第一卷 · 疟病脉证并治第四

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金匮发微评论70阅读模式

师曰:“疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒,弦小紧者下之差。弦迟者可温之,弦紧者可发汗针灸也,浮大者可吐之。弦数者风发也,以饮食消息止之。”

弦为少阳之脉,此尽人之所知也。然疟病何以属少阳,则以手少阳三焦寒水不得畅行皮毛之故。究其病由,厥有数因。人当暑令,静处高堂邃宇,披襟当风,则汗液常少,水气之留于皮毛之里者必多,秋风一起,皮毛收缩,汗液乃凝冱于肌理,是为一因。劳力之人,暑汗沾渍,体中阳气暴张,不胜烦热,昼则浴以凉水,夜则眠当风露,未经秋凉,皮毛先闭,而水气留着肌理者尤多,是为二因。又或秋宵苦热,骤冒晓凉,皮毛一闭,水气被遏,是为三因。三因虽有轻重之别,而皮里膜外,并留水气,故其脉皆弦。痰饮之脉必弦者,由其有水气故也。太阳寒水痹于外,一受秋凉,遂生表寒。营血受压,与之相抗,是生表热。故有寒热往来之变。惟水气轻者,随卫气而动,休作日早,其病易愈。水气重者,随营血内伏,休作日晏,其病难愈。血热内张,故脉弦数而多热。水寒外胜,故脉弦迟而多寒。长女昭华治多热者,用小柴胡汤加石膏、知母,治多寒者,则加干姜、桂枝,此本孙氏《千金方》,每岁秋间,治愈者动至数十人,足补仲师方治之阙。至如弦小紧者下之差,或不尽然。所谓小紧者,或即温疟其脉如平之谓。盖温疟之为病,但热不寒,即寒亦甚微,渴饮恶热,不胜烦苦。本属阳明热证,用桂枝白虎汤后,表虽解而腹及少腹必胀痛,即不痛,亦必大便不行。予尝治斜桥一妊妇,先病温疟,继病腹痛,先用桂枝白虎汤,愈后,继以腹痛下利,用大承气汤而愈。后治一年近不惑之老人亦然,可见下之而差,为温疟言之。辛未六月,浦东门人吴云峰患间日疟,发则手足挛急麻木,口苦吐黄水,午后热盛谵语,中夜手足不停,脉滑数而弦,用大柴胡汤下之,一剂而差。此可证当下之疟脉,不定为弦小紧矣。迟为血寒,故弦迟者可温之。弦紧为太阳伤寒之脉,水气留着皮毛,故可发汗。留着肌腠,故可针灸。浮大之脉,阳气上盛,证当自吐,不吐其胸必闷,故可用瓜蒂赤小豆散以吐之。至谓弦数者为风发,证状未明,以理断之,大约风阳暴发,两手拘挛,卒然呕吐。若吴生之证,所谓以饮食消息止之者,不过如西瓜汁、芦根汤、菜豆汤之类,清其暴出之浮阳,然究不如大柴胡汤,可以劖除病根也。惟此证病后胃气大伤,饮食少进,当以培养胃气为先务,此又不可不知耳。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

病疟,结为症瘕,如其不差,当云何?师曰:“此名疟母,急治之。以月一日发,当十五日愈。设不差,当月尽解。宜鳖甲煎丸。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

鳖甲煎丸方

鳖甲(炙)十二分,乌扇(烧,即射干)三分,黄芩三分,柴胡六分,鼠妇(熬)三分,干姜、大黄、桂枝、石苇(去毛)、厚朴、紫葳(即凌霄)、半夏、阿胶各三分,芍药、牡丹(去心)、蟅虫、葶苈、人参各一分,瞿麦二分,蜂窠(炙)四分,赤硝十二分,蜣螂(熬)六分,桃仁(去皮尖,研)二分文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

上二十三味为末,取煅灶下灰一斗,清酒一斛五升浸灰,俟酒尽一半,着鳖甲于中,煮令泛滥如胶漆,绞取汁,内诸药煎为丸。如梧子大,空心服七丸,日三服。《千金方》用鳖甲十二片,又有海藻三分,大戟一分,无鼠妇、赤硝二味。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

病疟之由,不外寒热,早用加减小柴胡汤,何至十五日、一月而始愈。况一月不差,结为症瘕之说,尤不可信,此传写之误也。疟母之成,多在病愈之后,岂有疟未差而成疟母者。此痞或在心下,或在脐下,大小不等,惟鳖甲煎丸至为神妙,或半月而消尽,或匝月而消尽。予向治朱姓板箱学徒,及沙姓小孩亲验之。盖此证以寒疟为多,胎疟亦间有之,他疟则否。北人谓疟为脾寒,南人谓无痰不成疟,二者兼有之。脾为统血之藏,脾寒则血寒,脾为湿藏,湿胜则痰多,痰与血并,乃成症瘕。方中用桃仁、蟅虫、蜣螂、鼠妇之属以破血,葶苈以涤痰,君鳖甲以攻痞,而又参用小柴胡汤以清少阳,干姜、桂枝以温脾,阿胶、芍药以通血,大黄、厚朴以调胃,赤硝、瞿麦以利水而泄湿,疟母乃渐攻而渐消矣。细玩此节文义,当云:“病疟结为症瘕,如其不差当云何?”师曰:“名曰疟母,当急治之,以月一日发,当十五日愈。设不差,当月尽解。宜鳖甲煎丸。”陈修园、黄坤载辈望文生训,殊欠分晓。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

师曰:“阴气孤绝,阳气独发,则热而少气。烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消烁肌肉。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

此节为温疟标准,阴气孤绝,或由汗出太过,或由亡血失精,水分不足,血热独强。温疟之证,其脉不弦者,水分虚也。水分不足,则亢阳无制,是为厥阳独行,故此病不发,则如平人,一发即身热如灼,渴欲饮冷,气短胸闷,其苦不可言喻。手足热者,谓不似寻常疟证,手足尚见微寒也。欲呕者,阳气上亢,胆胃逆行也。但热不寒,故名瘅疟(《说文》:“瘅,劳也”。人劳则阳气张,观于劳力之人,虽冬令多汗,阳气以用力外出之明证也)。邪气内藏于心,外舍于分肉之间,不过形容表里俱热,非谓心藏有热,各藏各府无热也。予谓胃主肌肉,观下文肌肉消烁,此证当属阳明。原人一身肌肉,由水分与血分化合,水液本自不足,又经表里俱热,亢热熏灼,血分益增枯燥,则既类尧肌如腊,欲求如郭重之肥,见恶于季康子者,不可得矣。大肉痿陷,大骨枯槁,能久存乎。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

温疟者,其脉如平,身无寒,但热,骨节烦疼,时呕,白虎加桂枝汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

白虎加桂枝汤方

知母六两,石膏一斤,甘草(炙)二两,粳米二合,桂枝三两文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

上五味,以水一斗煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

温疟之为病,太阳标热并入阳明之证也。太阳之气不宣,则阳明之热不去,此仲师用桂枝白虎汤之义也。外无水气压迫,故其脉不弦。一身无寒但热,骨节烦疼,及腰酸时呕,则诸疟并有之,不惟温疟为然。此于诊病时亲见之,但不如温疟之甚耳。独怪自来注家,多称“冬不藏精,水亏火盛”。若《内经·疟论》:“冬中风寒,气藏骨髓,遇大暑而发”云云,尤为荒诞。治贵实验,安用此浮夸之言,使非阳明实热,何以温疟服桂枝白虎汤愈后,乃又有大承气汤证耶。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

疟多寒者,名曰牡疟。蜀漆散主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

蜀漆散方

蜀漆(洗去腥),云母石(烧二日夜),龙骨 各等分文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

上三味,杵为散,未发前,以浆水服半钱匕。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

疟之所以多寒者,皮毛为水气所遏,阳气不得宣也。水气留于上膈,则寖成痰涎,故世俗有“无痰不成疟”之说。蜀漆为常山苗,能去湿痰,故用之以为君。云母石《本经》主治中风寒热,如在舟车,是为止眩晕镇风阳之品。龙骨当为牡蛎之误,《本经》牡蛎主治欬逆,并言治痰如神,水归其宅。可见蜀漆散方治,专为风痰眩晕而设。盖上膈之湿痰去,然后阳气得以外达,益可信无痰不成疟之说,为信而有征矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

补三阴疟方治

疟之轻者日发,血分热度渐低则间日发,热度更低则间二日发,世俗谓之三阴疟。然此证仲师既无方治,俗工又不能医,故常有二三年始愈者。予蚤年即好治病,有乡人以三阴疟求诊,诊其脉,迟而弱。予决其为正气之虚,为之拟方。后此乡人愈后,将此方遍传村巷,愈十余人。后于李建初书塾诊其侄克仁之子,脉证并同,即书前方授之,二剂愈,名常山草果补正汤,此方并治虚疟。癸酉十月初三日,麦加利银行茶役韩姓子,寒热日三四度发,服此汗出而愈。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

方用:文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

常山四钱,草果四钱,生潞党五钱,茯苓四钱,全当归八钱,生白朮四钱,炙草五钱,川芎三钱,熟地一两,小青皮三钱,知母二钱,半夏三钱,生姜八片,红枣九枚。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/43.html

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