若风邪外解,即表汗当止,但存里实,肌腠之间,即不为风邪留恋,乃不至随下后虚气上攻,神经卒然瞀乱。故前此之谵语,出于胃中燥热,后此语言之乱,由于风邪未解,并下后燥气而上攻。谵语者不死,语言之乱为脑受冲激,或不免于死,微甚之间,判若天渊,早下之为禁例,实由于此。此即表解乃可攻里之义也。愚按“下之则愈”二句,当与“须下之”直接,不当隶于节末,特订正之。

伤寒,四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津夜越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。

伤寒四五日,犹在太阳七日期内,脉当浮紧而反见脉沉喘满,此为何气变证,治伤寒者,不可不知也。人当饮食于胃,其气散布为卫,故水气在皮毛。食入于胃,其精内蕴为营,故谷气在脉。谷气胜,则营气抗拒外邪,而脉见浮紧。谷气弱,而水气胜,则营虚不能外达,水湿内陷则喘,其责在肺。谷气不行则满,其责在脾,病不在皮毛肌腠,脉乃转浮而沉。《金匮》水气病其脉多沉者,脉中谷气少也。伤寒本不能食,胃中生血之原一时不续,则血热渐减,不能充溢孙络,因而脉沉。沉为在里者,即《金匮》所言沉为络脉虚也。胃中谷气本虚,静而养之,犹恐不济,而反援“太阳阳明合病喘而胸满”之例,用麻黄汤以发其汗,劫胃中津液外出,以致津液不能由小肠下渗大肠而大便为难。表虚里实,则阴液不足,不能制阳明燥气,于是浊热上冲脑部,心神恍惚,发为谵语。愚按,此证宜厚朴、杏仁以定喘,小承气汤以祛满,使胃中微和而谷气自行,喘满既定,即脉之沉者亦起矣。

阳明病,腹满,身重难以转侧,口不仁,面垢,遗尿,发汗则谵语,下之则頞头上生汗,手足厥冷,若自汗出者,白虎汤主之。(此条订正)

白虎汤方

知母六两,石膏一斤,甘草二两,粳米六合

上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。

此条为阳明经证,发端“三阳合病”四字,当在后文“脉浮而紧”条,传写之倒误也。夫脉浮紧属太阳,咽燥口苦属少阳,不恶寒反恶热属阳明。此三者,皆三阳篇提纲,固当为三阳合病,本条则无之,可知历来注释家,望文生训,皆瞽说也。夫阳明之中气为太阴,太阳将传阳明,必上湿而下燥,故有脉迟汗出不恶寒者,亦必有身重短气腹满而喘诸证。为其太阳表汗未尽,内并太阴之湿而未易化燥也。湿热内蕴,上冒咽喉而出,则口中糜碎,舌苔干腻而厚,至不能辨五味。下逼于肾膀,则小溲不禁。此时若发其汗,则胃中燥热上攻脑部,必至心神恍惚,发为谵语。若用硝、黄以下之,则浮热上冒阳明经脉入脑之处,而頞上生汗,頞上者,阙上也(两眉间为阙,为愁苦者见颦蹙之处,孟子所谓蹙頞,即两眉间也)。阳明胃中燥实,则阙上痛,故误下后,浮热上冒,则阙上生汗。脾主四肢,胃亦主四肢,误下后脾胃阳虚,故手足逆冷,故欲救谵语之逆,宜小承气。欲救四肢逆冷,宜四逆、理中。盖此证不当急治,必待自汗出,然后可用白虎汤泄肌理之湿热,俾从汗解,此亦有潮热乃可攻里之例也。愚按面垢下“谵语”字亦为衍文,若本有谵语,下文“发汗则谵语”,当作何解乎。

阳明病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤(此条订正)。

此节全系正阳阳明内实之证,发端言“二阳并病”,此必非仲师原文,浅人因三阳合病而妄加之也。夫既曰太阳证罢,无头痛恶寒恶风诸证可知,安得更谓之并病,但发潮热,手足汗出,则胃中津必少,少则不能下润大肠而大便难。胃中燥热,上冲心神所寄之脑部,一时昏暗而心神为之恍惚,遂发谵语。譬之胆怯者,夜行见寝石以为伏虎,见植木以为立人,安在所见之非妄;又如败军之将,草木皆兵,闻风声鹤唳,则惕息而伏,此无他,皆因暴受激触,脑中震动,心神失所依据故也。阳明病之谵语,何以异此,要惟大承气汤以下之,一泄肠胃之燥热,而诸恙可愈。然则此证为正阳阳明,而非二阳并病,较然无可疑者,张隐庵明知并病之非,犹言太阳病气并入阳明,则尽信书之过也。

三阳合病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗,则燥,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕烦燥,不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。(此条订正)

此节为三阳合病,前条已订正之,此云阳明病者误也。夫太阳伤寒提纲曰脉浮紧,此当用麻黄汤以汗者也。少阳提纲曰口苦咽干目眩,设兼见“胁下硬满,干呕,不能食,往来寒热”诸证,此犹当用小柴胡汤以汗之者也(说详太阳篇)。阳明提纲为不恶寒反恶热,阳明从中气化,故胃中未经化燥,有身重喘满之太阴证。若见潮热手足汗出,则胃中已经化燥,此当用三承气以下之者也。惟温针则三阳并忌之。阳明一证,但热不寒,医虽至愚,断不至误用温针,故仲师于阳明篇中,未垂明诫。若太阳篇太阳伤寒加温针必惊;少阳篇吐下发汗温针谵语,则固言之详矣。若此证既为三阳合病,无论骤加温针,火邪内攻血脉,迫阳气外张,有怵惕烦燥不眠之变。即以脉之浮紧而发汗,而胃液既从外泄,胆火因炽,于是手足不得宁静,坐卧不知所安。胆胃之热,上蒙心神所寄之脑部,亦且恍惚而时发谵语,即以不恶寒但恶热而下之,胃中津液下泄,胃底胆汁既虚,少阳浮火,亦必冲动膈上,而心中为之懊憹,似愠似怒,似憎似悔。所以然者,药宜于太阳者,或转为阳明少阳所忌,药宜于阳明者,或不免为少阳所忌故也。要之此证为湿热内蕴,试观土润溽者,则地生苔藓,故验其舌生黄腻之苔,即为湿热之明证,但须栀豉汤轻剂,以清里疏表,而湿热已解。盖此证全属气分,虽曰三阳合病,究非实热可比(葛仙翁《肘后方》:“淡豆鼓治伤寒,主能发汗”,虽不尽然,然必非吐剂。)。太阳篇云:“发汗吐下后,虚烦不得眠。剧者必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。”救逆之法,与此条正相类也。

若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母六两,石膏一斤,甘草二两,粳米六合,人参二两

上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓,茯苓,泽泻,滑石,阿胶各一两

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服。

此承上节汗下温针而为救逆之方治也。上节为湿热内蕴,浮阳外越之证,若阳不外越而津液内伤,则有渴饮口干舌燥之变。若浮热在表,水湿内蕴,则有渴欲饮水小便不利之变。此二证并较前证为轻。津液内伤,则以清胃热生津液主治,故宜白虎加人参汤,用人参者,为燥气留于气分也。热浮于外,水郁于里,则以导水邪清血热主治,故宜猪苓汤,用阿胶者,为湿热留于营分也。

阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

阳明为病,法本多汗,汗多而渴,胃中津液已伤,此本白虎加人参汤证,一以清其胃热,一以养其津液,其病当已,不似小便不利者,可与猪苓汤也。若汗多胃燥之证,更与猪苓汤利其小便,轻则大便必硬,重则胃中燥实,发为谵语,此不可以不慎也。

脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

胃中谷气,为生血之源。血热充则脉数,血热减则脉迟。前于“食难用饱,汗出不恶寒”条下,已详释其旨,兹复略而言之:夫脉浮为表热,迟为里寒。里寒者,胃中虚也。胃虚则脾湿聚之,脾湿重滞,由小肠下陷太肠,乃并胃中未化之谷食,倾泄而出。此时手足厥逆,冷汗出,胃中阳气垂绝。若不急温之,危在旦夕,故必用大剂四逆汤以回中阳,乃得转危为安,慎不可以生附子一枚为太重而减其剂量也。

若胃中虚冷不能食者,饮水则哕。

阳明中气为足太阴,故太阳初传阳明,往往上湿而下燥,故有攻下太早,损其中阳,致胃寒脾虚,腹中腹满不能食者。此时下湿上燥,渴欲饮冷,一入于胃,即不能受,而发为哕逆,前于潮热条下,已略举大概。然亦有不待攻下而胃中虚冷不能食者,则中阳自败,胃底消融水谷之胆汁,视前证更为微薄,所以饮水即哕也。此时急需半夏干姜散以温之。如独阴上僭,将成反胃者,尤当用吴茱萸汤以抑之,附子理中以和之。当知胃中虚冷为主病,哕为因病,要非寻常治哕之橘皮生姜汤、橘皮竹茹汤所能奏功也。

脉浮,发热,口干鼻燥,能食者,则衄。

脉浮发热,太阳之病多有之,未可决为阳明病也。阳明为病,要以大渴引饮为候,胃中燥热,势不得不借助于外,于是有口干引饮之证。阳明之脉,起于鼻交頞中,阳明之热,由肠胃上逆,则阙上痛。阙上者,頞上也。故误下胃虚,浮热上冒,頞上生汗。热在于经,郁而不达,于是有鼻燥之证。然犹恐客热不能消谷也,必验其能食与否,若能食者,则胃中谷气不虚,而初非客热。但此证大便不硬,胃中无燥实之证,承气汤既不当用。热上于头,无热结在里之变,白虎汤又不宜用。阳热之上浮者,无所发泄必至上薄于脑,颅骨受蒸,合缝处当有微隙,血之溢出者,乃由鼻交頞中,下注鼻孔,于是热随衄解。凡遇此证,頞上不可早拍凉水,诚恐热泄未尽,转为他证。近世医家以衄为红汗者,正以其泄郁热故也。

阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。

阳明为病,胃热上熏脑部,心神恍惚,则为谵语。悍热上冲阙上,则为头痛。胃中热甚,灼咽与舌,则为渴饮。胃中燥急,伤足阳明脉络,其自胃口下循腹里,抵气街下髀关抵伏兔下膝膑者,一时短缩掣痛,而右足不良于行,浊阴从右降,故足阳明支脉独病于右(大肠与小肠交会处之盲肠,居脐右旁下一寸)。此时急下以大承气汤,犹恐药力不峻,下后不能了了。惟太阳之传阳明,中下化燥而上膈犹湿,故仲师于阳明一证,往往以慎下为主要,反不似下利脉滑者,可以见证而急攻。设燥热不甚而下之太早,则上湿下陷,燥去寒生,即有身寒肢冷之变(救逆之法为四逆、理中)。设太阳标阳未尽,下后与上膈湿痰,并居心下,则有结胸之变(救逆之法为大陷胸汤丸及小陷胸、白散诸方)。今皆无之,而但见心中懊憹,饥不欲食,但头汗出,直是气分之余邪,初非实证可比。胃中肝胆之液,因下后见损,阳明浮火,由胃络上冲于心,则心中懊憹(太阳篇“汗吐下后,虚烦不得眠,心中懊憹”与此正同)。胃因下后空虚则易饥。消磨水谷之胃液,因下后见少,中气痞闷,上不得噫嗳呵欠,下不得转矢气,故饥不能食(太阳篇胸中窒即此证)。但头汗出者,下后虚阳上僭,胆胃之热,独行脑部故也(太阳篇火劫发汗,营卫两虚,厥阳独行,则但头汗出;阳微结于心下则头汗出;发汗复下,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,中气不能外达,则但头汗出;本篇肝阴虚而胆火盛,胆胃阳热侵入血室,逼血妄行,则但头汗出。此证下后阴阳两虚,胆胃之火,随浮阳上行脑部,与以上各证相出入)。以其余邪独留气分,故但需栀子以清里,豆鼓以疏表,而诸恙可愈。故知病后余热,因正气未复,逗留中脘,外及肌表者,正不需白虎、泻心诸汤,即轻剂亦当奏效也。

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满而不去者,小柴胡汤主之。

阳明为病,每当日哺所发潮热,一似江潮之有信,所以然者,日晡阳衰,地中水气被日中时阳气蒸薄,至阳衰时始得上腾,阳明燥热之气,往往格拒不受,发潮热多见于此时者,病气为之反抗也,故发潮热为阳明必有之证。大便溏则肠胃不燥,小便自可则下焦肾膀自通,肠胃不燥则湿从下泄,而胸满者当去。肾膀通畅,则水道不淤而胁满亦当去(胁下为肾)。而卒不去者,此非水湿停蓄,乃太阳标热之气,郁于胸胁而不能外达也。故必用小柴胡汤以解其外,不惟标热之郁陷者可解,即下陷之水湿,亦且从汗解矣。

阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解也。

胁下为肾,肾与膀胱为表里者,有输尿管为之相接也,《内经》即谓之下焦。太阳寒水之气,格于肾膀而不得下行,则胁下为之硬满。水气结于下焦,不能滋溉肠胃,故不大便。胃以燥而不和,胆火从而上逆,故呕。舌上白苔,则为阳气虚微,故虽不大便,断无可攻之理。要惟有小柴胡汤,发内陷之水气以达于上焦,俾津液之上出者,还入胃中,胃气得和,则胆火平而呕吐当止。大便之不通者,亦将缘滋溉而畅行,由是中无所结,阳气外散,乃濈然汗出而愈矣。

阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之,气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。

此为风阳外吸,湿热内阻,膈塞不通之证,此证病机外出太阳则生,内陷太阴则死,可以两言而决。脉浮弦则为风,脉浮弦而兼大,则为阳明中风。中风为病,本属肌腠不开,脾阳不能外达,观于桂枝汤一方,辛甘发散,皆所以开发脾阳,此可见不独阳明中气系在太阴,即风阳内乘,而肌腠不开,未尝不系在太阴也。张隐庵、黄坤载均以此节为三阳合病,则固不然。湿热伤气,故短气。湿阻太阴部分,故腹都满。太阳寒水不能作汗外泄,流于胁下则胁下痛,壅于心下则心痛。久按之气不通者,气为湿阻故也。气闭于上,故鼻干不得汗。嗜卧者,湿困脾阳,肌肉重滞故也。汗液不外泄,湿邪不从外解;小便难,湿邪不从里解,表里壅塞,故一身面目悉黄。此证有潮热必在日晡时,以地中蒸气,乘阳衰而上出,与身内之湿热并居而益剧也。胃中湿热瘀阻,不能受吸入之清气,故时时呃逆。愚按以上诸证,若见谵语即为易治,以太阴之湿,已从燥化,便当用茵陈蒿合大承气下之,若不见谵语,则犹未可攻也。手足少阳之脉,由耳前后入耳,湿邪郁其少阳之气,故耳前后肿。刺之小差者,有以泄其郁陷之气也。若潮热不解,病过十日,在两候以往,当传少阳之期,其脉续见浮弦,则当用小柴胡汤以汗之。脉但浮而不见弦大者,则当用麻黄汤以汗之。但令太阴湿邪,从太阳外解而已无余事,予所谓病机外出太阳则生者,此也。若夫太阳阳气不泄于膀胱,太阴湿邪并居于腹部,阴霾四塞,真阳外脱,遂至呃逆不止,此时虽用四逆以治满,五苓以导水,吴萸以止呃,亦必无济。予所谓内陷太阴必死者,此也。

阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。

蜜煎土瓜根猪胆汁导方

蜜七合

上一味于铜器内,微火煎凝,如饴状,搅之勿令焦著,欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许,当热时急作,冷则硬,内谷道中,欲大便须缓去之,或用土瓜根捣汁,竹管灌入谷道。如无土瓜,胆汁和醋导之。

自汗出,则不由潮热而出可知。或发汗及小便自利者,藏府固无实热也。夫内有实热而大便燥结者,宜承气以攻之,此固无可疑者。此证则为津液内竭,大便虽硬,不可遽投承气,惟仲师但有此说,所以不可攻之理,未有明言。盖肠壁间淋巴微管,含有消化食物之乳糜,原所以排泄废料,承气入肠,芒硝咸寒善走,能借淋巴微管中乳糜,及将出未出之废料水液,润燥屎而驱之外出。今肠内津液既竭,虽有芒硝之力,而肠中无可借助,故虽攻而不能动,必待其乳糜渐复,自欲大便,然后用法以导之。门人张永年述其戚陈姓一证,四明医家周某用猪胆汁导法奏效,可备参研。略谓陈姓始病咯血,其色紫黑,经西医用止血针,血遂中止。翊日,病者腹满,困顿日甚,延至半月,大便不行,始而用蜜导不行,用灌肠法,又不行,复用一切通大便之西药,终不行。或告陈曰:“同乡周某良医也。”陈喜,使人延周,时不大便已一月矣。周至,察其脉无他病,病独在肠,乃令病家觅得猪胆,倾于盂,调以醋,借西医灌肠器以灌之。甫灌入,转矢气不绝,不踰时大便出。凡三寸许,掷于地有声,击以石,不稍损,乃浸以清水,半日许,盂水皆赤,乃知向日所吐之血,本为瘀血。因西医用针止住,反下结大肠而为病也。越七日,又不大便,复用前法,下燥矢二枚,皆三寸许,病乃告痊。予于此悟蜜煎导法,惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得,惟猪胆汁随地随时皆有。近世医家,弃良方而不用,为可惜也(猪胆并肠液,西医通称消化液,盖胆汁最苦,能泄而降,人固如此,猪亦宜然,况猪之所食至为秽浊,则猪之胆汁,疏泄秽浊之力必巨,故借之以助排泄粪秽,最为合用,而况胆汁含有碱性,碱与醋化合最易发酵,肠中燥屎遇之,亦以收缩胀力而易为活动也)。

阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。

阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。

阳明之病,有自中风传来者,则营气先伤,以其所痹在肌肉,为孙络密布之区故也。中风之证,卫强而营弱,卫强则表汗自出,营弱则里气不达。脉迟者,营气不足之征也。此证肌腠未解,风从汗孔袭肌,必微恶风,可仍从太阳中风例,用桂枝汤发肌理之汗,使之由肌出表,然后营气与卫气相接,一汗而表热解,浮汗止矣(此证当云:“微恶风者,肌未解也。”今云:“微恶寒者,表未解也。”实为仲师失检处)。有自伤寒传来者,则卫气先伤,以其所闭在皮毛,为卫阳疏泄汗液之区也。伤寒之证,卫病而营不病。卫病者,汗液不通于外。营不病者,血热抗拒于里。脉浮者,卫气受病之征也。此证皮毛未解,寒邪阻其肺气之呼吸,必无汗而喘,可仍从太阳伤寒例,用麻黄汤发皮毛之汗,使寒邪由肺出表,一汗而表疏喘定矣。愚按以上二证,皆推原其始病以为治,与柔痉之用栝蒌桂枝汤,刚痉之用葛根汤同例,皆不欲其因魄汗未尽而转属阳明也。

阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两,栀子十四枚,大黄二两

上三味,以水一斗,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去滓,分温三服,小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便出也。

阳明病,发潮热而多汗,则湿随汗去。肌肉皮毛,略无壅阻,断然不能发黄,此正与小便利者不能发黄证情相似。湿邪解于太阳之表,与解于太阳之府,一也。若“但头汗出,身无汗,剂颈而还”,则湿邪内壅而不泄。加以小便不利,渴饮水浆,湿热瘀积于三焦,外溢于皮毛肌肉而周身发黄。茵陈蒿汤茵陈蒿以去湿,生栀子以清热,生大黄以通瘀,而湿热乃从小溲外泄,而诸恙除矣。此证与太阳篇阳微结于心下,小便不利,渴而不呕者略同,故皆有但头汗出之证也。

阳明证,其人喜妄者,必有畜血,所以然者,本有久瘀血,故令喜妄,屎虽硬,大便反易,其色必黑,抵当汤下之。(此条订正)

吴江徐鹿萍有言,“忘”当为“妄”字之误。喜为有意,忘为无心,以有意作无心事,此为理之所必无,则“喜忘”二字,正不可通,是也。然予犹嫌其证佐之不足也。凡病蓄血者必发狂,太阳篇“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂。血自下,下者愈。”又云,“太阳病,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”一为桃核承气证,一为抵当汤证,皆明言发狂,然则喜妄者,即发狂之变文。今人于妄自尊大,无故怒詈者谓之狂妄,足为旁证。独怪张隐庵本,改上“喜忘”为“善忘”,陈修园浅注并改之,真误人不浅也。予每见老人血衰,或刻意读书,心营虚耗,则必有善忘之病,蓄血证不在此例。又况太阳蓄血,尚有发狂之变,岂有阳明燥热而反安静者乎!盖即《灵枢·本神篇》所谓“狂妄不精”也(《灵枢》亦作妄,盖汉人假借字)。血结于下,则脑部神魂不清,故言语动作多狂妄,此正与夜则谵语之蓄血证同例,但验其大便色黑硬者,即当用抵当汤以下之,但令浊瘀速去,则神魂清而狂妄止矣。

阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

吴又可《温疫论》每言“温病下后不妨再下”,此深明仲师之旨,而高出于吴鞠通、王孟英者也。夫下后心中懊憹而烦,果属虚烦,直栀子豉汤证耳。设胃中燥屎未尽,其脉必实,且日久必发谵语,此当仍用大承气汤以攻之。但腹见微满,虽大便不行,不过燥屎结于直肠之内,以上仍属溏薄,要不过脾约麻仁丸证。若辨证不精,正恐一下之后,溏泄不已,浸成寒湿之变,故仲师于下后再下,必详加审辨,而吴又可之说,抑又未为通论矣。

病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。

不大便五六日,有因津液内竭者,有因水湿内壅者,未可定为燥屎也。大肠自右至左,环出小肠之上,而适当脐之部分,故绕脐痛为病在大肠。烦者心烦,即上所谓心中懊憹而烦也。燥者口燥,即上所谓口干舌燥也。斯二者,皆阳明病的证,然必以发作有时为验者,一为日中阳气极盛之时,一为日晡所阳衰之时,但阳盛之时而烦燥始剧,则胃中阳热犹轻,惟日晡阳衰之时,而阳热与阴气相抗,胃中阳热乃炽,故仲师以日晡所剧者属阳明,此与寒证日中而剧者,可为对照(予尝治崇明黄生元龙寒饮,日中形寒吐酸,用重剂小青龙汤而愈,可以证明病气与天时之反抗)。故日哺所而烦燥加剧,胃中必无津液,不能由小肠滋溉大肠,而肠中必有燥屎,此即五六日不大便之由。愚按上节“若有燥屎者,宜大承气汤”二语,即为此节说法。盖上节不过辨其可攻与否,原不必另出方治也。

病人烦热,汗出则解。又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者宜下之,脉虚浮者宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

病人烦热,汗出即解,如疟状者,太阳阳明并有之。太阳篇云:“太阳病,得之八九日,发热恶寒,热多寒少,一日二三度发,面有热色,无汗而身痒者,桂枝麻黄各半汤证也。”又云:“服桂枝汤大汗出,形似疟,日再发者,汗出必解。此桂枝二麻黄一汤证也。”若日晡所发热,则属阳明。阳明之病,日晡所发热有二因。一由阳衰阴盛,地中水蒸气上出之时,病气与之反抗。一由日暮之时,草木发出炭气,病气与之化合,惟与水蒸气反抗者,不必见谵语,与草木炭气化合者,必有谵语,为其昏气重也。故同一日哺所潮热,而有胃中燥实与不燥实之别,见证同而治法不同,皆当决之于脉。脉滑大而坚实,则为大承气证,若脉但缓而不实,则为桂枝汤证。仲师言浮虚者,不过对上脉实言之,非虚弱之虚也。独怪近人遇“时以汗解,时复发热”之证,不问太阳、阳明,通谓之湿温,日进桑叶、菊花、银花、连翘、石斛、生地等药,即稍近高明者,亦不过能用苍朮、白虎,药不对病,庸有济乎。

大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。

此即吴又可所谓“温病下后不妨再下”之证也。大下后六七日不大便,设中无所苦,但得小便减少,即大便当下。惟烦热不解,腹满痛者,乃可决为阳明燥实之证。盖以本有宿食,下后未尽,与阳明燥气并居,郁久而复炽故也。此惟大承气汤,足以彻其余邪而不嫌猛峻。设畏承气猛峻,而漫用焦谷麦芽、炒莱菔子、焦六曲及瓜蒌、麻仁等味,则阳明伏热,既不能除,肠中燥屎,又不能尽,有精气日渐消耗而至死者,为可恨也。

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒,不能卧者,有燥屎,宜大承气汤。

张隐庵谓此承上文“大下后亡津液”而言,是也。津液经硝、黄攻下,水液从大便而出,故小便不利。津液既涸,肠中淋巴微管中乳糜不足,故大便乍难,小溲不利。上焦津液,当还入胃中,下溉大小肠,故大便有时而乍易。设有时微热,而不见喘冒不能卧诸证,则下后虚烦,心中懊憹者,不过栀子豉汤证,肠中决无燥屎。惟中脘停滞,吸入之气必促,空气与里热相薄,则病喘冒。不能卧者,热甚而目不交睫之谓。阳热郁于中脘而气冲于脑部,故目张而不得眠,与少阴证但欲寐相反,水幽而火明也。此正不待腹中满痛,已可决为当下之证,故亦宜大承气汤。

食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

太阳水气,不能随阳外达,流入胃中,即为寒饮。胃中阳热本盛,不能容涓滴之水,饮入于胃,随时化气,从淋巴细管散出,故胃中但有胆汁胰汁(胰亦名脺,西医称为甜肉,在胃之下,与脾连属,中医则通谓之脾)肝液(味酸者即是)而不能留积外来之水。其所以寖成寒饮者,胆汁少而胃中虚寒也。故食谷欲呕一证,不当据“颇欲吐”之例,指为阳明之热,亦有属吴茱萸汤证者。《金匮》云:“呕而胸满者,吴茱萸汤主之”,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”可为明证。惟得汤反剧,则是阳明悍热之气,冲激于上。张隐庵谓:“火热在上,必水气承之而病可愈。”虽不出方,可以意会,则舍大承气汤而外,宁有治法乎。

太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴,此转属阳明也。小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水者,少少与之。水停心下,但以法救之。渴者宜五苓散。(此条订正)

太阳之病误下成痞者,则太阳标热陷于心下,而关上之脉独浮,是为大黄黄连泻心汤证。关上浮者,阳热在胸中故也。今寸缓关浮尺弱,发热汗出而复恶寒,病不在膈上,故寸缓。肾阳虚,故尺弱。虽关上见浮,胸中阳热独盛,而太阳之表寒未解。夫心下痞而复恶寒汗出者,则又为附子泻心汤证(泻心汤加附子,以救表阳)。不呕而但痞,则心下本无水气可知,故证情与干呕之甘草泻心汤殊异。但太阳误下成痞,虽部位当胃之上口,要不为转属阳明,如未经误下,病人不恶寒反恶热,大渴引饮,表里俱热,乃真为转属阳明也。阳明病法当多汗,然又有肠胃无实热,不能蒸水液成汗,而小便数者,其大便必硬。不更衣十日无所苦,虽硬不可攻之,此时津液不能上承,亦当渴欲饮水,但须少少与之,而不宜过多,所以然者,阳热少而蒸化难也。惟节末“但以法救之,渴者宜五苓散”二语,则殊有未妥。盖此节所论为小便数而阳热不甚之证,设令为水湿中阻,津液不得上承,则以五苓散利其小便,中气既通,内藏津液,自当随阳上达。今小便既数,大便复硬,则其渴为津液内竭。岂有津液内竭之证,而反用五苓散者乎?愚按“少少与之”下,当脱“水停心下”四字。盖津液内竭而渴欲饮水,原不同阳明热盛者易从汗泄,必有水停心下之弊。设水停心下,津不上承而渴,但用五苓驱水下行,然后中气通而津液上达,不治渴而渴自止矣。太阳篇云:“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”所谓法也。

脉阳微而汗出少者,为自和也。汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。

脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。趺阳脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数,浮濇相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

麻仁丸方

麻仁二升,芍药半斤,枳实半斤,大黄一斤,厚朴一斤,杏仁一斤(去皮尖,别研作脂)

上六味,为末,炼蜜为丸,如梧桐子大,饮服十丸,渐加,以知为度。

太阳之传阳明也,曰脉大,曰脉数急。此由太阳浮脉,一变而成内实之脉也。阳明之证,大便固硬,然大便硬者,要不尽为大承气证,此不可以不辨也。夫太阳之气,由卫而达于皮毛,为水分蒸化之汗。由营而达于肌腠,为血分泌出之汗。由三焦而下出膀胱,为水分未经化汗之液。之三者,虽半属人体中废料,其中亦含有阴液,与体中阳气化合,足以排泄外来之风寒。然泄之太过,皆能耗胃中津液,不能溉润大肠,而大肠为之燥结。故三因不同,而同归于大便之难,均之与正阳阳明潮热谵语者,相去悬绝。故仲师分条辨脉,使来学知所抉择。脉阳微则平,阳实则滑大。夫太阳之病,无论伤寒中风,服麻桂汤后,皆当取其微似汗者,病乃随汗而解,故脉阳微而自汗,汗出少者,为自和。自和者,肌表通彻而营卫和也。至于脉微自汗,汗出太多,则阴液必损。因发汗太多,脉阳实而见滑大者,亦为阴液受损,故仲师皆谓太过。阴液外散,则胃中阳热,与阴气隔绝而成燥实,大便因硬,此大便之难,由于发泄肺与皮毛,汗伤卫气,肺阴虚而水之上源竭也。太阳之病,其脉本浮,夫中风之证,皮毛本开,风从毛孔而入,直入肌腠,肌腠皆孙络密布之区,故其病在营而不在卫,即伤寒为病,表解腠理未和者,其病亦在营而不在卫,故病有随经入里而热入血室者,亦有随阳上出而为衄者,亦有发肌理之汗,取资于血液之分泌者。设因发肌腠之汗,过伤其血液之分泌,或因衄血,或因血结胞中,用抵当汤下后,表病未解,血分既伤,其脉必浮芤相搏。血液愈少,胃中益生燥热,而在里之阳热,亦与阴气隔绝,而肠胃燥结,此大便之难,由于开泄脾与肌肉,及衄血蓄血伤其营气,而统血之藏虚也。足阳明胃气,以趺阳为验,浮则为胃气上盛,濇则阴液下消。胃热盛于上,小便数于下,则见浮濇相搏之脉。胃中津液日少,遂成脾约,此大便之难,由于胃火太盛,太阳水气以不胜煎迫而从肾膀泄也。此三证,一由水分伤于皮毛之多汗。一由血分伤于肌理之多汗及衄与蓄血。一由胃火太甚,自伤未曾化汗之水分,而胃中亡其津液。仲师特于第三证出脾约麻仁丸方治者,盖以上二证,治之得宜,必不致大伤水分血分,不似谷胜水负,必待善后之方治也(须知阳绝于里,为厥阳独行。不独表汗太过血液内亏为阳绝于里,即胃气独盛,小便数而胃中不留水液者,亦为阳绝于里。譬犹狂夫逐妇,恩绝中道者然,故谓之绝。张隐庵乃谓表阳内陷,如绝于里而不行于外者然,所谓以其昏昏,使人昏昏也)。

太阳病,二日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也。调胃承气汤主之。(此条订正)

太阳病三日,当为二日,谓七日以后也。发汗不解,郄复蒸蒸发热,则病不在表而在里,胃中热而蒸逼于外也。故但需调胃承气已足消融其里热,不似有燥屎者,必需攻坚之枳实也。

伤寒,吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

太阳将传阳明,必上湿而下燥,中气不通。上焦水液,蒸化而成痰涎,胃底胆汁不能相容,乃上逆而为吐。吐后腹胀满者,湿去而燥实未减也。故亦宜调胃承气以下之。设肠胃初无宿垢,则上膈阳气既通,中气自能下达,不当见胀满之证矣。

太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者。与小承气汤和之则愈。

太阳之病,所以转为阳明者,必有其因。其不传阳明者,亦必有其因。借如阳脉微者,为阴阳自和,当自汗而解。但阴脉微而阳脉实者,为汗多胃燥,当下之而解。寸微浮,胸痞硬,气上冲咽喉不得息者,为胸有寒饮,当吐之而解。此太阳之病可吐下发汗而解也。惟吐下与汗,皆伤阴液,心营不足,或不免于内烦,使小便不数,虽至懊憹,栀豉汤足以解之。惟小便数而大便因硬,积久将成内实,但因小便数而大便难者,究与阳明壮热而致小便数者有别,故但用小承气汤和之即愈,不待芒硝之咸寒也。

得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证。烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与,微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便,六七日,小便数少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之。宜大承气汤。

此节补太阳篇血弱气尽节未备之义,特于阳明篇发之也。血弱则腠理开而营气微,气尽则皮毛开而卫气微。血弱气尽为肌表虚,肌表虚则其脉当弱。血弱气尽,固当有邪乘肌表之虚,与正气相搏,结于胁下,往来寒热者,此所谓太阳柴胡证也。夫营卫两虚之证,水气盛,则以不得标阳之化而结于胁下。水气不盛,则以胃热内炽而病烦燥。得病二三日,未过七日之期限,又未经汗吐下,必不致阴液大伤,此证初传阳明,犹当为中气用事,此时胃热上蒸,脾湿乘之,湿热交阻,气机痞塞,故心下硬满,但此心下硬满,原不同误下成痞,大小陷胸及泻心诸汤,俱不可用。正恐下后阴液既亏,上膈之湿热,留积胸中而不去,故必至迟四五日,俟中脘湿邪,渐及化燥,然后得用小承气汤以微和胃气而止其烦躁。六日复与小承气以行其大便,设大便不行,湿邪犹未化也。盖湿之郁于肠胃,若胶痰然,粘腻阻滞,冲激不去,必俟其与燥屎连结成片,乃能一攻而尽。若攻之太早,燥屎去而湿邪独留,有内热不清,久延而不易愈者,所谓欲速不达也。病至六七日,太阳之期已满,而阳明当燥,然小便既少,犹恐湿邪渗入大肠,虽久不大便,胀满而不能食,直肠虽燥,回肠中宿垢,犹不免与湿邪并居。设经误下,则湿邪终不了了,故待小便既利,然后可用大承气以攻之,则湿经化燥,乃不至下后更有余弊。按此节本文,原系“烦躁”,张隐庵解为“烦燥”,致与全节大旨,显相背驰。不然,二三日已口中生燥,何至六七日用承气汤,犹先硬后溏者乎?

伤寒,六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。

张隐庵曰:“此为悍热之气,循空窍而上炎者。”《灵枢·动输》曰:“胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽上走空窍,循眼系入络脑,出顑,下客主人,循牙车合阳明,并下人迎。”此胃气别走于阳明。故阴阳上下,其动若一,目中不了了者,乃悍热之气循眼系而上走空窍。睛不和者,脑为精髓之海,而髓之精为瞳子,悍热之气循眼系而入脑,故睛不和。大便难而无燥屎,身微热而非壮热,故曰:“无表里证。”实热在里,而悍气独行于上,故谓之实。设下之不早,有脑膜爆裂而死者,故当急下。予于张隐庵集注,往往嫌其望文生训,独此节能于阳明篇中发明脑部,为中医改进之先声,其功为不可没也(此证轻则阙上痛,重者满头皆痛,西医谓之脑膜炎)。

阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤。

阳明为病,法当多汗发热,故有发热而渴欲饮水者,有汗出多而渴者,胃中之燥不言可知。盖发热为营血热炽,汗多为卫气外张,此证阴虚阳亢,营血热甚则脾精槁,卫阳张甚则肺液枯,须知此发热汗出,为肠胃燥热蒸逼所致。譬之釜底燃薪,则釜中之水郁热沸腾而蒸气四出,熄其薪火则沸止,而气定矣。此则急下之义也。张隐庵乃谓:“无肠胃之府证,止发热汗出多者,病阳明之别气,非阳明之本气。”说解殊谬。

发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。

发汗不解,腹满痛,为太阳急传阳明之证。夫太阳阳明合病,原自有胃气不和,胁下硬满,不大便而呕,服小柴胡汤濈然汗出而愈者。亦有汗出多而恶寒,宜桂枝汤发其汗者。又有无汗而喘,以麻黄汤发汗而愈者。若发汗不解,而骤见腹满痛之证,则太阳表病未去,阳明燥实已成。腹满痛为大小肠俱隔塞不通,若不急下,燥气将由大肠蒸逼小肠,有攻之而不能动者,为小肠容积甚隘,而疏导益难为力也。按脐右斜下一寸,大小肠交接处,小肠之末,多一空管,名曰盲肠。设有化物注入,久必溃烂,名盲肠炎,中医谓之肠痈,有大黄牡丹汤、败酱散二方。

腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

腹满一证,寒与宿食之辨耳。腹满不关宿食,则按之不痛,证属虚寒,且寒甚则满,得温必减。故腹满时减者,当与温药,四逆汤其主方也。惟腹满不减则为实,按之必剧痛,即或大小溲时通,有时略减,特减亦甚微,不足言减。宿食之停贮大小肠者,则固依然不去,故宜大承气以下之,而病根始拔,按此条并见《金匮·腹满篇》,参考之,其义自见。

阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也。负者,失也。互相克贼,名曰负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之。宜大承气汤。

少阳一经,所以主疏泄者有二。一系手少阳三焦,上中二焦属淋巴管,所以排泄汗液。下焦属肾与膀胱,所以通调水道,故古称少阴为寒水之藏。一系足少阳,胆寄肝叶中,与胃为同部,居胃之右,而胆管注于十二指肠之端,与胃底连属。胆汁助消融水谷,实从胃底幽门渗入,而十二指肠必先受之。阳明少阳合病,必自下利者,胃底胆汁,合胃中宿垢而下陷也。少阴篇“少阴病,自利清水色纯青”者即此证。色纯青为胆汁,胆主疏泄,故必自利。其脉不负者为顺,盖惟见弦急滑数而不见少阴微细之脉,犹为少阳阳明正脉。夫少阴负趺阳为顺,即趺阳负少阴为逆,为其水寒而中阳败也。且少阳负趺阳为顺,即趺阳负少阳为逆,为其中气不和而胆火上逆也。惟脉滑而数,乃为阳明正脉,而不见少阳之弦急,并不见少阴之微细,乃为有宿食之脉。金匮云:“下利脉滑者,当有所去,大承气汤主之。”此即其脉不负之说也。

病人无表里证,发热,七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血也。宜抵当汤。

发热汗多为阳明表证,腹满痛为阳明里证,此其易知者也。惟不见表里证者,最难辨别。前于三急下之第一证,已明举其例。发热七八日,已在太阳传阳明期内,脉虽浮数,法在可下,所以然者,热在肠胃,其势反缓,热在气分,其势反急。急下证之热冲脑部致目中不了了者,皆气分之上逆为之也。惟脉之脉数,本属表热,今以下后,浮去而数不解,阳热并居于中脘,即有消谷善饥,六七日不大便者。设令两足无力,则为肺热叶焦之痿躄,仍宜大承气汤(此证予屡见之)。若能食知饥,不大便而但见少腹满,按之硬,脉滑而数者,乃为蓄血。予在斜桥治汪姓一证亲见之。予始用桃核承气下之,大便紫黑,少腹软而满尚未减,后用大黄蟅虫丸,久久方愈,乃知仲师抵当汤方治为不可易也。世有畏方剂猛峻而改用轻剂者,请以是为前车之鉴。

若脉数不解而下不止,必协热而便脓血也。

此承上节推言脉数不解之变证也。脉数为有热,《金匮》云:“下利脉数,数而渴者令自愈。设不差,必圊脓血。”所以然者,热郁在里,必伤其血。设不下利,则伤及胞中血海而为少腹硬满之蓄血证。若下利不止,则久久必圊脓血(近人谓之赤白痢),此下利亦为热证。予治赤白利下,按其腹痛益剧者,多以大承气汤取效。间亦有转为寒证而用四逆、理中取效者,往往附子、干姜至四五钱,惟此证喜按,按之则不痛,其脉必沉迟而不见浮数,用白头翁汤多死。盖病之转移,攸忽万变,殆未可以胶柱而豉瑟也(《金匮》原有桃花汤方治,以去湿和中)。又按西医以伤寒第一期为肠窒扶斯,为太阳失表内传阳明之燥矢证(即大承气证)。甚则为肠出血,即下利赤色者(热则为承气证,寒则为四逆证),并谓伤寒杆菌喜宿于肠内,此为大误。中医向无病菌之说,而治疗法常于病气在肌表先行发汗,一汗之后,病机已去,可见其初即有病菌,决不宿于肠间而宿于汗孔,故能于开泄肌表之时,一汗而排泄殆尽。惟其失表,杆菌之在汗孔者,渐入血络,由血络渐入肠中,乃有肠出血之证。张隐庵以此条协热,为协经脉之热。便脓血,为经脉之血化而为脓。虽由凭虚推测,于病理要为不谬也。

伤寒,发汗已,身目俱黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。

伤寒为病,有火劫发汗,伤其血液,血色见于皮外而其身发黄者。有阳明之燥已成,太阴之湿未化,湿热内蕴而发黄者。有胆汁外溢,郁于皮里膜外而病阳热无实之发黄者。有无汗,小便不利而成水湿内蕴之发黄者。要未有发汗之后,反见身目俱黄者,盖阳明之病未成,必由胃中阳热迫水液成汗,然后胃中化燥,故发热汗多属阳明。其上膈津液未曾化汗者,则为痰涎,故颇欲吐,亦属阳明。先湿而后燥,故阳明中气反为太阴寒湿。发汗之后,不能发黄,其所以发黄者,必由发汗之后小便不利。太阴篇云:“脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。若小便自利者,不能发黄。”然则仲师于本条所谓以寒湿在里不解者,即小便不利之说也。寒湿在里,未曾化燥,无论三承气汤皆不可用,即麻仁丸亦在禁例。脉浮者宜麻黄加朮汤。脉浮身重者,宜防己黄耆汤。水气在皮中,宜白朮附子汤。所谓于寒湿中求之也。

伤寒,七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

伤寒七八日,为太阳初传阳明之期。身黄如橘子色,则非湿家如熏黄之比。然阳明之中气未尽化燥,必有小便不利而腹微满者。虽黄色鲜明,似乎阳热用事,而湿与热并居于腹部,故亦宜茵陈蒿汤,使湿热从小溲而出,则湿减热除而黄亦自退矣。

伤寒,身黄,发热者,栀子柏皮汤主之。

栀子柏皮汤方

栀子十五枚,甘草一两,黄柏二两

上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。

伤寒化热,惟阳明腑证为多,其有不即化热者,则为太阴寒湿,以阳明中气为太阴故也。间有热胜于里与湿并居者,则为阳明湿热,以胃热未遽化燥,犹未离乎中气之湿也。独有身黄发热者,阳气独行于表,而初无里湿之牵掣,则为太阳阳明合病于肌里,而为独阳无阴之证,故但用生栀子以清上,生甘草以清中,黄柏以清下,则表热清而身黄去矣。

伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄二两,连轺二两,赤小豆一升,生梓白皮一斤,杏仁四十枚,大枣二十枚,生姜二两,甘草二两

上八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,半日服尽。

伤寒为病,起于表寒,血热内抗,因生表热。血为脾所统,散在孙络,而密布于分肉之中。表热不从汗解,与太阴之湿并居,乃为瘀热在里,肌表为之发黄。麻黄连轺赤小豆汤,连轺以清上热,生梓白皮以清相火,赤小豆以去里湿,加麻黄、杏仁以疏肺与皮毛,大枣、生姜、甘草以助脾阳,使里气与表气相接,则湿随汗解,而里热不瘀矣。按此方连轺、赤小豆、生梓白皮合桂枝麻黄各半汤,而去桂枝、芍药。以卫气之阻,表汗不出而君麻黄。以营气虚而生热,而去桂芍。以一身上下皆热,而用连轺生梓白皮。以瘀湿成热,毒留血分,而用赤小豆(《金匮》下血用之,痈脓亦用之,可证也)。又非以上三证之发黄,所可混同施治矣。

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