卷十 · 痉湿暍篇

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伤寒发微评论177阅读模式

伤寒所致太阳病,痉湿暍三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之。

痉证有太阳,有阳明。湿证有太阴,有太阳。中热、中暍,虽初病恶寒,而实与伤寒有别,仲师列三证于伤寒之后,正欲使人致辨于疑似之间耳。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

太阳病,发热,无汗,恶寒者,名曰刚痉。(此条订正)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

太阳病,发热,汗出,不恶寒者,名曰柔痉。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

痉,原作痓,陈修园《金匮浅注》以为痉之误,是也。然何以有刚柔痉之别?盖人之一身,血热而水寒,发热则血热胜,无汗则水气未泄。伤寒之证,无汗者多恶寒,则无汗之证,正不得云“反恶寒”。无汗者表实,水气遏于外,脉络张于内,两不相下,故曰刚痉。若发热汗出不恶寒,则表气已疏,无筋脉紧张之象,故曰柔痉。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

太阳病,发热,脉沉细者,名曰痉,为难治。(此条订正)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

此节节末,当如《金匮》补出“为难治”三字,传写讹脱也。太阳病,发热无汗者,脉必浮紧。有汗者,脉必浮缓。若一见沉脉,便是痉证,故同一发热有汗之太阳证,而脉反沉迟,即为柔痉,而于桂枝汤本方内,加生津之栝蒌根以濡其筋脉。然则本条之脉沉而细,为标热本寒,亦宜栝蒌桂枝汤加附子以温经,而其证当愈。盖里气不温,则水寒不能化气,无生津之药,不能外濡筋脉,若徒恃桂枝以解肌,正恐津液加耗,而益增强急,故曰难治,非谓此证之不治也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

太阳病,发汗太多,因致痉。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

太阳之病,有失表而传阳明者,亦有汗液太泄而传阳明者。伤寒如此,痉证亦然。惟筋脉强急,则为痉证所独异,而要亦未尝不同。曾见燥实之阳明证,亦有两足拘挛不能履地者,又有从髀关下经伏兔牵右膝而不伸者,要之为大承气汤证。可以悟发汗致痉之大旨矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目脉赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

此节前后绝然二证,不可以混治。身热足寒颈项强急恶寒,为无汗之刚痉,属太阳,即《金匮》所谓“葛根汤主之”者是也。时头热,至背反张,肠胃及筋脉俱燥,为痉病最剧之证,属阳明,即《金匮》所谓“可与承气汤”者是也。中风本先发热,风从上受而不及于下,故身热而足寒。颈项强急,为风寒袭太阳经络。恶寒者,表未解也,此葛根汤方治所为,寓生津于发汗之中者也。若夫胃热上熏,则头热而面赤。热邪郁于脑部,则目脉赤。血热挟风,循神经上冲颠顶,则独头动摇。牙龈筋脉,以液涸而强急,故卒口噤。燥矢郁于内,筋脉挛于外,故背反张,此大承气汤方治所为急下存阴,而间不容发者也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,其人小便不利,大便反快,但当利其小便。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

《内经》云:“湿流关节。”又云:“湿胜则濡泻。”故关节疼痛而烦,小便不利,大便反快者,名曰湿痹。痹者,闭塞不通之谓。痹于外,则毛孔塞而汗液不通。譬之不毛之地,蒸气内郁。痹于内,则下焦壅而小便不利。譬之浊秽之淖,涓滴不流,表气不达,则水气窜于节骱空隙处,筋络受其浸灌,始则酸疼,继则烦热。里气不通,则三焦水气与膏液并居,阻其肾藏输尿之上源,粘腻而不泄,水乃上泛窜入回肠而大便反快。脉沉而细者,太阳之气不能外内之明证也。师言“小便不利,大便反快,但当利其小便”。此特据湿痹下焦言之耳。若但见关节疼痛而烦,则湿痹在腰以上,但发其汗即愈。此可于风湿相抟节领悟之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如似熏黄。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

《内经》云:“脾藏湿。”又云:“脾主肌肉。”一身尽疼者,太阳阳气不宣,肌肉为滋腻之邪所闭塞。血分热度蕴蒸于内,则发为表热,而身色如熏黄。大便坚,小便利者,宜桂枝附子汤去桂加朮。小便不利者,宜麻黄加朮汤。已详阳明系在太阴条。若八九日间濈然汗出者,大便必硬,宜茵陈蒿汤。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早,则哕,胸满,小便不利。舌上如胎者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,口燥烦也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

湿家之为病,外痹于毛孔,内痹于下焦,前条已详言之矣。痹于毛孔,故表汗不泄而但头汗出。痹于下焦,积垢淤塞水道而小便不利。邪入太阳经输,故背强。寒水郁于毛孔之内,故欲得被覆向火。此时表寒未解,下之太早,则太阳寒水内陷胸膈。寒湿在里,故呃而胸满。太阳标阳以误下而陷入膀胱,故丹田有热。舌上如苔者,以上湿下热推之,必白腻而兼有黄色也。热在下焦,蒸气上薄阳明,故渴欲饮水。湿在上膈,故不能饮。口燥而心烦,溃溃无奈何之象也。此证出于误下,师不立方,陈修园以黄连汤补之,最为近理。鄙意于原方加吴茱萸以止呃,似较周密。盖呃为寒呃,断非竹茹橘皮汤所能止也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

湿家,下之,额上汗出,微喘,小便利者,死。若下利不止者,亦死。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

太阴湿证,本属虚寒,血分热度最低,所忌阳气外脱,阴液内亡。所冀大便溏泄畅适,则粘滞之腐秽当去。小便一利,其病当愈,而非太阳将传阳明上湿下燥者可比。若一经误下,无论粘滞之秽物,如胶痰粘着肠胃,非芒硝、大黄一过之力所能尽,而下后血热不能外达,或转致阴阳离决。阳上脱,则额上汗出微喘。小便复利者,必死,其阳脱而阴复不守也。阴气脱,则下利不止而亦死。为其回肠旋折之处,不复留顿里阳,不能运化水气而阴气下绝也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

问曰:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止。医云:‘此可发汗’,汗之病不愈者,何也。”答曰:“发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

太阳之证,身疼痛者,救表皆宜麻黄汤,惟湿证则非一汗所能愈,以太阳与太阴同病也。故治湿证,但有麻黄加朮汤、麻黄杏仁甘草薏苡汤,表里同治,然后风湿俱去,此风湿初病无汗之治法也。但方治固宜抉择,寒病向愈,亦贵有天阳之助。师言:“值天阴雨不止,医发其汗,汗大出,风气去,湿气在,故不愈者。”一以见麻黄汤之不合于风湿,一以见发汗之必当其时。盖阴雨不止之时,地中水气上蒸,空中水气下降,人体中粘滞不化之湿,方且应天时而发,故有天将雨而足先痒者,亦有当雨而肚腹胀满者,乃又虚其毛孔以为受湿之地,开门揖盗,是表里两受其困也。即使风湿并治,期病者微汗而解,且犹不愈,况令汗大泄乎!但此特为风湿无汗者言之耳。若夫汗出恶风,及身体疼烦不能自转侧,骨节疼烦掣痛不得屈伸,近之则痛剧者,《金匮》另有方治,不在此条例。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/30.html

湿家病,身上疼痛,发热,面黄而喘,头痛,鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和,无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。

湿病上半身疼痛,虽非一身尽疼者可比,要为湿伤肌肉,肌肉为络脉所聚,血热与湿邪相抗,因而发热。湿家身色本黄,湿在上体,故但面黄。湿困肌理而伤及肺气,因而喘息,头痛鼻塞而烦,脑气为风湿所阻也。脉不沉细而大,则证象在表,其为当发汗与否,尚未可定。观其尚能饮食,腹中无病,但见头痛鼻塞,即可知为风中于脑。吾乡陈葆厚先生每用细辛、薄荷、豆蔻研末,令病者吸入鼻中,时有小效,此亦纳药鼻中之意也。然此证风中于脑,湿凝而气阻,似不如用荆芥、防风、蔓荆子、紫苏、蝉衣等煎汤,熏令汗出,似较纳药鼻中为胜,并附存之。

病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。

风伤皮毛,寒伤肌腠,乃病身疼。《内经》所谓“形寒饮冷则伤肺者”此证是也。盖风寒由表入肌,汗液未泄者,悉凝聚而成寒湿。湿伤肌肉,故一身尽疼。卫气外闭,营血内抗,是生表热。此即前条法当汗出而解之证。若疼痛甚者,宜桂枝麻黄各半汤。若表热甚者,宜桂枝二越婢一汤,或用麻黄加朮汤,随证酌剂可也。

太阳中热者,暍是也。其人汗出恶寒,身热而渴也。

近日市医动称伏气,此谬论也。夫太阳篇中,既明言太阳温病矣,此更言太阳中热,太阳中暍,可见六气外感,断无伏气可言。如《内经》所言,病伤寒而成热者,先夏至为病温,后夏至为病暑。不过谓一二日间,寒病化热,非谓冬令之伤寒久伏,至夏令而化热也。不然,伤寒三候,阳明脉大,失时不治,有津液枯竭而死者,正恐当夏至前后而墓草荒矣,故曰言伏气者谬也。暍之为义,从日从渴者,谓暴于日中而渴也。今有暴于烈日之中燥渴不止者,计惟以凉水徐与之,使不伤其正气。设有医者在旁,津津而谈伏气,则乡愚皆笑之矣,谓明系今日所受之病,何医生善言来年事也。夏令皮毛开泄,热邪直中肌腠,肌腠受灼,故汗出。所以恶寒者,皮毛虚而风犯之也。身热而渴,汗出则津液少而血分增热,故肌肉俱热,胃汁外散,故渴也。此证仲景用人参白虎汤,与太阳篇渴欲饮水及口燥渴心烦背微恶寒者同法,可见本条之恶寒,正与太阳篇之微恶寒同。明者辨之。

太阳中暍者,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。

有阳热之中暍,有阴寒之中暍。太阳中暍固属热证,至于身热疼重,脉微弱,便可决为湿困脾阳。脾主肌肉,天阳外迫故身热。寒湿壅阻肌理,故疼重。人身之毛孔一日不死,则一日悍气外泄,不能不受水。然则师云“夏月伤冷水,水行皮中所致”,其旨安在?盖畏热之人,日以凉水浸灌,则皮中汗液悉化寒水可知。水行皮中者,为本体汗液外受凉水所化,而非皮毛之可以进水也。皮毛无汗,阳气不得外泄,肌肉困于水湿,血热被压,故脉微弱。仲师于《金匮》出一物瓜蒂汤,历来注家不知其效用。予治新北门永兴隆板箱店顾五郎亲见试之,时甲子六月也。予甫临病者卧榻,病者默默不语,身重不能自转侧,诊其脉则微弱,证情略同太阳中暍,独多一呕吐,考其病因,始则饮高梁大醉,醉后口渴,继以井水浸香瓜五六枚,卒然晕倒。因念酒性外发,遏以凉水浸瓜,凉气内薄,湿乃并入肌腠,此与伤冷水水行皮中正复相似。予乃使店友向市中取香瓜蒂四十余枚,煎汤进之,入口不吐。须臾尽一瓯,再索再进,病者即沉沉睡,遍身微汗,迨醒而诸恙悉愈矣。

太阳中暍者,发热,恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥,若发汗则恶寒甚,加温针发热甚,数下则淋甚。

发热恶寒,身重而疼痛,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,全似太阳表寒证,所异者,脉不见浮紧而见弦细芤迟耳。卫虚故弦细,营虚故芤迟,见此脉者,不当汗下,全书成例具在,不可诬也。小有劳,身即热,口开前板齿燥,则阴虚之的证矣。然但凭证象而论,恶寒身痛似麻黄证,身热口开前板齿燥似承气证。然卫阳本虚之人,发汗则其表益虚,故恶寒甚。以营阴本虚之人,下之则重伤其阴而淋甚。以阴亏之人而加温针,故发热甚。此证忌汗下被火,与太阳温病绝相类,所不同者,营卫两虚耳,故脉证不同如此。按此亦人参白虎汤证,若西瓜汁、梨汁、荷叶露、银花露,并可用之以解渴也。

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