卷六 · 少阴篇

返回目录
伤寒发微评论226阅读模式

少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

阴寒之证,血为水气所败而热度低弱,故脉微细;阳热主动而阴寒则主静,故但欲寐。黄坤载谓:“脉微细必兼沉。”说殊有理。盖沉为里寒,如井水之无波,如坚冰之无气,故于法当温而不当发汗。少阴无表热,惟脉沉反发热者,为太阳少阴表里同病(太阳寒水属三焦,自腰以上有淋巴微管,自腰以下直达膀胱,乃有淋巴系统,腰中即足少阴藏。太阳标热本寒,寒水下陷少阴之藏,标热外出皮毛,故表里同病),有麻黄附子细辛汤一方。得之二三日,无里证者,有麻黄附子甘草汤一方。所谓无里证,少阴虽见虚寒,而太阳水气,尚未化为痰湿也。故但用开表之麻黄,温藏之附子,而无俟细辛以除饮。外此则“脉沉者,宜四逆汤” 。“身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,宜附子汤” 。“下利脉微者,与白通汤” 。“利不止,厥逆,无脉,干呕而烦者,白通加人尿猪胆汁汤”。“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,宜真武汤”。亦有寒饮干呕者,宜四逆汤。盖温里方治为多焉。大抵少阴一证,寒极则死,阳回则生,是故同一恶寒蜷卧,手足温者可治,而逆冷者不治。但举一端,可以得其要领矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚,有寒,不能制水,故令色白也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴病欲吐不吐,三焦水道,因寒停止,蒸气不得上行也。水气不得上行,则上膈燥而不润,心营因燥而烦也。但欲寐者,阴寒在下而阳气不宣也。寒水在下,故自利。下寒则蒸气不得上行,故口燥渴。膈上下津液皆虚,所为引水自救也。考久病之人,小便必黄者,阳气未绝于内也。至下焦虚寒,不能制阴寒之水,则肾阳已绝,故不受阳热蒸化,而小便反白。固知久病而小便色白者,皆危证也。脉微细而沉,利不止,厥逆,干呕而烦,故曰少阴病形悉具。上有虚热,下有实寒,遽投热药,必将倾吐而出,非用苦寒之猪胆汁,及咸寒之人尿,引之下行,恐不能受,夫惟曲以调之,乃能尽白通汤之力而收其效。但令肾水得从温化,蒸气上行,则心烦燥渴愈。下行之小便,亦将色变矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

脉右三部主水与气,属阳。左三部主精与血,属阴。脉之阴阳俱紧者,惟太阳伤寒无汗者有之,以其寒邪薄于外,血热抗于里,相持而不相下也。若见此脉而反汗出,则非表寒外束,而实为孤阳外越。孤阳外越者,阴寒内据,阳气外脱而不归其根也,是故不在太阳而属少阴。虚阳在上,故咽痛。阴寒在下,故吐利。此与上节略同,为假热实寒证。盖亦白通汤加人尿猪胆汁之证也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴病,下利,欬而谵语者,被火气劫故也。小便必难,以强实少阴汗也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

太阳寒水,以少阴肾脏为关键,寒水不能作汗外泄,乃下陷于寒水之藏,由下焦直泄膀胱。夫惟寒水壅阻,一时肾膀胱管中不能容纳,乃溢入回肠而为自利,此下利所以为少阴之本病也。惟欬而谵语,则为少阴证所本无。揆其所以至此变证者,则以火劫发汗之故。火劫发汗则阳气张,燥热上薄于肺则欬,燥热迫胃中津液外泄,则胃热上蒙脑气,昏暗而为谵语。阳热张于上,吸其下行之水道,故小便难。譬之打火管者,细微之火气在管中,能吸住人体,令毛孔中寒湿出于皮外,此证浮阳因火上浮,吸其下行之水,亦犹此也。愚按下利者决不谵语,已见谵语,当不复下利。此节当云:“少阴病,下利,欬而谵语者,被火气劫故也。”则本病变病,较然分晰。窃意欬而谵语,当用调胃承气汤,使腑滞下行,则燥热之气除,而欬与谵语可止,如是,则火气不吸引于上而小便通矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴为病,由太阳寒水下陷三焦,此时腰以上淋巴微管,阳气渐减,不与肌理毛孔相接泄为汗液。故脉细而沉数者,寒水下陷,孤阳将脱之象也。若更以表寒之故,误认为表阳不足,误用麻桂,而强责汗液外泄,势必阳气散亡而不归其根,而恶寒益胜。仲师所以有不可发汗之戒也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱濇者,复不可下之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴一证,血分中热度既低,不能外达肌理,水分中阴寒凝冱,不能外达皮毛。脉微则无阳,于无阳之证而发其汗,则阳气以外散而益薄,如烟之散,如火之减,其人固已死矣。脉濇则血少而阴竭,于血少阴竭之证而下之,则阴血以下而益燥,如木之枯,如草之萎,而其人又死矣。此阳微所以不可发汗,阴虚所以不可下也。按太阳篇:“尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈” 。“脉濇为汗出不彻,更发汗则愈” 。脉象与此二证略相似,特此为太阳证言之耳。若已传少阴,则不惟脉微者当温,脉濇者亦当温。盖温则有气,气发则阴生,滋阴则无气,无气则阴不生。《内经》言“劳者温之”正此意也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也。虽烦下利,必自愈。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

淋巴系统水液壅阻,不得阳气以和之,则阴寒隔塞不通,如坚冰积雪,久而益硬,故其脉沉弦而搏指,名之曰紧。脉之所以紧者,与寒犯太阳之浮紧同,阴邪外迫而阳气内抗也。少阴病脉紧至七八日,已过一候,使一候之中,阳气当回,借如严冬暴寒,三五日必渐回暖。此证寒去利下,肠胃中凝冱积垢,与寒水俱从大便宣泄,如冰之解,如雪之消,而川谷潺湲矣。阴寒不见压迫,即里阳不复抵抗,脉因暴微,阴寒内解,里阳外达,故手足反温,脉紧反缓。虽至发烦下利,必不至死,此少阴一证,所以阳回即生也。益可证前条脉微脉濇者,皆非温药不治矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴为病,独阴无阳,为必死之证。下利而利自止,则寒水已去而微阳当复。恶寒蜷卧,为少阴本病。设恶寒蜷卧而手足逆冷,利虽自止,此证尚不可恃。所以然者,脾胃主四肢,脾胃绝,故四肢冷,《内经》所谓“无胃则死也”。惟手足温,则中阳未绝,投以四逆汤大剂,可以克日奏功,故云可治。但亦有恶寒蜷卧而不下利者,譬之冬令雨雪不甚,虽当阳回冰泮之期,绝无潦水流溢。时自烦者,阳回之渐。欲去衣被,则阳气勃发之象也。盖人之一身动作,奋发则毗乎阳,幽昧则毗乎阴,方其恶寒蜷卧,一幽昧纯阴之象也。时自烦,则郁而欲动矣。烦而欲去衣被,则心气勃发,皮毛肌腠,阳气充溢矣。此证水气不从下消,当从汗解,但用桂枝加附子汤,便当一汗而愈,故亦云“可治也”。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

中风之证,由太阳而系在太阴,故病发于肌理,内应于脾藏。肌理不解,太阳水气,乃由手少阳三焦(即淋巴输尿管之原名)而陷少阴之藏。此证脉本浮缓,及水气下降,脉必沉而紧。若右三部阳脉见微,则水气不甚可知。左三部阴脉见浮,则在里风寒不甚又可知。故知其欲愈也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴病,欲解时,从子至寅上。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

天将大明,必极昏闇,星芒炯炯,犹未也。气将转阳,必极阴寒,雾露不收,犹未也。自子至寅上,天光渐极昏黑(俗称寅卯不通光),阳气益复敛束(俗名五更寒),乃晦极将明,阴极转阳之大机也。少阴病之但欲寐蜷卧,一昏闇之象也。恶寒脉微细,一独阴之象也。乃蜷卧者忽然欲去衣被,恶寒者忽然发热内烦,是即少阴病之转机。今以晦极将明、寒极将回之证,必于晦极将明、寒极将回时验之,故必从子至寅上,不见昏闇阴寒之象,方可信为欲解。否则日之方中,阳气甚隆,寒病遇此,何常不稍稍和暖,然天阳一过,而证情如故矣,岂可恃为欲解乎。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/25.html

少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮。

太阴、少阴为病,多由太阳寒水内陷。陷于脾,则并胃中宿食下走大肠而为自利,其状如涂泥,证属太阴。陷于肾,则并手少阳三焦而为病。上中二焦,属淋巴微管。淋巴微管中水液泛溢四出,胃不能受,则上逆而为吐。下焦属淋巴系统(即输尿管),淋巴系统水道横流,不及输泄,则混入大肠为利,其状如河决堤,证属少阴。一则为溏泄,一则为洞泄,此太阴、少阴之辨也。惟人一身之阳热,内藏于血,水受血热蕴蒸,乃化为气、为汗、为津液、为溺、为白血球。血中热度渐低(不足华氏九十五度),水乃渐寒,寒则泛滥,于是上吐而下利。手足及全身肌肉,皆受气于统血之脾藏,血中热度愈低,则手足俱冷,而一身肌肉俱寒。所以然者,为其一身之水液,一如严冬溪涧生气灭绝也。惟手足不逆冷反热者,为不死之证,虽脉不至,但须灸足少阴太溪穴七壮。太溪在外踝后跟骨上,切姜成片,烧艾绒以灸。艾一团为一壮,使隔绝之里阳,与表阳相接,病必无害。盖火气虽微,使血行脉中,则甚有力,观太阳篇微数之脉节,当自悟之。

少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。桃核承气汤主之。(此条订正)

此证与小便色白者相反。寒水太盛,则表证为手足逆冷,为恶寒蜷卧;里证为下利不止,为小便色白。所以然者,以一身之血分热度低弱,不能蒸化水液故也。若少阴无阳之证,延至八九日,忽然一身及手足尽热,此即上节谓“手足不逆冷,反发热不死”之证也。然后文突接以“热在膀胱,必便血也”二语,殊难解说。夫一身肌肉及手足,皆微丝血管及经脉流行之处,皆为脾藏所主,则一身手足尽热,似与膀胱绝无干涉。不知血分热度增高,水液必受灼烁,故久病发热之人,小便必黄赤而短。今以寒尽阳回之证,水气渐微,一身阳热蕴蒸,始而小便短赤,继而大便坚而色黑,热乃由肾及膀胱。胞中血海遇湿热郁蒸之气,势必化为衃血,外见少腹胀满硬痛之证。此与本篇三急下证大同小异,皆寒尽阳回之证,当下以桃核承气汤,使瘀血从大便而出,其病乃愈。然则本文“必便血也”下,当是脱去“桃核承气汤主之”七字。如此,则本文“以”字文义,方有着落。以之为言,因也。盖因蓄血之证,原不能自行便血,其中自有治法在。若以为桃花汤证,则大误矣。

少阴病,但厥,无汗而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。

少阴为病,但厥无汗,为阴寒在里,阳气不能外达,此本四逆汤证,但温其里寒,水得温自能作汗。若强发其汗,三焦水液既少,不能供发汗之用,阳热随药力暴发,必牵动全身阳络,血随阳升,一时暴决而出于上窍,如黄河之溃堤,平吾山而溢巨野,不能限其所之,故或从口鼻出,或从目出,卒然难以预定。气脱于下,血冒于上,脱如垂死之离魂,冒如大辟之去首,脱者不还,故曰厥;冒者立罄,故曰竭,阴阳并脱故称难治。此与妇人倒经败血出于口鼻者,固自不同,鄙意当用大剂炙甘草汤以复既亡之阴,复重用龙、牡、姜、附以收散之阳,或能于十百之中,挽救一二。此亦仲师言外之微旨也。

少阴病,恶寒,身蜷而利,手足逆冷者,不治。

少阴病恶寒,表阳虚也。身蜷而利,里阳虚也。手足逆冷,中阳不达四肢也。盖人一身之卫气,为水液所蒸化,而卫气之强弱,实视血中热度高下为标准。血中热度渐低,皮毛中水液不能不化气,卫阳因见微弱而病表寒。人一身之肌肉,皆为孙络所密布,血热与外寒相抗,是生表热,因有一时暴烦欲去衣被者,若一身肌肉血热不充,则血中黄色之余液,尽成寒水,而蜷卧不起。寒水下陷肠胃,因而下利。中阳既败,阳气不达四肢,手足因而逆冷。此证为独阴无阳,故云不治。盖人之将死,其血先寒。血不温,则水不化气,营气亡于内,而后卫气亡于外,于无治法中求一线生路,惟有大剂四逆汤,或能救什一于千百也。

少阴病,吐利,躁烦四逆者,死。

少阴为病,水气在心下,渗入于胃,胃不能受,因而吐逆。水气从三焦下注,输尿管容量太窄,不能相受,泛滥而入大肠,因而自利。阴寒内据,真阳外浮,是生躁烦。目欲瞑而寐不安,口欲言而心不耐,精气将脱之象也。脾胃内绝,谷气不达四肢,因而手足逆冷。试观无病之人,饥则身寒,饱食之后,即一身手足皆热,此即脾胃阳气,外达四肢之明证。今绝粒多日,故冷至肘膝,此即《内经》所谓“无胃则死”之证也。

少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死。

少阴为病,寒水太甚,则为自利。若下利已止,便当寒尽阳回,此利止手足温者所以可治也。然必身和脉微,时见微汗,乃为阴阳自和。若阴竭于下而阳脱于上,则必有眩冒之变。盖血虚之人,往往头眩。下寒愈甚,必见戴阳。窃意此证,当重用龙骨、牡蛎以潜阳,四逆汤以温肾,用大补气血之熟地、潞参以固脱,譬之油灯欲灭,火必忽然大明,或烟飞于上,益以膏油则火归其原矣,或亦愚者之千虑也。

少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死。

少阴病,四逆,恶寒而身蜷,此四逆汤证也。加以脉不至,则通脉四逆汤证也。此证以阳回而生,以寒极而死。故时自烦欲去衣被者,可治。若不烦而躁,则心阳绝而肾阴独张,所谓阴凝于阳也。夫少阴一证,但令有一线微阳,即属再生之机,医者志在救危,宁不效而受谤,毋有方而不用。张隐庵谓:“知死之所去,即知生之所从来,得一线生机而挽回之,功德莫大。”真至言也。

少阴病,六七日,息高者,死。

此俗所谓“肾不纳气”也。六七日已尽一候,一侯已过,寒水之藏当得寒尽阳回,此时三焦水道,当渐化气,里气既和,血分不受阴寒逼迫,而脉之沉紧者当去,吸入之气当静。盖水与气本是一源,无病之人,吸入之气,由鼻直抵丹田,呼出之气,由丹田直出肺窍。此无他,气之下行为水,肾因收摄于下,水之上行为气,肺乃通调于上也。肾气下绝,肺气上脱,其息乃高。金匮云“在下焦者其吸远,难治” 。高则易出,远则不至,同一例也。

少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日,自利,复烦躁,不得卧寐者,死。

少阴为病,大率寒水太胜,水气愈寒,则血中热度愈低,其脉因微细而沉。重阴之人,不能受清阳之气,故终日昏昏欲睡,此为少阴本证。汗出不烦,则心阳大衰。自欲吐者,阴寒迫于下,胃中阳气垂绝也。盖少阴之病,以中阳为生化之本,故“恶寒,蜷卧手足温者,可治”,以胃中阳气,尚能旁达四肢也。“时自烦欲去衣被者,可治”,以心阳郁而欲动,终不为阴寒所陷。譬之久闷思嚏,久卧思起,虽不遽达所愿,其中尚有动机存焉。若夫汗出不烦,则心阳将绝。自欲吐,则胃阳将绝。此时若早用厥阴篇通脉四逆加吴茱萸生姜汤,或可挽救一二,若以为病者安静不足虑,五六日后,自利烦躁,不得卧寐,真阳外脱,已无救矣。此仲师言外之微旨,向来注家无人道及,为可恨也。

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

麻黄附子细辛汤方

、细辛各二两,附子一枚(炮)

上三味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,服一升,日三服。

少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。

麻黄附子甘草汤方

麻黄、甘草(炙)各二两,附子一枚(炮)

上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

此二节为少阴初病,及其未见吐利逆冷诸里证,先行发汗,预防里证之治法。后节“无里证”二语,原自赅上节言之。后节“得之二三日”,即为申明前节始得之义。要其为有表热无里证可以发汗而愈则一也。且前节之脉沉实,赅后节言之。《金匮·水气篇》云:“水气病,其脉沉小,属少阴。虚胀者属气水,发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤。”所列方治,实为麻黄附子甘草汤,此即始得少阴病,必见沉脉之明证。初非见沉脉者,但宜麻黄附子细辛汤,不见沉脉者,方可用麻黄附子甘草汤也。盖太阳伤寒,未经发汗,水气由手少阳三焦(即西医所谓淋巴系统)并注寒水之藏,即为少阴始病。水气下注,故其脉沉。少阴始病,太阳标阳不随寒水下陷,故反发热。水壅寒水之藏,输尿管太窄,不能容纳,始溢入回肠而病自利。少阴始病,水气未经泛滥,故不见里证。反发热者,水藏之寒,不与表气相接,故于麻黄附子汤中,用气辛味烈之细辛,温水藏而散其寒,使水气与表热相和而作汗。但无里证者,水气虽陷,与太阳标阳未曾隔绝。寒水之下陷,实由中阳之虚,故于麻黄附子汤中,用炙甘草以益中气,使中气略舒,便当合淋巴微管乳糜,外达皮毛而为汗。张隐庵乃独认麻黄附子甘草汤为发汗之剂,于麻黄附子细辛汤则否。要其谬误,特因前一节无“发汗”字,后节有“微发汗”句,强作解人。独不见《金匮·水气篇》心下坚大如盘证,桂甘姜枣麻辛附子汤下,有“分温三服,汗出如虫行皮中即愈”之训乎。岂加桂甘姜枣,纔能发汗,去桂甘姜枣,即不能发汗乎。况麻黄附子加炙甘草,尚能发汗,易以辛温散寒之细辛,反谓不能发汗,有是理乎!是所谓以其昏昏,使人昏昏也。

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。

黄连阿胶汤方

黄连四两,阿胶三两,黄芩、芍药各二两,鸡子黄二枚

上五味,以水六升,先煮三物取三升,去滓,内阿胶烊尽,小冷,内鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。

少阴为病,多由寒水下陷,阴寒内据,阳气格于四肢,故手足逆冷。里寒既胜,表阳复虚,故恶寒蜷卧。水气溢入大肠,故自利。究其阴尽阳回,亦当在七日经尽之后。要未有二三日以上即病阳热者。黄坤载云:“水藏在阳明为不足,在少阴为有余。有余则但欲寐。本篇之首章是也。不足则不得卧,阳明篇‘时有微热,喘冒不得卧’是也。阳动阴静相去天渊,断无二三日前,方病湿寒,二三日后,遽变燥热之理。此盖阳明府热之伤及少阴,非少阴之自病“。其说颇为近理,为向来注家未能见及。胃中燥热上熏,故心中烦。阳热张于上,故不得卧。考其病原,实为血亏液耗,故不为白虎承气证,而为黄连阿胶汤证。按人一身之生血之原,起于入胃之谷食,谷食多胶粘之性,其津液所化,即为白血球,既而随营气上升,达于心肺二藏,乃一变而红血球。今以胃中燥热,阻其血生之原,则心肺无所承受,不特心脏血少而生烦,肺营不得承胃中水谷之液,而水之上源垂绝。方用苦降之芩、连以清上热,阿胶、芍药补血而行瘀,加生鸡子黄二枚培养中气,而滋生血生津之原(按西说鸡子含有发挥油,以助消化力,中有硫磺磷质。按磷质为骨与髓之未成者。鸡骨本小,今在卵中,当以出卵之鸡推算,为数甚微。惟硫质为鸡子黄全部分,热力硫磺,在中医原系增长胃中消化力之品,大致含于发挥油中,资人体内细胞之基质。愚按此即白血球之原质,又言鸡卵含有甲种维生素,能防止结膜干燥症,卵黄更含有乙种维生素能防脚气病。予按所谓维生素者,为精血环周之原料,足以滋燥除烦,心肾之交,实有赖乎此)。但使津血渐复,心气得下交于肾,肾气得上交于心,乃得高枕而卧焉。

少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

附子汤方

附子(炮)二枚,白朮四两,人参二两,茯苓、芍药各三两

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

少阴病,得之一二日,正阴寒方盛之时,不应便知五味,隐庵以五味释口中和,是不然。口中和当是不燥不吐。不燥则水气在上。不吐则胃中无热,不能与水气相抗。惟胃中无热而水气独盛,其证当下利而手足逆冷,不当独见背寒。其背恶寒,则太阳之表证也。以少阴病而兼太阳表寒,是宜先灸风池、风府以泄其表,然后用附子汤以温其里。按六气之病,惟温病不当被火,以其津液先耗也。少阴证而见表寒,则在里之寒湿必甚。与温病之不当被火者,适得其反,故不妨先用灸法,以微除其表寒而通阳气,继乃用生附子、白朮祛皮中水气,且水寒则中气不达,于是用人参以和之,茯苓以降之。水寒则血凝,更用芍药以泄之,而表里通彻矣,此亦先解其表后温其里之意也。

少阴病,身体疼,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

脾主肌肉及四肢,惟肾主骨。少阴为病,水胜而血寒。血中热度既低,阳气不能外达于肌肉,故身体疼。四肢为诸阳之本,阴寒内据,则中阳不达四肢而手足寒。水寒则湿凝,湿流关节则骨节痛。水寒血凝,里阳不达,故其脉沉。而治法特主附子汤以温里。水得温则卫阳复而渗入骨节之寒湿,足以化气外出而内痛止。血得温则营气达而肌肉、手足之热度高,不复以脉络凝瘀而见逆冷酸疼诸证。所以独不用灸者,为其无太阳之表寒也。

少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。

桃花汤方

赤石脂(一半整用一半筛末)一斤,干姜一两,粳米一升

上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,内赤石脂方寸匕,温服七合,日三服,若一服愈,余勿服。

少阴为病,水凝而血败,寒水过多,不及注肾膀而为溺,乃溢入回肠而下利。水寒血凝,浸成朽腐,乃便脓血,非温化其寒而填止其湿,不惟下利不止,而脓血又将加剧。此证先下利而见脓血,与《金匮》先便后血正同,故桃花汤方治,亦与《金匮》黄土汤略相似。方中用赤石脂,与用灶中黄土同,用干姜与用附子同,用粳米与用甘草同。惟下血为湿热伤血而下注,与水寒伤血不同,故彼方有黄芩而本方无之。下血为鲜血,与腐败而成脓血者,又不同,故彼方有养血之阿胶、地黄,而本方无之。此则二证之不可通治者也。试观痈疽之成,有湿热壅阻,血络腐败而成脓血者。有寒湿壅阻,血络腐败而成脓血者。若夫少阴之下利而见脓血,表热不生而脉微细,其为水寒血败何疑?妇人多淋带者,其经水必淡,血先腐也。夫脾为统血之藏,而主一身之孙络。血之热度,以阴寒而益低,血之形质,以浸灌而始败。自经渗漏不止,脾藏生血之膏液,益复空虚,故仲师立法,但令寒湿并去,脾精得所滋养,即下利脓血当愈。盖此证寒湿为第一因。由寒湿浸灌,致内脏血络腐败为第二因。由下利而脾精耗损为第三因。方治所以用赤石脂为主药,干姜次之,而粳米又次之也,譬之芦灰止水,黍谷回春,土膏发而百物生矣。

少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。

少阴为病,水盛于里,故恶寒。水寒而夺其血之温度,故无表热。二三日至四五日,已将及一候,设令阳气渐复,在里之寒水,当从阳化气,从肌表外泄为汗。惟水寒内据,血络凝瘀,乃病腹痛,譬之冬令手足寒郁而血凝,因病冻瘃,始则结而成块,久则痒痛溃烂。少阴病之腹痛便脓血,何以异此,假令当未下利未便脓血之时,一见腹痛,急用四逆汤以温之,阴寒内解,水气四出,则小便当利。小便利则水道得所输泄,决不至溢入大肠而下利不止。且阴寒一解,肌肉得温,脉络渐和,即不当更便脓血,所谓曲突徒薪也。惟其失此不治,水道壅塞,因见小便不利。水溢后阴,则下利不止。水寒血腐,因便脓血。证情与前证同,故治法亦同。桃花汤命意,说已见前,兹不赘。

少阴病,下利,便脓血者,可刺。

师但言下利便脓血者可刺,而不言所刺何穴。张隐庵举可刺之由,为脓血之在经脉,此说良是。柯韵伯直以为当刺期门,不知同一下血,不能不研求虚实而辨其所从来。《金匮》云:“妇人中风,如结胸状,谵语者,此为热入血室,当刺期门,随其实而泻之”。“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之,濈然汗出者愈”。今谓水寒血腐之少阴证,可与阳热血实者同治,此正与醉余梦呓略无差别,然则谓当刺期门者,妄也。按此证孙梓材言“当刺脐下一寸关元” 。此穴为任脉上行经穴,下通胞中血海,上承脾之大络,刺之以泄寒毒,外覆以附子或姜片,灼艾而灸之,使寒湿得温化气,下利脓血乃愈。盖火气虽微,散入脉络中而力甚巨也。又云:“此证若兼小便不利,当得兼刺合谷,不应,则更刺气海,而水道自通。”陈藏器之所指幽门二穴、交信二穴,虽不若柯韵伯之迂远,然究不若刺关元之信而有征耳。

少阴病,吐利,手足逆冷,烦燥欲死者,吴茱萸汤主之。

吴茱萸汤方

吴茱萸(洗)一升,人参三两,生姜六两,大枣十二枚

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。

少阴为病,设但见吐利手足逆冷,此外绝无兼证,则方治当用四逆、理中,要无可疑。其所以四肢逆冷者,则因上吐下利,中脘阳气微弱,不能旁达四肢故也。顾同一吐利手足逆冷之证,而见烦躁欲死,即不当妄投四逆、理中,所以然者,中阳既虚,则上下隔塞不通,浮阳上扰,因病烦燥。姜附热药,即以中脘隔塞之故不能下达,反以助上膈浮热而增其呕吐,故但宜缓以调之。方中但用温中下气之吴茱萸以降呕逆,余则如人参、姜、枣,皆所以增胃汁而扶脾阳,但使中气渐和,津液得通调上下四傍,而呕吐烦躁当止。水气微者,下利将随之而止。设呕吐烦燥止而下利未止,更用四逆、理中以善其后,证乃无不愈矣。此可于言外体会而得之。

少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦者,猪肤汤主之。

猪肤汤方

猪肤一斤

上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温分六服。

病至三阴,大抵水寒湿胜,故下利一证,见于太阴者固多,见于少阴者亦复不少。惟少阴之下利,常与手足厥逆恶寒蜷卧相因,寒水盛而中阳败也。至于阴寒下注,胃液少而阳热上浮,乃有咽痛胸满心烦之证。胃液虚则胃底胆汁化燥,燥气上炎于食管,因病咽痛。肠胃中秽浊下行畅遂,上气始通,故有大便行后,因得噫嗳而胸闷始解者,有大便后得欠伸而胸膈始宽者。惟肠胃中淋巴微管乳糜,以下利而日减,大便即不得畅行而见后重,由是上气不通而病胸满。胃居膈下而心居膈上,胃热上熏,心乃烦乱。之三证,病气皆见于上,而病根实起于下利。因下利而胃中胰液脺液馋涎,一时并涸,大便因是不得畅行。仲师因立猪肤汤一方,用猪肤以补胰液,白蜜以补脺液,加炒香之米粉以助胃中消化力,若饭灰然,引胃浊下行,但令回肠因润泽而通畅,则腐秽可一泄而尽。下气通则上气疏,咽痛胸满心烦且一时并愈矣(近世验方,用猪油二斤熬去滓,加入白蜜一斤炼熟,治肺热声哑,意即本此)。

少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤。不差,与桔梗汤。

甘草汤方

甘草(生用)二两

上一味,以水三升,煮取升半,去滓,分温再服。

桔梗汤方

即前方加桔梗一两(煎法同前)

何以知为少阴病,以脉微细但欲寐也。脉微细则营热日消,但欲寐则卫阳日损。二三日咽痛,则已寒尽阳回,而病在食管,胃热胜而燥气上逆,治之者当以清胃热为主,此固尽人而知之。然何以不用白虎汤而用生甘草一味?盖生甘草能清热而解毒,胃热上蒸,血分郁久成毒,若疮疡然,痛久则溃烂随之矣。仲师用甘草汤,盖先于未成咽疮时预防之治法也。然则不差何以用桔梗汤?盖胃中燥热上僭,肺叶受灼则热痰胶固而气机不得宣达,非开泄肺气,则胃中郁热不得外泄,故加开泄肺气兼有碱性之桔梗,以破咽中热痰,使热痰以润滑而易出,胃中热邪且随之俱泄,而咽痛可以立止。予常见道士宋左丞治咽喉证,常用青梅去核,中包明蠜,置瓦上煅灰,吹入病人咽中,热痰倾吐而出。虽疮已成者,犹为易愈,此亦仲师用桔梗汤之遗意也。

少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。

苦酒汤方

半夏十四枚(七乃水之生成数,十四乃偶七而成,偶中之奇也),鸡子一枚(去黄)

上二味,内半夏着苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸。去滓,少少含咽之,不差,更作三剂。

此节病证治法,历来注家,多欠分晓。先言咽中伤而后言生疮,则因伤而成疮可知。然咽中何以伤,此不可不辨也。不能语言为疮痛,与不能饮食同,此言略无深意。但声不出,又属何因?曰:“声不出者”非无声也,有所阻碍故也。盖此证始因咽痛,医家刺以刀针,咽中遂伤,久不收口,因而生疮,至于不能语言。风痰阻塞,声乃不出,苦酒汤方治,以止痛润燥为主,生半夏入口麻木,有止痛之能,而下达风痰。犹恐其失之燥也,渍之以苦酒,则燥气化,所以止痛涤痰而发其声也。鸡蛋白以润燥,西医谓有甲种维生素,能防止结膜干燥证,而又恐其凝滞也,合以能消鸡蛋质之苦酒,则凝质化,所以润咽中疮痛,而滋养以补其伤也。近世相传喉中戮伤饮食不下验方:用鸡蛋一枚,钻孔去黄留白,入生半夏一枚,用微火煨熟,将蛋白服之,伤处随愈,亦可证咽中伤为刀针之误,生半夏、蛋白之能补疮痛矣。曰“咽之不差,更作三剂者”,宜缓治不宜峻攻也。

少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。

半夏散及汤方

半夏(洗),桂枝,甘草

上三味等分,各别捣筛已,合治之,白饮和服方寸匕,日三服。不能散服者,以水一升煎七沸,内散两方寸匕,更煎三沸,下火令小冷,少少咽之。

少阴病咽痛,前既有甘草、桔梗汤矣。此更列半夏散及半夏汤方治,既不言脉象之异,又无兼证可辨,则仲师同病异治,究属何因?然前条但言咽痛,本条独言咽中痛,此其可知者也。方中用生半夏,取其有麻醉性以止痛,并取其降逆去水以达痰下行,意当与咽中伤节同。用生甘草以清热而解毒,意当与甘草汤方同。惟桂枝一味,不得其解。按近世《吴氏咽喉秘集》中,有寒伏喉痹一证,略言此证肺经脉缓寒重,色紫不甚肿,若误用凉药,久必烂。其方治有用细辛、桂枝、麻黄者,甚至有呛食音哑六脉迟细之阴证,用麻黄三钱、桂枝一钱、细辛二钱者,然则此咽中痛证,脉必迟细而缓,其色当紫,其肿亦必不甚。然则仲师之用桂枝,亦所以宣通阳气耳。以其寒在血分,故用桂枝而不用麻黄,且缘少阴不宜强责其汗故也(咽痛用桂枝,近世无人能解)。

少阴病,下利,白通汤主之。

白通汤方

葱白四茎,干姜一两,附子一枚(生用,去皮破八片)

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死,微续者生。

白通加猪胆汁汤方

即白通汤加人尿五合,猪胆汁一合

上五味,以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁、人尿,和令相得,分温再服,无胆汁亦可。

少阴为病,原以水盛血寒为的证。水盛则溢入回肠而下利,血寒则肢冷而脉微。血寒则水不化气,真阳不能上达。白通汤用葱白以升阳,干姜、附子以温中下,但使血分渐温,寒水化气上达,则下利当止。若服汤后利仍不止,水之盛者益盛,血之寒者益寒,而见厥逆无脉,甚至浮阳冒于膈上,而见干呕心烦。热药入口,正恐格而不受,故于白通汤中加咸寒之人尿,苦寒之猪胆汁,引之下行。迨服药竟,热药之性内发,阳气当行,脉即当出。但脉暴出为阳脱,譬之油灯垂灭,忽然大明。微续者为阳回,譬之炉炭将燃,起于星火。此为生死之大机,诊病者不可不知也。

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛者,此为有水气,其人或欬,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(此条订正)

真武汤方

茯苓、芍药、生姜各三两,白朮二两,附子(炮)一枚

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若欬者,加五味子半斤,细辛一两,干姜一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药加干姜二两。若呕者,去附子加生姜,足前成半斤。

肾脏下接膀胱,原属一身沟渠,而昼夜输泄其小便。然必血分充足,阳热无损,水道乃行。若阴寒在下,沟渠为之不通,譬之冬令池沼,虽不遇坚冰,潦水不降,水道犹为壅塞。故少阴阴寒之证,二三日至四五日,寒水泛滥,并入太阴而成寒湿。腹与四肢为太阴部分,寒湿入腹则腹痛。湿与水不同,水则倾泄,湿则粘滞,小便所以不利也。寒湿停蓄腹部,中阳不达于四肢,故四肢沉重。寒湿凝冱阻其血络,因而疼痛,故真武汤方用芍药以定痛,茯苓、生姜、朮、附以散寒而行水,此固少阴病水气在里之治法也。惟疼痛下“自下利”三字,直可据后文“或下利”三字而断为衍文,“其人或欬”下,为本方加减治法。欬者加五味、姜、辛,所以蠲饮。小便利者去茯苓,不欲其利水太过。下利去芍药加干姜,欲其温脾,不欲其苦泄。呕者去附子加生姜,以水在中脘,不在下焦,故但发中脘之阳,而不欲其温肾。此又少阴病水气外泄之治法也。

少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草三两,干姜三两(强人四两),附子一枚(生)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。其脉即出者愈。面色赤者,加葱九茎。腹中痛者,去葱加芍药一两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去芍药加桔梗一两。利止脉不出者,去桔梗加人参二两。

少阴为病,水寒而血败。水渗肠胃,则中脘阳衰,不能消融入胃之饮食,而完谷不化。阴寒内据而虚阳外浮,故里寒而外热。血中热度低弱,温度不达四肢,故四肢厥冷。血为寒水浸灌,不能流通脉道,故脉微欲绝。内真寒而外假热,故身反不恶寒而面色赤。寒湿内陷,故腹痛。水气留于心下,胃中虚寒,故干呕。湿痰阻塞肺管,故咽痛。阴气以下利而日损,故利止而脉不出。通脉四逆汤用甘草、干姜以温中焦,生附子以温下焦。盖水盛血寒,为少阴本病,故以“下利清谷,手足厥逆”为总纲,惟兼见脉微欲绝,乃为通脉四逆汤本证。盖胃为生血之原,胃中寒则脉微,按太阳篇脉结代用炙甘草,则本方之甘草,亦当用炙。惟里寒外热,外内不通,因病戴阳,面色乃赤,故加葱以通之。血络因寒而瘀,腹中为痛,故加苦平之芍药以泄之。呕者,为胃中有水气,故加生姜以散之。咽痛为湿痰阻滞,故加有碱性之桔梗以开之。利止脉不出为里阴虚,故加人参以益之。此又通脉四逆汤因证加减之治法也。

少阴病,四逆,其人或欬,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

四逆散方

甘草,枳实,柴胡,芍药

上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。欬者,加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分(分,俱去声)。腹中痛者,加附子一枚(炮令坼)。泄利下重者,先以水五升煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散方寸匕内汤中,煮取一升半,分温再服。

少阴病手足厥逆,原属水寒血败之证,故有恶寒蜷卧腹痛下利诸兼证。若四逆而不见恶寒蜷卧腹痛下利,其不为水寒血败,要无可疑,故不宜四逆汤之辛温,而宜四逆散之疏泄。所以然者,“阳气不达四肢”同,所以不达于四肢者异也。胃为生血之源,而主四肢。水寒血腐,故血中温度不达于四肢,而手足厥逆。湿痰与食滞交阻中脘,故血中温度不达于四肢,而手足亦见厥逆。但观四逆散方治,惟用甘草则与四逆汤同,余则用枳实以去湿痰宿食之互阻,用柴胡以解外,用芍药以通瘀,但使内无停阻之气,外无不达之血热,而手足自和矣,此四逆散所以为导滞和营之正方也。惟兼欬者加五味、干姜,与治痰饮用苓甘五味姜辛同。小便不利加茯苓,与用五苓散同。惟下利而悸,则加桂枝,所以通心阳也。腹中痛加熟附子一枚,所以温里阳也。肺与大肠为表里,肺气阻塞于上,则大肠壅滞于下而见泄利下重,譬犹置中通之管于水盂,以一指捺其上,则滴水不出,去其指则水自泄矣。泄利下重,于四逆散中重用薤白,与胸痹用栝蒌薤白汤同意,皆所以通阳而达肺气。肺气开于上,则大肠通于下,若误认为寒湿下利而用四逆汤,误认湿热下利而用白头翁汤,误认为宿食而用承气汤,则下重益不可治矣。

少阴病,下利,六七日,欬而呕,渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。

少阴病,下利至六七日,正阴尽阳回之候。阳回则病机当见阳明,所谓少阴负趺阳为顺也。按阳明篇浮热在表,水湿内蕴,则有渴欲饮水小便不利之证,故有猪苓汤方治,导水邪而清血热。今下利未止而见欬与呕之兼证,则为水湿内蕴,与阳明篇小便不利同。渴、心烦不得眠,则为热在血分,与阳明篇渴欲饮水同(饮水为饮寒水)。况心烦不眠,尤为湿热留恋营分之显据,此所以宜猪苓汤,猪苓汤方中,所以重用阿胶也。

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

少阴之证,多死于阴寒,不死于阳热,故黄坤载以少阴负趺阳为顺释全篇大旨,见地特高。三急下证,虽亦为亢阳之过,然终异于独阴无阳之证,令人无所措手,故予即从关于阳明者,以申黄氏未尽之义。口燥咽干当急下者,口与咽为饮食入胃之门户,胃中燥实,悍热之气上冲咽喉,则水之上源先竭,而下游将涸。口燥咽干,所当急下者,此也。“自利清水,色纯青,心下痛,口干燥”,病机亦出于胃。胃中阳热,协胃底胆汁下陷,则胃液涸而胃之上口燥,故心下必痛。口干燥者,舌苔或黄燥,或焦黄,而上下津液将竭,此下利纯青,由于胆汁与胃液同涸,所当急下者,此也。“六七日,腹胀不大便”,不惟胃燥,并大肠亦燥,尝见不大便者,小溲或短赤而痛,肾阴以肠燥而竭,腹胀不大便,所当急下者,此也。独怪今之医家,遇口燥咽干者,则用生地、石斛、瓜蒌根。腹胀不大便者,则用五仁、苁蓉、白蜜,期在清热养阴,卒之阴液告竭,终于不救,为可痛也。

少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。

四逆汤方

甘草二两,干姜两半,附子(生)一枚

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

少阴为病,水寒血败,前已屡言之矣。脉沉则为血寒,血寒于里,则皮毛肌腠间水液浸灌,愈不得化气外出,而表里皆寒。垂死之人,所以遍身青紫者,温气先绝,而热血先死也(今人动称发斑伤寒危证,不知早用温药,原不必有此现象)。玩“急温之”三字,便可知生死之机,间不容发。四逆汤用生附子一枚,若畏生者猛峻,而改用熟附子,畏干姜辛热而改用炮姜,则无济矣。

少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。

饮食入口即吐,有肠胃隔塞不通而热痰上窜者,于法当下,此《金匮》大黄甘草汤证也。惟肠胃不实而气逆上膈者,不在当下之例。所谓“心中温温欲吐”者,譬如水之将沸,甑底时泛一沤,气之上逆者不甚,故欲吐而复不能吐(今人谓之泛恶)。始得之手足寒,则中阳不达可知。脉弦为有水,迟则为寒,寒水留于心下,故曰胸中实,此与太阳篇“气上冲咽喉不得息”者同例。彼言胸有寒,为水气在心下,故宜瓜蒂散以吐之。此言胸中实,亦心下有水气,故亦宜瓜蒂散以吐之。仲师所以不列方治者,此节特为少阴寒证不可吐而当温者说法,特借不可下而当吐者以明其例耳。惟膈上有寒饮干呕,其方治似当为半夏干姜散,轻则小半夏加茯苓汤,仲师乃谓四逆汤者,按《金匮》云:“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治。四逆汤主之。”少阴本证,脉必微细,四肢必厥逆,水寒血冷,与《金匮》脉弱见厥相似,而为阴邪上逆之危候,故亦宜四逆汤也。

少阴病,下利,脉微濇,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其下,灸之。(此条订正)

“少阴病,下利,脉微濇”,此为水分太多,血之热度,受寒水压迫而益见低弱,此本四逆汤证。若呕而汗出,肺胃气疏于上,而小肠、大肠之积垢,必将以上部开泄而脱然下坠,故知必数更衣。盖一呕即汗出,汗一泄则更衣一次,汗再出则更衣二次,故云“必数更衣”。反少者,则为浮阳在上,吸引大肠水液而不得泄。然则“当温其上”之“上”字,当为“下”字之误,所灸必在足少阴太溪、三阴交诸穴。盖温下以收散亡之阳气,兼以温在里之虚寒。否则呕而汗出,方苦浮阳在上,而又温其上以张其焰,稍知医理者,尚不肯为,奈何诬仲师乎。

发表评论

匿名网友

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen:

确定