第一卷 · 藏府经络先后病脉证第一

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金匮发微评论86阅读模式

问曰:“上工治未病,何也?”师曰:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。四季脾王不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药以调之。肝虚则用此法,实则不任用之。经曰:‘无实实,无虚虚,补不足,损有余’,是其义也。余藏准此。”

此节借肝病传脾,以明上工治未病之说也。肝藏血虚,则其叶燥挺而压于脾。脾气郁,则痛延腹部,遂有腹中急痛之证。《伤寒论》云“阳脉急,阴脉弦,腹中急痛,先予小建中汤。”盖桂枝汤其味本甘,加饴糖则其味益甘。《内经》所谓“肝苦急,急食甘以缓之”,即实脾之说也。脾王不必泥四季,但湿土当旺之时即是,长夏用小建中,即病胀懑,故曰勿补。中工不知因肝藏血虚之故而用甘味以实脾,而以小建中汤为治肝补脾不二法门,则大误矣。盖肝之本味酸,而中含有胆液则苦。肝与胃同居膈下,而胃实为生血之原,肝胆之液渗入胃中,并能消食。寒则吐酸,肝之液也;热则吐苦,胆之液也,要之为胃气不和。胃气不和,则无以资肝藏之血,且湿胜则肝胆不调,故多呕。湿之所聚,蚘病乃作。然则所谓补用酸,助用焦苦者,以乌梅丸言之也。但焦苦当言苦温,以乌梅之酸,合细辛、干姜、蜀椒、桂枝、附子之温,及黄连、黄柏之苦燥,而后胃温湿化,肝胆之郁,方得条达。更有胃中虚寒,干呕吐涎沫,则专用苦温之吴茱萸汤,而不用酸以补之者,此证寒湿初起,肝藏未虚,故但需助胃阳而止呕也。若夫益用甘味以调之者,乃专指建中汤言之。以上三法,皆为肝虚而设。凡病虚则生寒,实则生热,故有肝乘脾、肝乘肺而刺期门者,亦有厥深热深而当下者,亦有肝实血热,热利下重,而用白头翁汤者。若不问虚实,而概用建中汤以治肝补脾,不病胀懑,即病烦躁,故曰“不任用之”,“无实实,无虚虚,补不足,损有余”,当是古《内经》文,见扁鹊《难经》。“酸入肝至要妙也”一段,述中工谬论,不着紧要,特删去之,从黄坤载悬解例也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能载舟,亦能覆舟。若五藏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死。千般疢难,不越三条。一者,皮肤所中,经络受邪,内入藏府,为外所因也。二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为内所因也。三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。若人能养慎,不令邪风干忤经络,适中经络,未流传府藏,即医治之;四肢纔觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞。更能无犯王法,禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷、热、酸、苦、甘、辛,不遗形体有衰,病则无由入其腠理。腠者,是三焦通会元真之处。理者,是皮肤藏府之文理也(许半龙曰“从经络传藏府,当为外因。血脉壅塞不通为内因。原本倒误”,今从其说校正)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

人禀五常,不过言人之禀五德耳,《浅注》谓“日在五气之中”,非也。玩以下方说到风气,便知所谓因风气而生长者,人得风中空气,则精神爽健,然必清晨吸受,方为有益,故昔人多有吹卯风而得大寿者。然亦不可太过,过则为病。譬如今人多喜吸受空气,甚至天寒地冻,夜中开窗眠睡,有不病伤寒者乎!此即风气生万物,亦能害万物之说也。是何异水能载舟,亦能覆舟乎!要惟本体强者,乃能无病,故藏府元气充足,呼息调畅,然后眠食安而营卫和。若外来之客气邪风,亦当思患预防,否则中人多死。假如风中皮毛肌腠,则病伤寒中风,风中于筋,则病筋拘挛。风中府藏,即口噤不识人。风中于头,则颠眩,或疼痛,或口眼不正。风中于体,则半身不遂,是谓邪风。且风为百病长,合于燥则病燥,合于湿则病湿,合于寒则病寒,合于暑则病暑,是谓客气。然治之得法,犹有不死者。若夫疫疠之气,暴疾之风,中人往往致死。此节为全书大纲,故特举外因、内因、不外不内因三条以为之冠。六气之病,起于皮毛肌腠,故善治病者治皮毛,其次治肌肤。今以皮毛肌腠不固,邪中经络而入主藏府,是为外因。四肢九窍,血脉相传,脾胃主四肢,中阳不运,风湿困于四肢,则四肢为之不举。肝开窍于目而资于肾,肾阴耗而胆火盛,则目为之昏。肾开窍于耳而资于脑,脑气亏而胆火张,则耳为之聋。肺开窍于鼻,风邪袭肺,则鼻中不闻香臭。胃开窍于舌,胃中宿食不化,则口中不知五味。胃与大小肠下窍在肛门,肠胃燥则大便闭。三焦下窍在膀胱,湿痰阻其水道,则小溲不利。阳热结于膀胱,则小溲亦为之不利,是谓内因。若夫房室之伤,则病内热惑蛊。金刃之伤,缓则溃烂,急则病破伤风。虫兽之伤,毒血凝瘀,甚则走窜周身而死(金刃初伤,用小蓟叶打烂涂之,不致出血太过。毒蛇咬伤,用壁虱入面酱内捣涂即愈。疯犬咬伤,血必走窜大肠,凝结成块,久则发狂,宜抵当汤下之),是为不内不外因。即此三因推之,全书大纲,略尽于此。凡此者惟预为防范者能免之。纔中皮毛肌腠,即用麻黄、桂枝二汤以发之,然后病机不传经络,即传经络,未及藏府,即用葛根汤以发之,则外因之内陷者寡矣。血脉不流通,则四肢为之重滞,然当甫觉重滞,或用八段锦、十二段锦法,使筋节舒展,或吸气纳于丹田,而徐嘘散之,使周身血分水分,随之运行。甚或湿壅关节,时作酸痛,则针灸以通阳气,膏摩以破壅滞,则内因闭塞九窍者寡矣。然犹必安本分以避刑辟,远山林以避蛇虎,远床第以保精髓,节衣服之寒暖,节五味之过当,务令营卫调适,内外强固,六淫之邪,乃无由入其腠理,则病之成于不内不外因者又寡矣。所谓腠理者,人身肌肉方斜长短大小不等之块,凑合而成,凑合处之大隙,即谓之腠,肌肉并众丝而成块,众丝之小隙即谓之理。胸中淋巴系统,发出之乳糜水液,出肌腠而成汗,故曰“通会元真”,元真者,固有之元气真气。血分中营阴及之,水分中卫阳亦及之,故曰“通会文理”。即合并成块之肉丝,不独肌肉有之,即胃与小肠、大肠并有之,各具淋巴微管,发出水液,故仲师连类及之耳。其实病气之始入,原不关乎内藏也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

问曰:“病人有气色见于面部,愿闻其说。”师曰:“鼻头色青,腹中痛,苦冷者死。鼻头色微黑者,有水气。色黄者,胸上有寒。色白者,亡血也。设微赤,非时者死。其目正圆者,痉,不治。又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

气色之见于面部者,无病之人亦有之,借如夏令行烈日中则面赤,暴受惊恐则色白,此其易知者也。明乎此,乃可推病之人气色。曰“鼻头色青,腹中痛”者,鼻头,鼻之上部尽头处,非鼻准之谓,相家谓之印堂,医家谓之阙下。小儿下利,印堂多见青色,腹痛不言可知。下利手足逆冷,为独阴无阳,故曰苦冷者死。湿家身色熏黄者,黄中见黑色也。今印堂微见黑,故知其有水气。湿病属脾藏,脾统血,血中有黄色之液,湿胜而血负,病在营,故其色黄黑相杂。水气属三焦、肾与膀胱,病在卫,故印堂微黑。胸中为饮食入胃发生水液之处,其水液由脾阳生发,中医谓之中焦,西医谓之淋巴系统。胸中有寒,是病留饮,故萎黄见于印堂。血不华色则白,故亡血者色白。人饮酒则面有赤色,行日中及向火并同,为其血热内盛,阳气外浮也。伤寒阴寒内据,真阳外脱,则亦面见赤色,是谓戴阳,此证多属冬令,故曰“非时者死”,谓非夏令血热张发之候也。按寒饮之色黄,失血之色白,或全见面部。戴阳之赤色,或见额上及两颧,不定在鼻之上部,故无“鼻头”字,非省文也。面色既辨,然又必验之于目。刚痉无汗,周身筋脉紧张,故目系强急而目正圆,此证脉必直上下行,《内经》所谓“但弦无胃”也,故曰“不治”。目色青,少年妇人时有之,或不必因病而见,然往往有肝郁乘脾,而腹中急痛。若夫色黑为劳,与女劳瘅额上黑同。凡人目中瞳人则黑,其外微黄,惟女劳则瞳人外圈俱黑。吾乡钱茂材信芳,诊宋姓病断其必死,不三月果死,予问故,钱曰:“女劳目之外眶尽黑,法在必死。”盖瞳人精散外溢,如卵黄之忽散,臭败随之矣。风邪中于头,则入于目而目脉赤,荆芥、防风、蝉衣、殭虫等味熏洗,足以愈之,仲师固无方治也。色黄便难,是谓谷瘅,宜茵陈蒿汤。惟鲜明有留饮,当指目鲜泽者及目下有卧蚕形者言之。若专以目论,则巧媚之妇人,固自有明眸善睐者,何尝病留饮乎!文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

师曰:“病人语声寂寂然,喜惊呼者,骨节间病。语声喑喑然不彻者,心膈间病。语声啾啾然细而长者,头中痛。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

无病之人,语声如平时,虽高下疾徐不同,决无特异之处。寒湿在骨节间,发为酸痛,故怠于语言而声寂寂,转侧则剧痛,故喜惊呼。心膈间为肺,湿痰阻肺窍,故语声喑喑然不彻。头痛者,出言大则脑痛欲裂,故语声喑喑然细而长,不敢高声语也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

师曰:“息摇肩者,心中坚;息引胸中上气者,欬;息张口短气者,肺痿吐沫。”(此条“心中坚”当为“心下坚”之误)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

痰饮留于膈间,则心下坚满。痰饮篇所谓“虽利,心下续坚满”,“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚”,寒疝篇“脉紧大而弦者,必心下坚”,则此云“息摇肩心中坚”者,其必为“心下坚”之误无疑。心为君主之藏,不能容纳外邪,惟心下为膈与胃相逼处,痰湿流于膈间,则气为之阻而气不顺。至于两肩用力摇动,则心下之坚满可知矣。此为湿痰凝固之证,所谓宜十枣汤者也。至于息引胸中上气而欬,即后文欬而上气之证。吐黄浊者宜皂荚丸。有水痰者宜射干麻黄汤。张口短气者,肺痿吐沫,即后篇所谓肺痿之证。以上三者,皆出于主气之肺。辨息至为切近,故类及之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

师曰:“吸而微数,其病在中焦实也,当下之则愈。虚者不治。在上焦者其吸促,在下焦者其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振,不治。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

息由丹田上出肺窍是为呼,由肺窍下入丹田是为吸。呼吸略无阻碍,乃为无病之人。惟中脘宿食不化,则吸入之气,至中脘而还,不能下入丹田,故出纳转数,下之则上下通彻,略无窒碍,此大承气汤所以为承接中气之用也。然有本为大承气证,始病失下,病久精气耗损,肠胃枯燥而死者,即有久病虚羸,一下正随邪恶尽,以致虚脱而死者。因此后医失误,转授前医以为口实,而硝、黄遂成禁例。然则仲师言“虚者不治”,为法当早下言之,非为见死不救之庸工言之也(大下后食复同此例)。若夫肺虚而吸气乏力故吸促,肾虚而纳气无权故吸远。促者上焦不容,远者下焦不摄,故曰难治。其不曰不治而曰难治者,肺痈、肺痿、肺胀及膈间有留饮,其吸皆促,为其有所阻也。亡血失精,其吸皆远,为其不相引也。数者皆有方治,而愈期正不可知,故曰难治。至于呼吸动摇振振,其人必大肉痿陷,大骨枯槁,午后微热,死在旦夕。虽使扁鹊复生,无能为役矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

师曰:“寸口脉动者,因其王时而动,四时各随其色,非其时色脉,皆当病。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

此寸口以两手六部言之。凡脉之大小,视血分热度之高下。血分之热度,又以天时之寒暖为盈朒。天时至春而疏达,则其脉调畅。夏而张发,则其脉盛大。秋而收束,则其脉敛抑。冬而闭藏,则其脉沉潜。所谓因王时而动也。夏令天气炎热,血分热度既高,甚有面色及掌心发红色者,亦有八九月间天气渐寒,红色渐变为白色者。此固因于血热之高低,非可以五色配四时也。不然,春日肝王,冬日水王,曾未见有春日色青,冬日色黑者。五色配四时之谬,固已不攻自破。然则四时各随其色,亦不过分赤白二色,以见血热之高低耳,非其时色者皆当病。直以天时温暖,血不华色,营气不充脉络言之。亦以天时苦寒,血热暴张,面赤脉洪者言之。然则假令肝王色青及肝色青而反白二语,皆当删去,此必非仲师之言,或由门人袭《内经》东方生木节意而附会之。不可为训。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

问曰:“有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过,何谓也?”师曰:“冬至之后甲子,夜半少阳起,少阳之时,阳始生,天得温和,此为未至而至也。以得甲子而天未温和者,此为至而不至也。以得甲子而天大寒不解,此为至而不去也。以得甲子而天温如盛夏五六月时,此为至而太过也。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

此一节,论天时气阳之愆伏(愆,太过也。伏,不足也),以见病气所由受,未至而至数语,当是古医家言。师特借冬至后甲子以起例。古者十一月甲子朔夜半冬至为历元,则冬至后甲子当在正月。曰“夜半少阳起”者,不过略言阳气初回,《内经》所谓“春三月发陈”之期也,当此期内,地气方得温和,春未至而地气转阳,故曰未至而至。皮毛早开,风邪易袭,多桂枝证。若时令当温不温,即为至而不至。设当春令阳回之时,而天气忽然大寒,春行冬令,是谓至而不去,皮毛未开,寒邪中之,多麻黄证。若春气方回,忽然大热如盛夏五六月,春令夏行,是谓至而太过。汗液大泄,津液早亏,多人参白虎证。四气之转移,莫不皆然,此特一隅之举耳。得甲子未得甲子不过陈述故训,勿泥。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

师曰:“病人脉,浮者在前,其病在表。浮者在后,其病在里。腰痛背强不能行,必短气而极也。”(浮在前当病表实,以麻、桂二汤发之,固已一汗而愈。若浮在后则里虚,血不充脉,发其汗则里液益虚,以致不能行,短气而竭,其不死者几希。考其致死之原,皆因医家见其脉浮,以为表实而强为发汗,不知浮在后,不当发汗也)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

脉浮在前,是通关前后言之,是谓表实。在后是指关后独浮言之,浮在关后,而不及关前,则脉管中血液不足可知。脉浮病在表,为麻黄、桂枝二汤证。若浮不及关以上,则血分本虚而不当发汗,此即“淋家不可发汗”,“失精家不可发汗”之意。太阳之里属少阴,脉之浮属太阳,不见微细,病固无内传少阴之理。然太阳之脉,夹脊抵腰中,即谓之里可也。脊为督脉经隧,腰实少阴之藏,肾与膀胱为表里,自腰以下有两管,注小溲于膀胱,中医谓之下焦,西医谓之输尿管,即为其病在里亦可也。阴虚之人,强责其汗,势必牵涉于肾。腰酸背强,犹为太阳本病,至于阴寒精自出,脧削不能行,则水之上源,因发汗而竭,而下流亦涸矣。短气而竭者,则以肾虚不能纳气故也。况阴虚必生内热,内热熏灼,至于骨痿髓枯,焉有不死者乎。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

问曰:“经云:‘厥阳独行’何谓也?”师曰:“此为有阳无阴,故称厥阳。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

油灯将灭,火必大明。膏油竭于下,则光气脱于上,是故虚劳不足之人,日晡有微热,甚者入夜壮热,至有喉痹口燥而烂赤者,此火如煤油如火酒,救之以水则熛焰益张,扑之以灰则息矣。故昔人有甘温清热之法,《内经》所谓“劳者温之”也。然补血养阴,正不可少,若油灯之添油者然,但恐不能不受重剂耳。倘更投以寒凉,焉有不死者乎!文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

问曰:“寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相搏,血气入藏即死,入府即愈,此为卒厥,何谓也?”师曰:“唇口青、身冷为入藏,即死。如身和汗自出为入府,即愈。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/40.html

大气挟血,并而上逆,则寸口见沉大而滑之脉。但举寸口,则关后无脉可知。气血菀于上,冲动脑气,一进昏晕而为暴厥。血逆行而入于脑,则血络暴裂死,故唇口青。青者,血凝而死色见也。若冲激不甚,血随气还,身和汗出而愈矣。须知入藏、入府为假设之词,观下文在外、入里可知。不然,气血并而上逆,方冀其下行为顺,岂有入藏即死,入府即愈之理。门人章次公言:“入藏为脑充血,脑膜为热血冲破,一时血凝气脱,故唇口青身冷者死。脑固藏而不泻也。入府为气还三焦脉络,散入肌腠皮毛,故身和汗出者生。三焦固泻而不藏也。”此与《内经》所谓“气与血并走于上,则为大厥。厥则暴死,气复还则生,不还则死”,其义正同,否则既云并走于上矣,《内经》虽未明言脑,而其旨甚明。尤在泾犹强指为腔内之五藏,通乎!否乎!章说较鄙人为详尽,故并存之。

问曰:“脉脱入藏即死,入府即愈,何也?”师曰:“非为一病,百病皆然。譬如浸淫疮,从口起流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治。病在外者可治,入里者难治。”

上节独言寸口,则有上无下,脉垂脱矣。则此云“脉脱”,当指无脉言之。陈修园以为脱换之脱,非也。按《伤寒论》云:“利厥无脉,服白通汤加猪胆汁。脉微续者生,暴出者死。”微续者,胃气尚存,故曰入府即愈。暴出者,真藏脉见,故曰入藏即死,非为一病,下特推广言之。譬之浸淫疮,湿热兼毒之皮肤证也。天痘溃烂入口者死,广疮入口者死。若小儿天泡疮、黄水疮,未见有从四肢流入口者,盖亦外病流脂水者,通名浸淫耳。病在外者可治,入里即死。以伤寒病论,则三阳可治,三阴难治。以痈疽言,则肿痛色红者可治,平陷色白不甚痛者难治,故师言百病皆然也。

问曰:“阳病十八,何谓也?”师曰:“头痛,项腰脊臂脚掣痛。”“阴病十八,何谓也?”师曰:“欬、上气、喘、哕、咽、肠鸣胀满、心痛拘急。五藏病各有十八,合为九十病。人又有六微,微有十八病,合为一百八病。五劳七伤六极,妇人三十六病,不在其中。清邪居上,浊邪居下。大邪中表,小邪中里。谷饦之邪,从口入者,宿食也。五邪中人,各有法度。风中于前,寒中于后,湿伤于下,雾伤于上,风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃,极寒伤经,极热伤络。”

治病以明理为先务,设病理不明,死守成方,则同一病证,且有宜于彼而不宜此者。则阳病十八一节,当是为拘守成方治病者言之。然变证虽多,岂可拘于十八之数。阳病十八,阴病十八,五藏病各有十八,六微复有十八病,令学者于此,惛无所得,若涉大川,不见津涯,卒致临证不敢用药,彷徨歧路,不知所归,此亦仲师之过也。惟善读书者,正不当以辞害意。今姑就所举之病名而释之,疑者阙焉。病在外体为阳,寒邪袭表,体温郁而不达,则阳热上冲而病头痛。风中于脑,郁而不达,则病头痛。肠胃不通,燥气上入于脑,则病头痛。痎疟发热,血气上入于脑,则病头痛。又有气挟热血菀而犯脑,则亦病头痛。头痛同而所以为头痛者不同。项为太阳经脉出脑下行之路,风寒外束,热血抵抗,胀脉奋兴,项因强痛。寒凝太阳之脉,发为脑疽,则项亦强痛。项之强痛同而所以强痛者不同。腰为少阴寒水之藏,下接输尿管而输入膀胱,寒湿内阻,三焦水道不通,则病腰痛。强力举重,气阻胁下,则病腰痛。汗出着冷,久为肾著,则腰下冷痛。腰痛同而所以为腰痛者不同。太阳经络,夹脊抵腰中,而脊髓则为督脉,寒袭于表,经络不舒,则背脊痛。强力入房,伤其督脉,则背脊亦痛。脊痛同,而所以为脊痛者不同。四肢者,诸阳之本,湿流关节,则臂脚掣痛。风中四末,四肢不用,则臂脚亦掣痛。血不养筋,筋络强急,则臂脚亦掣痛。此外复有肢节疼痛,脚肿如脱之历节。阳明燥实,伤及支脉,右髀牵掣膝外廉而痛。寒湿流筋,髀肉内痛。掣痛同,所以掣痛者不同。复有脚气肿痛者,痛而腹中麻木,属血分,宜四物加生附、牛膝、防己、吴萸、木瓜以治之。腹中急痛者,属气分,宜鸡鸣散以治之。又有血络不通,脚挛急者,宜芍药甘草汤以治之。有肠燥伤筋而脚挛急者,宜大承气以治之。此又脚病之不同也。然则阳病十八,举多数而言之也。病在内藏为阴,风伤于肺则欬,膈间支饮则欬,肠中燥气犯肺则欬,欬固不必同也。胶痰在中脘,不能一时倾吐则上气。水痰在心下,阳气欲升不得则上气。上气固不同也。寒缚表阳,外不得汗则喘。元气下虚,肾不纳气则喘。喘固不必同也。呃逆之证,有属胃气虚寒者,有属大肠腑滞不行及膀胱小溲不利者,则哕固不同也。“咽”当为“噎”,老年之人,血气并亏,有食未入胃,梗于胸膈而不下者。又有噎膈之证,既入于胃,梗塞而不下者。是噎又不同也。水湿入肠,下利不止,则病肠鸣。痰饮为病,水入肠间,则亦肠鸣。虚劳之人,亦复肠鸣。是肠鸣又不同也。太阴寒湿,则腹中胀满。虚气停阻,则腹中胀满。水结膀胱,则少腹胀满。宿食不化,则腹中胀满。血结胞门,则少腹胀痛。是胀满又不同也。久事伛偻,胸中阳气否塞,则心痛彻背。阴寒凝结胸膈,则亦心痛彻背、背痛彻心,是心痛又不同也。虚劳之人输尿管不通,小便不利而腰痛者,小腹为之拘急。下后发汗,津液亏耗,则筋脉为之拘急。是拘急又不同也。然则阴病十八,亦举多数言之也。若夫五脏之病,散见《内经》及元化《中藏经》者,不胜枚举。第就本书著录者言之。曰肺痿,曰肺痈,曰肺胀,曰肺中风,曰肺中寒,曰肺饮,曰肺水。此肺病之可知者也。曰肝中风,曰肝中寒,曰肝著,曰肝乘脾,曰肝乘肺,曰肝虚,曰肝实。此肝病之可知者也。曰心中风,曰心中寒,曰心中痛,曰心下痞,曰心下悸,曰心烦,曰心伤。此心病之可知者也。曰脾中风,曰脾约,曰脾水,此脾病之可知者也。曰肾著,曰水在肾,曰奔豚,此肾病之可知者也。谷瘅,宿食,呕吐,哕,反胃,消渴,不能食,食已即吐,胃病也。肠壅,下利清谷,不大便,圊脓血,肠病也。胁下痛,小便不利,遗溺,三焦病也。寒则下重便血,热则为痔,小肠病也。呕吐,口苦,耳聋,下利纯青,胆病也。膀胱无专病,时与三焦相出入,此六府病之可知者也。然则五藏病各有十八,合为九十,微有十八病,合为一百八病,要不过示人病出一经,寒热虚实之不同者,居其多数,不当泥成法以为治耳。不然病之变证多端,一切以十八限之,而谓绝无增减,有是理乎?据后文五劳七伤六极,妇人三十六病,不在其中,便可识立言之旨,在多数而不在定数。自此以下,略为疏析病源。风露中人,挟高寒之气,故清邪居上。湿热蕴蒸,挟地中水气而出,故浊邪居下。六气中人,起于皮毛,故大邪中表。气体先虚,邪乃乘之,故小邪中里。“漀”即“谷”字,传写者误作漀耳。饪尤本作饦,饼也。漀饦之邪,从口入者,为宿食。胃中胆汁胰液不足,消化之力薄也。曰:“五邪中人,各有法度”,谓邪之中人,各不可变易之处。风为阳邪,巳至未上,为阳气方盛,故风中于前。寒为阴邪,申至戌上,为阴风始出,故寒中于暮。湿从地升,故中于下,足先受也。雾散空中,故中于上,头先受也。风脉浮缓,其表疏也。寒脉浮急,其表实也。雾伤皮腠,乃生癣疥。湿流关节,因病历节。食伤脾胃,是病腹痛。极寒伤经,项背斯痛。极热伤络,不病吐衄,即圊脓血。可以识辨证之大纲矣。

问曰:“病有急当救里救表者,何谓也?”师曰:“病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表也。”

此下二节,皆以治病缓急言之。治病大法,固当先表后里,如《伤寒论》太阳未罢,阳明化燥,先其表,后攻其里,此其常也。若夫太阳失表,一经误下,汗反入里,遂有水激中脘,直走小肠大肠,至于完谷不化者,此时水寒湿陷,中阳垂绝,危在须臾。虽有身痛当汗之太阳表证,正当置为后图,而急温其里。譬之侍疾之人,忽闻爨下失火,势必坌息往救,彼其心,非不爱病者,有急于此者也。若内藏无病,但有身疼痛之表证,则一汗可以立愈,不烦再计矣(此条见《伤寒论》)。

夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。

病之暴起者易变,而痼疾则无变。变则加剧,不变则固无害也。故曰先治卒病。卒病者,伤寒也。虽然痰饮痼疾也,感于表寒而病,可用小青龙汤以汗之。膈间支饮,痼疾也,伤寒胃家实,可用大陷胸汤以下之。然则痼疾卒病,何尝不可同治乎。善治病者,可以观其通矣。

师曰:“五藏病各有所得者愈。五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。”(得,古作合解,《韵会》「与人契合曰相得」)

五藏病各有所得者愈,以五味为最近。本篇首节举例甚明,肝虚者补用酸,故厥阴病之乌梅丸,以乌梅为君。肝虚乘脾,则腹中急痛。急痛者,肝叶燥而压于脾,脾气不舒,痛延腹部,因用甘味之药以实脾,故小建中汤方治,以饴糖为君。苦入心,故泻心汤降逆方治,以黄连为君。辛入肺,故十枣汤泻痰泄水方治,以芫花为君(近人以芥菜卤治肺痈,白芥子治痰饮,同此例)。咸入肾,故小便不利之蒲灰散,以蒲灰为君(此即水中菖蒲烧灰,近人以为蒲黄则误),茯苓戎盐汤,治小便不利,亦此意也。此五藏之病,各有所得而愈之大略也。肺恶寒而主皮毛,寒由皮毛犯肺,则病伤寒。汗出不彻,水在膈间,即病喘欬。脾恶湿而主肌肉,外风凝冱肌腠,因病中风,留着不去,渗入关节,因病历节。湿与水气并居,留于中脘,即病痰饮。下陷大肠,即病下利。泛滥充塞,即病水肿。心恶燥亦恶水,胆胃燥气上薄心藏,则心气不足,而病吐血衄血,是为泻心汤证。水气凌心,则心下悸,是为小青龙汤证。肝恶燥,燥则胆火盛而病消渴。肝恶拂郁,有所逆则乘脾,而腹中急痛。肝又恶湿,湿胜而血败,秽浊所聚,蚘病乃作。肾恶寒,水寒则血败,因病下血。肾又恶燥,藏燥则精竭,筋脉不舒,因病痿躄。此五藏各有所恶之大略也。脾喜燥而恶湿,多饮茶酒,则病湿痰;多卧湿地,则病风痹。肺喜温而恶寒,形寒饮冷,则病寒饮;风寒袭肺,皮毛不开,则病风湿。肾喜温而恶水,水停胁下,则小便不利,不病腹满,即病腰痛。肝喜凉而恶热,血虚生燥,则病善怒,气上撞心(心为君主之藏,无所谓喜,亦无所谓恶。其偶亦有病,亦不过他藏所牵及耳。心喜静而恶烦,人人皆然,但不在病情之中,故不述)。血热伤络,则便脓血。此则五藏之气,随其所不喜为病之大略也。要而言之,脾藏湿,故恶湿。肺藏凉,故恶寒。心藏热,故恶热。肾藏多水,故恶水。肝藏合胆火生燥,故恶燥。此藏气有余而为病者也。然发汗太过,脾精不濡,痉病乃作。肠胃燥实,肺热叶焦,乃生痿躄。心阳不振,则脉变结代。肾寒精冷,令人无子。肝藏血寒,则病厥逆。然则藏气不足,又何尝不为病乎!究之治病当求其本,断无成迹之可拘。读《金匮》者,亦观其通焉可耳。

病者素不应食,而反暴思之,必发热也。

此三句当别为一节。古本与五藏病混而为一,以致不可解说。陈修园以为藏气为病气所变,直臆说耳。夫曰素不应食,原非素不喜食,为始病本不欲食者言之耳。此证或出于病后,或出于病之将愈。盖病气之吉凶,原以胃气之有无为验。病固有表里证悉去,始终不能纳谷以致于死者,此固有胃则生,无胃则死之明证也。但胃气之转,为病者生机,与脉伏之复出同。脉暴出者死,渐起者生,故胃气之转,亦以渐和为向愈,暴发为太过。夫胃主肌肉,常人过时忍饥则瑟瑟恶寒,至饱食之后,肢体乃渐见温和。故厥阴篇有厥利欲食,食以素饼而发热者,即为不死之征,但病后胃火太甚,即有急欲得食,食已即发壮热,而病食复者,予于家人见之。亦有阳明燥热,饱食之后,以致累日不大便,一发热而手足拘挛者,予于沈松涛见之,此仲师劳复篇中所以用博棋大五六枚之大黄,《内经》治痿所以独取阳明也。

夫诸病在藏(此藏字当作藏匿之藏解,谓病藏匿在里也,非指五藏,学者其勿误),欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者与猪苓汤,余皆仿此(猪苓汤方见《伤寒论》阳明篇又见后消渴证中,以猪苓之利湿,所以通其小便,以阿胶之滋阴,所以解其渴,此猪苓汤所以为利小便而兼解其渴之神方也。攻其实而补其虚,惟仲师能深知其内情)。

诸病在藏为里证,别于皮毛肌腠筋络言之,非谓五脏也。此节表明因势利导之治法,特借渴者与猪苓汤以起例。盖下利则伤津液而渴,加以小便不利,水气在下,是当以利小便为急。然又恐其渴,与猪苓汤,则既解其渴,又利小便,此一举两得之术也。如伤寒转矢气,及宿食下利脉滑,可用大承气,亦此例也。

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