太阳病,外证未解不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。
【注】太阳病外证未解者,谓桂枝汤之表证未解也。凡表证未解,无论已汗未汗,虽有可下之证,而非在急下之例者,均不可下。下之为逆也。欲解外者,仍宜桂枝汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
【集注】王肯堂曰:但有一毫头痛恶寒,即为表证未解,不可下也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
程应旄曰:若下后外证未解者,仍当解外,有是证用是药,不可以既下而遂谓桂枝汤不中与也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
汪琥曰:下之为逆,逆者,为病在外而反攻其内,于治法为不顺也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
【注】太阳病,先发汗表未解,仍宜汗之,而复下之,治失其宜矣。脉浮者不愈,盖以脉浮,邪在外而反下之,故令不愈也。今误下未成逆,脉仍浮,故知邪尚在外,仍宜桂枝汤解外则愈也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
【集注】程应旄曰:愈不愈辨之于脉。其愈者,必其脉不浮而离于表也。若脉浮者,知尚在表,则前此之下,自是误下,故令不愈。从前之误,不必计较,只据目前。目前之证,不必计较,只据其脉。脉若浮,知尚在外,虽日久尚须解外则愈。有是脉,用是药,亦不以既下而遂以桂枝汤为不中与也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
本发汗而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
【注】立治逆之法,不外乎表里;而表里之治,不外乎汗下。病有表里证者,当审其汗、下何先,先后得宜为顺,失宜为逆。若表急于里,本应先汗而反下之,此为逆也;若先汗而后下,治不为逆也。若里急于表,本应先下,而反汗之,此为逆也;若先下而后汗,治不为逆也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
【集注】程知曰:言汗下有先后缓急,不得倒行逆施。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
汪琥曰:治伤寒之法,表证急者即宜汗,里证急者即宜下,不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜,治不为逆。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
太阳病,下之,其脉促不结胸者,此为欲解也。脉浮者必结胸,脉紧者必咽痛,脉弦者必两胁拘急,脉细数者头痛未止,脉沉紧者必欲呕,脉沉滑者协热利,脉浮滑者必下血。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
【按】脉促当是“脉浮”,始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是“脉促”,始与论中结胸、胸满同义。脉紧当是“脉细数”,脉细数当是“脉紧”,始合论中二经本脉。脉浮滑当是“脉数滑”,浮滑是论中白虎汤证之脉,数滑是论中下脓血之脉。细玩诸篇自知。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
【注】病在太阳,误下,为变不同者,皆因人之藏气不一,各从所入而化,故不同也。误下邪陷,当作结胸,反不结胸,其脉浮,此里和而不受邪,邪仍在表为欲解也。若脉促者,为阳结实邪之脉,故必结胸也。脉细数,少阴邪热之脉;咽痛,少阴邪热之证。误下邪陷少阴,法当从少阴治也。脉弦,少阳之脉;两胁拘急,少阳之证。误下邪陷少阳,法当从少阳治也。脉紧,太阳脉;头痛,太阳证。误下邪仍在表,法当从太阳治也。脉沉紧,寒邪入里之脉;欲呕,胃阳格拒之证。有表误下,邪陷在胃,法当从阳明治也。脉沉滑,宿食脉。有表误下,协热入里下利,法当从协热下利治也。脉数滑,积热脉。有表误下,邪陷入阴,伤营下血,法当从下脓血治也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
【按】脉促固阳脉也。若促而有力为实,则为结胸实邪之诊;若促而无力为虚,则为胸满虚邪之诊。故论中有脉促结胸,头汗小潮热者,用陷胸汤攻之;脉促胸满,汗出微恶寒者,用桂枝去芍药加附子汤温之。观此促脉虚实治法,则可以类推矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
【按】咽痛,少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热,不干不肿而痛者为寒,故少阴论中有甘桔汤、通脉四逆汤二治法也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
【集注】方有执曰:凡在太阳皆表证也。误下则变证杂出,而不可以一途拘之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
程知曰:不宜下而下之,诸变不可胜数,此之谓也。今咽痛胁急欲呕,是寒邪入里之变。头痛热利下血,是风邪入里之变。所以然者,脉浮滑数为阳,沉弦紧细为阴也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
程应旄曰:据脉见证,各著一必字,见势所必然。考其源头,总在太阳病下之而来,故虽有已成坏病、未成坏病之分,但宜以活法治之,不得据脉治脉、据证治证也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也,反下之,若利止,必作结胸,未止者,四日复下之,此作协热利也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/282.html
【按】四日复下之,“之”字,当是“利”字。上文利未止,岂有复下之理乎?细玩自知,是必传写之误。
【注】太阳病,谓头项强痛而恶寒也。二三日见不得卧,但欲起之证,谓已传阳明也。心下,胃之分也。必结,谓胃分必有结也。若脉实大乃胃分有热而结也,则当下之。今脉微弱,是胃分有寒而结也,法不当下,不当下而下之,谓之反下。二三日正当解太阳、阳明之表,反下之,表热乘虚入里,必自利。设利自止,是其人胃实而同燥化,必作结胸矣。今利未止,四日仍复下利,是其人胃虚而同湿化,故必作协热利也。
【集注】程知曰:此表证误下,有结胸、热利之变,不可不慎也。脉既微弱,则是寒结心下,法当温散。医见心下结,而下之使利,是治之反也。
汪琥曰:太阳病,二三日,不卧欲起,心下热结,似乎可下,然脉微弱,其人本有寒分,岂可下乎?
太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利;利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
【注】此承上条脉微弱,协热利,互详其证,以明其治也。外证未除,谓太阳病未除。而数下之,是下非一次也。里因数下而虚,遂协表热而利,利下不止,里虚不固也。心下痞硬,里虚而邪结也。外证既未除,是表不解也,故用桂枝以解表。利下痞硬,里因下虚而从寒化也,其脉必如上文之微弱,故用参、朮、姜、草以温里,此温补中两解表里法也。若其脉有力者,又当从甘草泻心汤之法矣。
【集注】喻昌曰:误下而致里虚,外热乘之,变而为利不止者,里虚不守也。痞硬者,正虚邪实,中成滞碍,痞塞而不通也。以表未除,故用桂枝以解之。以里适虚,故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名,乃治虚痞下利之法也。
李中梓曰:经云,桂枝证医反下之,利遂不止,与葛根黄芩黄连汤。此则又与桂枝人参汤,何用药有温凉之异耶?盖彼证但曰“下之”,此则曰“数下之”;彼证但曰“利下”,此则曰“利不止”。合两论味之,自有虚实之分矣。
程知曰:表证误下,下利不止,喘而汗出者,治以葛根、芩、连。心下痞硬者,治以桂枝、参、朮。一救其表邪入里之实热,一救其表邪入里之虚寒,皆表里两解法也。
程应旄曰:协热而利,向来俱作阳邪陷于下焦,果尔,安得用理中耶?盖不知利有寒热二证也。
桂枝人参汤方
桂枝(四两) 甘草(炙,四两) 白朮(三两) 人参(三两) 干姜(三两)
上五味,以水九升,先煮四味,取五升,纳桂更煮,取三升去滓,温服一升,日再服,夜一服。
太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。
【注】此承上条又言协热利之脉促者,以别其治也。太阳病桂枝证,宜以桂枝解肌,而医反下之,利遂不止者,是误下,遂协表热陷入而利不止也。若表未解,而脉缓无力,即有下利而喘之里证,法当从桂枝人参汤以治利,或从桂枝加杏子厚朴汤,以治喘矣。今下利不止,脉促有力,汗出而喘,表虽未解,而不恶寒,是热已陷阳明,即有桂枝之表,亦当从葛根黄芩黄连汤主治也。方中四倍葛根以为君,芩、连、甘草为之佐,其意专解阳明之肌表,兼清胃中之里热,此清解中兼解表里法也。若脉沉迟,或脉微弱,则为里寒且虚,又当用理中汤加桂枝矣。于此可见上条之协热利,利不止,心下痞硬,表里不解者,脉不微弱必沉迟也。
【按】协热利二证,以脉之阴阳分虚实,主治固当矣。然不可不辨其下利之黏秽、鸭溏,小便或白或赤,脉之有力无力也。
【集注】成无己曰:病有汗出而喘者,谓自汗出而喘也,是邪气外甚所致。若喘而汗出者,谓因喘而汗出也,是里热气逆所致,故与葛根黄芩黄连汤,散表邪除里热也。
方有执曰:利与上条同,而上条用理中者,以痞硬、脉弱属寒也。此用芩、连者,以喘汗、脉促属热也。
喻昌曰:太阳病,原无下法,当用桂枝解外,医反下之,则邪热之在太阳者,未传阳明之表,已入阳明之里。所以其脉促急,其汗外越,其热上奔则喘,下奔则泄,故舍桂枝而用葛根,以专主阳明之表,加芩、连以清里热,则不治喘而喘止,不治利而利止。此又太阳、阳明两解表里之变法也。
汪琥曰:误下虚其肠胃,为热所乘,遂利不止,此非肠胃真虚证,乃胃有邪热,下通于肠而作泄也。脉促者,脉来数时一止复来也,此为阳独盛之脉也。脉促见阳,知表未解,此表乃阳明经病,非犹太阳桂枝之表证也。喘而汗出者,亦阳明胃府里热气逆所致,非太阳风邪气壅之喘,亦非桂枝汤汗出之证也。故当解阳明表邪,清胃府里热也。
葛根黄芩黄连汤方
葛根(半斤) 黄芩(三两) 黄连(三两) 甘草(炙,二两)
上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,纳诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
【集解】柯琴曰:外热不除,是表不解;下利不止,是里未和。误下致利,病因则同。一则脉微弱,心下痞硬,是脉不足而证有余也;一则脉促而喘,反汗自出,是脉有余而证不足也。表里、虚实,当从脉辨,况弱脉见于数下后,则痞硬为虚,更可知也。故用理中之辛甘温补,止下利化痞硬,又加桂枝以解表。先煮四味,后内桂枝,和中之力饶,而解肌之气锐,是于两解中寓权宜法也。桂枝证本脉缓,误下后而反促,阳气内盛,邪蒸于外,故汗出也;热暴于内,火逆上冲,故为喘也;暴注下迫,故为利也。故君清轻升发之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肃之芩、连,以止汗而定喘;又加甘草以和中。先煮葛根,后内诸药,解肌之力纯,而清中之气锐,又与补中逐邪者殊法矣。
太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药,方中加附子汤主之。
【按】若微恶寒者,当是汗出微恶寒方合。若无“汗出”二字,乃表未解,无取乎加附子也。
【注】太阳病,表未解而下之,胸实邪陷,则为胸满,气上冲咽喉不得息,瓜蒂散证也。胸虚邪陷,则为气上冲,桂枝汤证也。今下之后,邪陷胸中,胸满脉促,似乎胸实而无冲喉不得息之证,似乎胸虚又见胸满之证,故不用瓜蒂散以治实,亦不用桂枝汤以治虚,惟用桂枝之甘辛以和太阳之表,去芍药之酸收,以避胸中之满。若汗出微恶寒,去芍药,方中加附子主之者,以防亡阳之变也。
【按】上条脉促,喘而汗出不恶寒,下利不止,云属实热。此条脉促胸满,汗出微恶寒,不喘不下利,反属虚寒者何也?上条是里热蒸越之汗,故汗出不恶寒,阳实也,喘而下利,皆为热也。此条乃表阳不固之汗,故汗出微恶寒,阳虚也,即不喘利亦为寒也。要知仲景立法,每在极微处设辨,恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义,却不在汗出上辨寒热,而在汗出恶寒、不恶寒上辨寒热;不在脉促上辨寒热,而在脉促之有力、无力辨寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实,而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣。
【集注】喻昌曰:此条之微恶寒,合上条观之,则脉促、胸满、喘而汗出之内,原伏有虚阳欲脱之机。故仲景于此条,特以“微恶寒”三字发其义。可见阳虚则恶寒矣;又可见汗不出之恶寒,即非阳虚矣。
程应旄曰:有阳盛而见促脉,亦有阳虚而见促脉者,当辨之于有力无力,仍须辨之于外证也。
沈明宗曰:误下扰乱阴阳之气则脉促,邪入胸膈几成结胸,但结满而未痛耳!故以桂枝汤单提胸膈之邪,使从表解。去芍药者,恶其酸收,引邪内入故也。若脉促胸满而微恶寒,乃虚而跼踖,阳气欲脱,又非阳实之比,所以加附子固护真阳也。然伤风下后之恶寒,与未下之恶寒,迥然用别。而汗后之恶寒,与未汗之恶寒亦殊。
桂枝去芍药汤方 于桂枝汤内去芍药,余依前法。
桂枝去芍药加附子汤方
于桂枝汤方内去芍药,加附子一枚,炮去皮,破八片,余依前法。
太阳病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳。
【注】太阳病当汗,而反下之,下利脉促,喘而汗出不恶寒者,乃邪陷于里,热在阳明,葛根黄芩黄连汤证也。今太阳病当汗而反下之,不下利而微喘,是邪陷于胸,未入于胃,表仍未解也。故仍用桂枝汤以解肌表,加厚朴、杏子以降逆定喘也。喘家,谓素有喘病之人。遇中风而喘者,桂枝汤皆宜用之,加厚朴杏子为佳也。
【集注】方有执曰:喘者,气逆于上,故呼吸不顺而声息不利也。微者,声息缓,不似大喘之气急也。以表尚在,不解其表,则喘不可定,故用桂枝解表,加厚朴利气,杏仁下气,所以为定喘之要药。
喻昌曰:此风邪误下作喘,治法之大要。其寒邪误下作喘,当用麻黄、杏仁、石膏、甘草,即此可推。又曰:微喘表未解,则是表邪因误下上逆,与虚证不同。
程应旄曰:喘之一证,有表有里,不可不辨。下后汗出而喘,其喘必盛,属里热壅逆火炎故也。下后微喘,汗必不大出,属表邪闭遏气逆故也,仍用桂枝汤解表,内加朴、杏以下逆气。
魏荔彤曰:凡病人素有喘证,每感外邪,势必作喘,故谓之喘家。
桂枝加厚朴杏仁汤方
于桂枝汤方内,加厚朴二两,杏仁五十个,余依桂枝汤方。
【按】戴原礼曰:太阳病有喘咳,无汗喘者,宜麻杏石甘汤;有汗喘者,宜桂枝加厚朴杏仁汤;无汗咳者,宜小青龙汤。少阳病无喘有咳,咳者,宜小柴胡汤加五味干姜。阳明病无咳有喘,内实喘者,宜大承气汤;下利者,宜葛根黄芩黄连汤。三阴惟少阴有喘咳,喘者宜四逆汤加五味、干姜。咳者,阴邪下利,宜真武汤加五味、干姜;阳邪下利,宜猪苓汤。然喘皆危候也。
太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不可与之。
【注】太阳病,表未解而下之,里实者,邪陷则为结胸,大陷胸汤证也;里虚者,邪陷则为下利,桂枝人参汤证也。胸实者,邪陷则为胸中痞硬,气上冲咽喉不得息,瓜蒂散证也。今胸虚邪陷于胸,故但为气上冲,是表尚未罢,然无壅满不得息痞硬之证,故不可吐下,仍当解表,可与桂枝汤,如法汗之。使陷胸之邪,不受外束,胸中之气,得以四达,自不致内壅而上冲矣。若不上冲者不可与也。
【集注】方有执曰:气上冲者,阳主气而上升,风属阳邪,下后入里乘虚而上冲也。若不上冲,则非阳邪可知,故不可与。
病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。
【注】病如桂枝证,乃头项强痛,发热汗出,恶风脉浮缓也。今头不痛,项不强,是桂枝证不悉具也。寸脉微浮,是邪去表未远,已离其表也。胸中痞硬,气上冲喉不得息,是邪入里未深而在胸中,必胸中素有寒饮之所致也。寒饮在胸,不在肌腠,解肌之法,无可用也。痞硬在胸,而不在心下,攻里之法,亦无所施。惟有高者越之一法,使胸中寒饮一涌而出,故宜吐之以瓜蒂散也。
【集注】程应旄曰:痞硬一证,因吐下者为虚,不因吐下者为实。实邪痰饮填塞心胸,中、下二焦为之阻绝,自不得不从上焦为出路。所谓“在上者因而越之”是也。
汪琥曰:伤寒一病,吐法不可不讲,所以仲景以此条特出之太阳上篇者,以吐不宜迟,与太阳汗证之法相等,当于二三日间,审其证而用此法也。
沈明宗曰:素有痰饮内积,稍涉风寒,引动其痰,即外如桂枝汤证,但无头痛项强,知非风邪中表矣。
张锡驹曰:气上冲咽喉不得息者,邪挟寒饮从太阳之气而上越也。
瓜蒂散方
瓜蒂(熬黄,一分) 赤小豆(一分)
上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香鼓一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温,顿服之。不吐者,少少加服,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
【方解】胸中者,清阳之府。诸邪入胸府,阻遏阳气,不得宣达,以致胸满痞硬,热气上冲,燥渴心烦,嗢嗢欲吐。脉数促者,此热郁结也;胸满痞硬,气上冲咽喉不得息,手足寒冷,欲吐不能吐,脉迟紧者,此寒郁结也。凡胸中寒热与气与饮郁结为病,谅非汗下之法所能治,必得酸苦涌泄之品,因而越之,上焦得通,阳气得复,痞硬可消,胸中可和也。瓜蒂极苦,赤豆味酸,相须相益,能疏胸中实邪,为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者,藉谷气以保胃气也。服之不吐,少少加服,得快吐即止者,恐伤胸中元气也。此方奏功之捷,胜于汗下,所谓汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精义,置之不用,可胜惜哉!然诸亡血虚家,胸中气液已亏,不可轻与,特为申禁。
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。
【注】此总释结胸与痞硬之因也。中风阳邪,故曰病发于阳也。不汗而反下之,热邪乘虚陷入,因作结胸。伤寒阴邪,故曰病发于阴也。不汗而反下之,热邪乘虚陷入,因作痞硬。所以成结胸与痞硬者,以表未解而下之太早故也。病发于阴,不言热入者,省文耳。然病发于阳而误下者,未尝无痞硬;病发于阴而误下之,亦时成结胸。良由人之气体不同,或从实化,或从虚化也。
【集注】张兼善曰:风邪入里则结胸,寒邪入里则为痞。然此皆太阳病之所由来,非别阴证阳证也。
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,跻颈而还,小便不利,身必发黄。
【按】“数则为虚”句,疑是衍文。
【注】太阳病,脉浮而动数,浮则为风邪脉也,数则为热邪脉也,动则为诸痛脉也。头痛发热,太阳证也。热蒸于阳,阳虚则自汗出,热蒸于阴,阴虚则盗汗出,阴虚当恶热,今反恶寒,故知此非阴虚之盗汗,乃表未解之盗汗,微微而出也。表未解当解表,医反下之,遂使动数之热脉变为寒迟。盖动数乃表邪欲传,因下而逆于膈中,故不传而脉亦变也。表客阳邪,乘胃空虚,陷入胸膈而拒痛,短气不能布息,烦躁,心中懊憹,心下因硬,径从实化而为结胸矣。法当以大陷胸汤主之。若不从实化,不成结胸,但头汗出至颈,余处无汗,则热不得越也。小便不利,则湿不得泻也,热湿合化,故身必发黄也。
【集注】成无己曰:动数变迟,而浮脉独不变者,以邪结胸中,上焦阳分,脉不得而沉也。
朱震亨曰:太阳病,表未解而攻里,里已虚矣。虽见浮而动数之阳脉,一经误下,则必变为迟阴之脉矣。胃中空虚,短气躁烦,虚之甚矣。借曰:阳气内陷,心中因硬而可迅攻之乎?大陷胸之力,不缓于承气,下而又下,宁不畏其重虚耶?即阳病实邪下后,若胃中空虚,客气动膈,心中懊憹者,亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也。况太阳误下后,明有虚证乎!
按:震亨所论治,以栀子豉汤吐之,亦是未成结胸,从胸虚有热而化者宜也。若从胸虚有寒而化者,不论已成未成结胸,则又当从《活人书》温补法矣,不可混施也。
方有执曰:太阳之脉本浮,动数者亦传也。太阳本自汗,而言微盗汗,本恶寒,而言反恶寒者,稽久而然也。膈,心胸之间也。拒,格拒也。言膈气与邪气相格拒而为痛也。客气,邪气也。短气,促气不能布息也。懊憹,心为邪乱而不宁也。阳气,客气之别名也,以本外邪,故曰客气。以邪本风,故曰阳气。以里虚因而陷入,故曰内陷。自“若不结胸”句至末,以变之轻者而言也。
大陷胸汤方
大黄(去皮,六两) 芒硝(一升) 甘遂(另碾,一钱)
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,纳芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。
【集解】方有执曰:上焦有高邪,必陷下以平之,故曰陷胸汤。平邪荡寇,将军之职也,以大黄为君;咸能软坚,以芒硝为臣;彻上彻下,破结逐水,以甘遂为佐;惟大实者,乃为合法。如挟虚或脉浮,不可轻试。
太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所,小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。
【注】此承上条互发其义,以详其证治也。太阳病,重发汗而复下之,津液伤矣。不大便五六日,胃府燥矣。舌上燥渴,胃中干也。日晡潮热,胃热盛也。从心下至少腹,硬满而痛不可近者,谓胸腹之中上、下俱硬结实大痛,手不可近,故以大陷胸汤主之无疑也。
【集注】《内台方议》曰:“日晡所”作“日晡所发”。
方有执曰:此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡,日加申时也。小有,微觉有也。盖不大便,燥渴,日晡潮热,从心下至少腹硬满而痛,皆似阳明内热。惟小有潮热,不似阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主,而凡有一毫太阳证在,皆不得入阳明例者,亦以此也。
程知曰:太阳结胸兼阳明内实,故用大陷胸汤,由胸胁以及肠胃,皆可荡涤无余。若但下肠胃结热,而遗胸上痰饮,则非法矣。
吴人驹曰:一腹之中,上、下邪气皆盛,证之全实者,其脉常沉伏,不可生疑畏,惟下之,而脉自渐出也。
小结胸,病正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
【注】大结胸,邪重热深,病从心下至少腹,硬满痛不可近,脉沉实,故宜大陷胸汤,以攻其结,泻其热也。小结胸,邪浅热轻,病正在心下硬满,按之则痛,不按不痛,脉浮滑,故用小陷胸汤以开其结,涤其热也。
【集注】程应旄曰:按陷胸条曰:“心下痛按之石硬”。又曰:“心下满而硬痛”。此曰:“病正在心下”。则知结胸不拘在心下与胸上,只在痛不痛上分别,故痞证亦有心下硬者,但不痛耳。
张锡驹曰:汤有大小之别,证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证,皆致不救,遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治,只一二节,余皆可治者,苟不体认经旨,必致临时推诿,误人性命也。
魏荔彤曰:小结胸无实热之邪,但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅,但正在心下而已;不能实力作痛,惟按之痛而已;诊之不沉而深,惟浮而轻浅而已;不能作石硬,惟虚而结阻而已。所以大陷胸汤不应用,而另设小陷胸汤。高下、坚软、轻重、沉浮之间,病机治法昭然已。又云:痞阴邪,结胸阳邪,然于阳邪中又有大小之分,学者审之。于凡寒热杂合之证,无大实大热。俱宜斟酌下法,勿孟浪也。
小陷胸汤方
黄连(一两) 半夏(洗,半斤) 栝蒌实(大者,一枚)
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓,纳诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
【方解】黄连涤热,半夏导饮,栝蒌润燥下行,合之以涤胸膈痰热,开胸膈气结;攻虽不峻,亦能突围而入,故名小陷胸汤。分温三服,乃缓以治上之法也。
伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
【注】伤寒表不解,误下成痞,此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者,乃其变也。今伤寒六七日,结胸不因误下而成此热实之证,若脉沉紧,里实脉也。心下痛,按之石硬,里实证也。此为脉病皆实,故以大陷胸汤主之也。
【集注】喻昌曰:“热实”二字,形容结胸之状甚明,见邪热填实于胸而不散漫也,浮紧主伤寒无汗,沉紧主伤寒结胸,此与中风之阳邪结胸迥别,所以不言浮也。又曰:阳邪误下成结胸,阴邪误下成痞。然中风间有痞证,伤寒间有结胸证,又不可不知。
程应旄曰:虽曰阳邪内陷,然“阴阳”二字从虚实寒热上区别,非从中风伤寒上区别,表热盛实转入胃府,则为阳明证;表热盛实不转入胃府,而陷入于膈,则为结胸证。故不必误下始成也。不因下而成结胸者,必其人胸有燥邪,以失汗而表邪合之,遂成里实。观此条曰:“伤寒六七日”,又曰:“脉沉而紧”,则可知矣。
汪琥曰:或问脉沉紧,焉知非寒实结胸?答曰:胸中者,阳气之所聚也。邪热当胸而结,直至心下,石硬且痛,则脉不但沉紧,甚至有伏而不见者,乌可以脉沉紧为非热耶?大抵辨结胸之法,但当凭证最为有准。
寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。
【按】无热证之下,与三物小陷胸汤,当是“三物白散”,“小陷胸汤”四字,必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之义,温而能攻,与寒实之理相属;小陷胸汤,乃栝蒌、黄连,皆性寒之品,岂可以治寒实结胸之证乎?“亦可服”三字,亦衍文也。
【注】结胸证,身无大热,口不燥渴,则为无热实证,乃寒实也,与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟或证见三阴,则又非寒实结胸可比,当以枳实理中汤治之矣。
【集注】王肯堂曰:热实结胸,及寒实结胸,《活人书》不拘寒热,但用陷胸汤,不差者用枳实理中丸,即应手而愈。
方有执曰:“寒以饮言,饮本寒也,又得水寒,两寒抟结而实于胸中,故谓无热证也。
程知曰:结胸有大小之别,寒热之异,不得概用硝、黄也。
郑重光曰:水寒结实在胸,则心阳被据,自非细故,用三物白散下寒而破结,皆不得已之兵也。
三物白散方
桔梗(三分) 巴豆(去皮心,熬黑,研如脂,一分) 贝母(三分)
上件二味为末,纳巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服。强人半钱匕,羸者减之,病在膈上必吐,在膈下必利。不利,进热粥一杯;利过不止,进冷粥一杯。
【方解】是方也,治寒实水结胸证,极峻之药也。君以巴豆,极辛极烈,攻寒逐水,斩关夺门,所到之处,无不破也;佐以贝母,开胸之结;使以桔梗,为之舟楫,载巴豆搜逐胸邪,悉尽无余。膈上者必吐,膈下者必利。然惟知任毒以攻邪,不量强羸,鲜能善其后也。故羸者减之,不利进热粥,利过进冷粥。盖巴豆性热,得热则行,得冷则止。不用水而用粥者,藉谷气以保胃也。
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。
【注】伤寒十余日,热结在里,若胸胁满硬者,此结胸也。今不满硬,复往来寒热者,乃少阳表里病,非结胸也,当与大柴胡汤两解之。但结胸证,亦有水结者。水结胸不但表无大热,里亦无大热也。有结胸状,头微汗出者,此水停于胸,为热气上蒸使然也。故曰水结在胸胁也。亦以大陷胸汤主之,饮热并攻也。
【集注】方有执曰:水即饮也,以不实硬,故曰水结。胸胁亦里也,以热结不高,故曰在里。
程知曰:此言热结于里兼少阳者,则不宜陷胸;水结于胸者,虽无大热,犹宜大陷胸也。
程应旄曰:大柴胡与大陷胸,皆能破结。大柴胡之破结,使表分无留邪;大陷胸之破结,使里分无留邪。
林澜曰:此言水结胸之与热结在里不同也。十余日,邪深入府之时,然热结在里,而犹有半表半里之邪,作往来寒热者,必以大柴胡两解之。若但胸胁结满,初无大热,收敛入内者,此亦不得为大柴胡证,必水结胸胁也。何以知之?水结胸者,头汗出,今但头微汗,为水结胸明矣。与大陷胸汤。
结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。
【注】结胸从心上至少腹,硬满痛不可近,则其势甚于下者,治下宜急攻之,以大陷胸汤。结胸从胸上,满硬项强,如柔痉状,则其热甚于上者,治上宜缓攻之,以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜,峻治缓行,下而和之,以其病势缓急之形既殊,汤丸之制亦异也。故知此项强乃结胸之项强,下之则和,非柔痉之项强也。
【集注】成无己曰:项强者,为邪结胸中,胸膈结满,但能仰而不能俯,是项强也。
程知曰:项强如柔痉者,胸中邪气紧实,项势常昂,有似柔痉之状,然痉病身手俱张,此但项强原非痉也,借此以验胸邪十分紧逼耳。
汪琥曰:下之则和者,言邪实去,胸中和,而项自舒之意。若不云如柔痉,恐医人认以为太阳经风寒之邪未解,反疑其当用发汗之药。殊不知项虽强,表证已解,里证甚急,治法宜下也。
大陷胸丸方
大黄(半斤) 葶苈子(熬,半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑,半升)
上四味,捣筛二味,纳杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下。如不下,更服,取下为效。禁如药法。
结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。
【注】结胸证,若脉大,是为胃实,知结热已实乃可下,下之则愈。今其脉浮大,是尚在表,知热结未实,故不可下。若误下之,未尽之表邪复乘虚入里,误而又误,结而又结,病热弥深,正气愈虚,则死矣。
【集注】张兼善曰:结胸为可下之证,若脉浮大,心下虽结,表邪尚多,下之重虚其里,外邪复聚则死矣。
程知曰:结胸亦有不可下者,宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分,得寸脉浮,关脉沉或沉紧,则为在里可下也。若脉浮大,则邪犹在表,下之是令其结而又结也,故死。
结胸证悉具,烦躁者亦死。
【注】结胸证悉具,谓硬满而痛,结在膈之上下也。悉具者,谓胸之下,少腹之上,左右两胁,无不硬满而痛也。较之大结胸为尤甚,此时宜急下之,或有生者;若复迁延,必至邪胜正负,形气相离,烦躁不宁,下亦死,不下亦死矣。
【集注】方有执曰:结胸证全具,已主死矣。而更加以烦躁,即不再下,亦主死也。
程应旄曰:结胸证,妄下不可,失下亦不可。总在适当其宜,则去邪即所以安正也。
魏荔彤曰:此条乃承上条脉见浮大而言。必结胸证具,脉兼见浮大,而加以烦躁,方可卜其死。不然,烦躁亦结胸证中之一也,何遽云死耶!
问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。何谓藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白苔滑者,难治。
【注】邪结三阳,名曰结胸;邪结三阴,名曰藏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致,而其脉与证之状则不同。其硬满而按之痛,结胸证也。寸脉浮、关脉沉,结胸脉也。寸浮主胸主表,关沉主胃主里,是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状,饮食如故,时时下利,藏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧,藏结脉也。细小沉紧主藏结寒痛,是知其邪由胸表陷入藏里而结也。藏结虽硬满而痛,如结胸状,然结胸病,属里壅塞,必不能饮食;藏结病,属里空虚,故饮食如故。结胸属实热,故硬痛不大便而脉沉石;藏结属虚寒,故硬痛下利而脉细紧也。舌上白苔滑者,胸中无热可知。藏结阴邪,得之为顺,尚可以理中辈温之;结胸阳邪,得之为逆,不堪攻之,故难治也。
【集注】成无己曰:气宜通也,以塞故痛。邪结阳分,则阴气不得下通;邪结阴分,则阳气不得上通。故知二者,皆按之痛硬也。
方有执曰:此设问答以明结胸、藏结之同异。藏结之时时下利者,阴邪结于阴藏而寒甚也。以寒甚,故脉小细紧,此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳,藏结以阴邪结于阴故也。
汪琥曰:结胸证,其人本胃中有饮食,下之太早,则食去不尽,外邪反入,结于胸中,以故按之则痛,不能饮食。藏结证,其人胃中本无饮食,下之太过,则藏虚,邪入与寒结于阴分,所以状如结胸,持之不痛,能饮食,时下利也。
魏荔彤曰:人知此条为辨结胸,非指藏结而论,不知正谓藏结与痞有相类,而与结胸实有不同。盖结胸阳邪也,痞与藏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上,藏结则上下俱无阳,是皆误下、误吐之过也。
【按】此条“舌上白苔滑者难治“句,前人旧注皆单指藏结而言,未见明晰,误人不少。盖舌苔白滑,即结胸证具,亦是假实;舌苔干黄,虽藏结证具,每伏真热。藏结阴邪,白滑为顺,尚可温散;结胸阳邪,见此为逆,不堪攻下,故为难治。由此可知,著书立论,必须躬亲体验,真知灼见,方有济于用。若徒就纸上陈言,牵强附会,又何异按图索骥耶。
病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结,死。
【注】病藏结之人,若胁下素有痞连在脐旁,新旧病合,痛引少腹,入阴筋者,其邪又进厥阴,乃属藏结之死证也。
【集注】程知曰:宿结之邪,与新结之邪交结而不解,痞连脐旁,脾藏结也;痛引少腹,肾藏结也;自胁入阴筋,肝藏结也;三阴之藏俱结矣,故主死。
藏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。
【注】藏结无三阳证。不发热,无太阳也;不往来寒热,无少阳也;其人反静,无阳明也。舌苔滑白,胸中有寒,故可温不可攻也。
【集注】方有执曰:苔滑本丹田有热、胸中有寒而成。然丹田,阴也。胸中,阳也。热反在阴而寒反在阳,所以为不可攻也。
程知曰:经于藏结白苔滑者,只言难治,未尝言不可治也。只言藏结无热舌苔滑者,不可攻,未尝言藏结有热舌苔不滑者,亦不可攻也。意者丹田有热,胸中有寒之证,必有和解其热、温散其寒之法。俾内邪潜消,外邪渐解者,斯则良工之苦心乎!
病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被却不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。身热皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以潠之洗之,益令热被却不得出,当汗而不汗则烦。假令汗出已,腹中痛,与芍药三两,如上法。
【注】病在阳,谓病发于阳而身热也。此应以汗解之,而反以冷水潠之灌之,则身热虽被劫而暂却,然终不得去,故热烦益甚也。水寒外束,肤热乍凝,故肉生肤粟,热入不深,故意欲饮水反不甚渴也,故以文蛤散内疏肤热。若不差,与五苓散外解水寒;则皮粟、身热当解矣。若不解且恶寒,引衣自覆,是尚有表也。当以桂枝汤汗解之。假令服桂枝汤,汗已出,热粟俱解,而腹中增痛,又为表已和里未调也,宜与桂枝汤倍加芍药,调里以和其表。若渴欲饮水而不腹痛,则不须调太阴里,而仍当调太阳府矣,宜仍取乎五苓也。
文蛤散方
文蛤(五两)
上一味,为散,沸汤和一钱匕服,汤用五合。
【按】文蛤即五倍子也。