第二卷 · 血痹虚劳病脉证并治第六

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金匮发微评论159阅读模式

问曰:“血痹之病,从何得之?”师曰:“夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风遂得之,但以脉自微涩在寸口,关上小紧,宜针引阳气。令脉和紧去则愈。”

血痹初得之状,仲师初无明文,但云:“尊荣之人骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。”自来注家,多未明了。予特抉其隐情而发之,大约与虚劳失精家病,原相伯仲耳。夫所谓尊荣之人者,美人充下陈,左拥而右抱,卧必晏起,纳谷不多,静坐终日,动时恒少,脾阳先已不振(脺肉乏吸收作用),肌肉虽盛,腠理实虚,加以内嬖既多,精气遂削,精髓空虚,骨乃荏弱。不受外邪,固已不能任事,况又入房汗出,全身动摇,微风袭之,血受风遏,阳气不达,阴血遂凝,此风不受于肩井,即受于风池、风府,以其背在上也。故知其臂必麻木,背必酸痛,平时脉本微涩,而关上独见小紧者,正以痹在上部,不及中下也。此病在草野之夫,不足为患,独纨袴少年,气体素弱,因而成痹,故但需针灸所病之穴,俾血从内动,即风从外解,而紧去脉和矣。玩“则愈”二字,此意自见。丁甘仁云:“吾之门诊,所以多用轻药者,彼固未有重病也。”亦此意也。近有富人金姓,多姬侍,时发病,无锡华宗海一针即愈,后宗海离上海,求诊于党波平亦如之,倘今不异于古所云耶。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄耆桂枝五物汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

黄芪桂枝五物汤方

黄芪三两,芍药三两,桂枝三两,生姜六两,大枣十二枚文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

上五味,以水六升煮取二升,温服七合,日三服。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

病至气血两虚,与上节本原柔脆,正虚病轻者,固自不同。寸口关上脉微,尺中小紧,阴血不充,阳气郁塞之脉证也。气血不通,故身体不仁,如风痹状,甚则两足痿弱或更因阳气闭塞不濡分肉,麻木不知痛处。此证治法,以宣达脾阳,俾风邪从肌肉外泄为主,故用解肌去风之桂枝汤,去甘草而用黄芪者,正以补里阴之虚,而达之表分也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

夫男子平人脉大为劳,脉极虚亦为劳。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

阴虚生内热,阳气外张,故脉大。阳衰生里寒,阴血不充,故脉极虚。脉大则发热,脉极虚则恶寒,病情详后文,兹不赘。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

男子面色薄,主渴及亡血。卒喘悸,脉浮者,里虚也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

此节为望色审证及脉而知虚劳之病也。面色之厚薄,视其人之气血为转移,气血充则颊转丰腴,无论赫如渥丹为厚,即肤如凝脂亦为厚。气血不充,则枯白不华,无论面如削瓜为薄,即肥白如瓠者亦为薄,为其精亏而血少也。精亏则生内热,而引水自救,故主渴。血少则色夭不泽,故主亡血,此一望而可知者也。肾不纳气则喘(此为精竭者所必有),心营虚耗则悸(此为亡血所必至),虽喘与悸皆有虚实之辨,要惟虚劳之喘,坐卧则略定,稍动则肩摇而息麤,是为卒然而喘,与汗出饮水之喘,痰饮之喘,静处不能暂停者,固不同也。虚劳之悸,略无惊恐则坦坦如平人,若据梧沉思,忽闻对座高声或凝神夜坐,忽见灯旁物影,不觉怦然大动,是为卒然而悸,与水气凌心之悸,烦热之悸绝无间断者,又不同也。至谓脉浮为里虚,则为仲师失辞,原其意殆指浮取则见,重按若无之芤脉,承上渴及亡血言之。否则浮为在表,浮则为风,伤寒浮紧,中风浮缓,岂得概谓之里虚耶!文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

男子脉虚沉弦,无寒热,短气,里急,小便不利,面色白,时目瞑兼衄,少腹满,此为劳使之然。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

凡脉见沉弦者,不主里水,即主表寒。卫虚则生寒,营虚则生热,故表邪见沉弦者,必有寒热,今无寒热则非表邪可知。虚阳不归其根,故短气。里急者,似胀非胀,似痛非痛,而中气否塞也。小便不利而少腹满者,三焦水道由肾下达膀胱,水道得温则行,遇寒则冻,肾阳既耗,水道遂瘀,按此证必兼腰痛,尝见好眠睡忍小便者,其腰必痛,水瘀肾藏,以膨急而伤也。否则,其膀胱必痛,亦以膨急而伤也。若夫肾阳以多欲而丧,则水藏虚寒,其气不能上下行。不上行,则与水之上源隔绝,而见气短里急。不下行,则下流之输泄无力,而见小便不利,少腹急。下文虽有小建中一方以治里急,八味肾气丸以治小便不利,自非猛自惩艾,实于生命无济,倘如《西厢记》所云“月移花影,疑是玉人来”,虽卢扁其奈之何。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬差,阴寒精自出,酸削不能行(上节面色白,时目瞑兼衄,当在此节劳之为病下)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

上节言肾阳之虚,“小便不利与少腹急”为连文,与下“少腹拘急,小便不利”同,“面色白”三语属阴虚,为此节脱简,今订正之。血虚而阳络之末空,不能上荣颜面,因而色白。脑为髓海,髓之精则以目睛为标,精竭而脑虚,目睛失养,不能胜阳光之逼,故时目瞑。阴虚而浮阳窜脑,脑气热,则颅骨之缝开,故兼衄。此证惟目时瞑者,为予所亲见,予诗友吴苇青名希鄂者,诗才高隽,尝患房劳证,畏阳光,虽盛暑必以黄布罨窗棂,与人对语时,忽然闭目良久,人皆谓目力之不济,而不知脑气不能濡养眸子,不能久耐阳光也。手足烦为掌心足底皆热,脾阴虚也。春夏不胜阳热,故剧,秋冬阳气伏藏,故差。阴虚之人,相火不能蛰藏,宗筋易举易泄,而胆火益弱,阴头益冷,宜乎髀肉日削,欲行不得,而一步三折摇矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

男子脉浮弱而濇为无子,精气清冷。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

易始乾坤,生生之义大矣。《系辞传》曰:“夫乾,其静也专,其动也直,是以大生焉。夫坤,其静也翕,其动也辟,是以广生焉。”其所以象人体者,尽人能言之。人子始生,则母之交骨开,故谓之辟。寡欲则无二偶而肾阳充,故静专而动直,此即大生之义也。若男子之脉,以阳气不足而浮弱,以精血不足而濇,则其肾藏元阳必虚,而交感之时,精冷而不能有子,此证惟羊肉当归汤足为疗治。冬令服二三剂,定当黍谷回春,虽妇人有痛淋者,亦能生子,屡试而效,阅者倘能传布,功德莫大焉(予所定之方,用生羊肉三斤,当归四两,生附子一枚,生姜四两,附子无麻醉性,羊肉不膻,生姜不甚辣,服此者向无流弊,勿惧)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落。脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

桂枝龙骨牡蛎汤方

桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚,龙骨、牡蛎各三两文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

上七味,以水七升,煮取三升,分温三服文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

失精之情不同,始则有梦而遗,是尚有相火也。至于不梦亦遗,而肾阳始败矣。又其甚则醒时亦遗,而肾阳益败矣。少腹弦急,浊阴下注而小便不利也。阴头寒,精气虚而寒湿下注宗筋也。目之瞳人,视脑气盈虚为出入,脑气以精血两竭而虚,故目眩(此与痰饮之眩、少阳病之眩不同)。此与历节之头眩同,精神恍惚,开目则诸物旋转,闭目则略定,世传防眩汤,间有特效,录之以为救急之助,方用党参、半夏各三钱,归、芍、熟地、白朮各一两,川芎、山萸各五钱,天麻三钱,陈皮一钱,轻者四五剂,可以永久不发。予早年病此,嘉定秦芍舲师曾用之,惟多川芎三钱耳,至今三十年无此病,皆芍师之赐也。发者血之余,故少年血盛则黑,老年血衰则白。至于肾藏虚寒,胞中血海之血,乃不能合督脉上行于脑,脑气不濡而发为之落,此正如高秋风燥,草木黄落者然。脉失精则虚,亡血则芤,下利清谷则迟。劳之所以失精者,相火不能蛰藏也。所以失血者,阴气益虚,相火益炽,阳根拔于下,血海之血乃随之而上脱也。所以下利清谷者,人体精血日损,水分益寒,入胃之水饮以不得温化而下陷也。胆火下窜,真阴不守,在男子则为失精,在女子则为梦交,于是脉芤而见动,脉微而见紧,泄之愈甚,阴寒愈急,若更以滋阴降火之剂投之,则阳气愈不得升,阴液益无统摄,故用桂枝汤以扶脾阳,加牡蛎、龙骨以固肾阴,独怪近世医家,专用生地、石斛、麦冬、知母、玉竹、黄柏一切阴寒滋腻之品,吾不知其是何居心也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

男子平人脉虚弱细微者,喜盗汗也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/45.html

人体血分多于水分,则热度高而脉道利,应指者条达而冲和。水分多于血分,则热度低,而脉道窒,应指者虚弱而微细。水分多则卫强,血分少则营弱。凡人醒时则阳气外达,寐则阳气内守,卫所以夜行于阴也。卫气内守则营气当夜行于阳之时,不能外泄,故寐者无汗,惟卫气不守,营气从之,乃为盗汗。盗汗者,卫不与营和也。按伤寒之例,卫不与营和,先时以桂枝汤发汗则愈,更加龙骨以镇浮阳,牡蛎以抑上逆之水气,则盗汗当止,师虽不出方治,读者当观其通也。

人年五六十,其病脉大者,痹侠背行,若肠鸣马刀侠瘿者,皆为劳得之。

少年气血俱盛,则脉当实大而动数,老年气血俱虚,则脉当虚细而安静,此其常也。至于病脉,固不尽然。人当用力太过,阳气外张,则其脉必大,此固不可以年齿论。然则师言“其病脉大,痹侠背行”者,盖谓劳力阳伤于前,阳张汗泄,故始病倦怠。见浮大之脉,毛孔不闭,风寒乘之,汗液未尽者,乃悉化为湿,背毛锢于寒湿,因侠背而痹,但既痹之后,阳气一虚,即脉不应大。此证初起,当与风湿同治,麻黄加朮、麻黄杏仁薏苡甘草二汤,皆可用之。至于痹证既成,则其脉当微,而为黄芪五物证,所以然者,痹在太阳部分,阳气已为寒湿所困,岂有阳气不达而其脉反大者乎!若阴寒内据,孤阳外越,则其脉亦大。阴寒内据,则水走阳间而为肠鸣,此证不见下利,即病腹痛,宜四逆、理中辈。至于外证见马刀侠瘿,则脉见弦大,时医以为小柴胡证,其实不然。马刀之状,若长形小蚌,生于腋下,坚硬如石,久乃成脓溃烂。侠瘿生于颈项,连连如贯珠,初起用旱烟杆中烟油涂之,三日即消,外科小金丹亦可用之。日三服,每服二粒,以消为度。此证虽起于失志郁怒,究与阴疽相类,其中必有寒湿结毒,小柴胡汤必然无济,若不早治,一二年后溃烂不收,未有不死者也。

脉沉小迟,名脱气,其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚则溏泄,食不消化也。

脉沉小而迟,是为水寒血败,血分热度愈低,津液不能化气,故名脱气。疾行则喘喝者,肾虚不能纳气也。血分之热度弱而又弱,故手足逆寒。寒水下陷,故腹满而溏泄。胃中无火,故食不消化。按此条在《伤寒论》中为少阴寒湿证,亦当用四逆、理中主治。

脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。

脉弦为阳气衰,脉大而芤为阴气夺,阳衰则中寒,阴夺则里虚,两脉并见,其名曰革。浮阳不降,则阳不摄阴,阴不抱阳,则精血寒陷。此条见妇人杂病篇,治妇人半产漏下,则有旋覆花汤,而男子亡血失精,独无方治,而补阳摄阴之法,要以天雄散为最胜。天雄以温下寒,龙骨以镇浮阳,白朮、桂枝以扶中气,而坎离交济矣。黄坤载云:“后世医法不传,治此乃用清凉滋润,中气崩败,水走火飞,百不一生,今之医士不可问也。”谅哉斯言。

天雄散方

天雄(炮)三两,白朮八两,桂枝六两,龙骨三两

上四味,杵为散,酒服半钱匕,日三服,不知稍增之。

虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。

小建中汤方

桂枝三两,甘草二两,芍药六两,大枣十二枚,生姜三两,饴糖一升

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。

里急以下诸证,用小建中汤,此乃第一篇所谓治肝补脾之方治也。厥阴含少阳胆火,胆实则气壮而强,胆虚则气馁而悸。腹为足太阴部分,肝胆之火逆于太阴,则腹中痛。厥阴之脉络于阴器,胆火下泄,则梦失精。阴泄于下,脑应于上,则为衄。脾精不行于四肢,故四肢酸楚而手足烦热。脾精不上承,故咽干而口燥。其病在脾,致病之由则为肝胆,此证肝胆俱虚而不任泻,故特出建中汤以补脾,使肝藏不虚,则胆火潜藏,岂能泄肾阴而伤脾藏,故又云“肝虚则用此法”也。

虚劳里急诸不足,黄芪建中汤主之。

黄芪建中汤方

即小建中汤内加黄芪一两半,余依上法。若气短胸满者,加生姜。腹满者去枣加茯苓一两半,及疗肺虚损不足。补气加半夏三两。

虚劳一证,急者缓之以甘,不足者补之以温,上节小建中汤其主方也。但小建中汤于阳虚为宜,阴阳并虚者,恐不能收其全效,仲师因于本方外加黄芪以补阴液,而即以黄芪建中为主名,此外之加减不与焉。气短胸满加生姜者,阳气上虚,故气短,阴干阳位,故胸满,因加生姜以散之。腹满所以去枣加茯苓者,腹满为太阴湿聚,防其壅阻脾气也,因去大枣加茯苓以泄之,湿去而脾精上行,然后肺脏得滋溉之益,故肺之虚损亦主之。补气所以加半夏者,肺为主气之藏,水湿在膈上,则气虚而喘促,故纳半夏以去水,水湿下降,则肺气自调,其理甚明。陈修园以为匪夷所思,不免自矜神秘,盖彼第见俗工以补为补,而不知以泻为补,故自负读书得閒耳。

虚劳,腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之(八味肾气丸见妇人杂病篇)。

虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利,此肾阳不充之证也。肾脏虚寒,则水湿不能化气,膨急于上则腰痛,膨急于下则少腹拘急,此证仲师主以崔氏八味丸,然予曾用之,绝然不应,乃知陈修园易以天雄散为不刊之论也。原肾脏所以虚寒者,则以肾阳不藏之故,肾阳不藏,则三焦水道得温而气反升,水欲下泄,虚阳吸之,此水道所以不通也,方用龙骨、天雄以收散亡之阳,白朮补中以制逆行之水,桂枝通阳以破阴霾之寒,于是天晴云散,水归其壑矣。

虚劳,诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。

薯蓣丸方

薯蓣三十分,人参七分,白朮六分,茯苓五分,甘草二十八分,当归十分,干地黄十分,芍药六分,芎䓖六分,麦冬六分,阿胶七分,干姜三分,大枣百枚(为膏),桔梗五分,杏仁六分,桂枝十分,防风六分,神曲十分,豆黄卷十分,柴胡五分,白敛二分

上二十一味,末之,炼蜜和丸,如弹子大,空腹酒服一丸,一百丸为剂。

虚劳诸不足,是为正虚。风气百疾是为邪实。正虚则不胜表散,邪实则不应调补,此尽人之所知也。若正虚而不妨达邪,邪实而仍应补正,则非尽人之所知也。仲师虚劳篇于黄芪建中、八味肾气丸已举其例,复于气血两虚、外感风邪者,出薯蓣丸统治之方。所用补虚凡十二味,舍薯蓣、麦冬、阿胶、大枣外,实为后人八珍汤所自出,去风气百疾者凡九味,白敛能散结气,治痈疽疮肿,敛疮口,愈冻疮,出箭镞,止痛,大率能通血络壅塞而排泄之力为多。盖风之中人,肌腠外闭而脾阳内停,方中用白敛,所以助桂枝之解肌也。风中皮毛,则肺受之,肺气被阻,欬嗽乃作,方中用桔梗、杏仁所以开肺也。气血两虚,则血分热度愈低,因生里寒,方中用干姜,所以温里也。风气外解必须表汗,然其人血虚,设用麻黄以发之,必致亡阳之变,故但用防风、柴胡、豆卷以泄之。且风著肌肉,脾阳内停,胃中不无宿垢,胃纳日减,不胜大黄、枳实,故但用神曲以导之。要之补虚用重药,惧不胜邪也。开表和里用轻药,惧伤正也。可以识立方之旨矣。

虚劳、虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。

酸枣仁汤方

酸枣仁二升,甘草一两,知母、茯苓各二两,芎䓖(一两)

上五味,以水八升,煮酸枣仁得六升,内诸药煮取三升,分温三服。

酸枣仁汤之治虚烦不寐,予既屡试而亲验之矣。特其所以然,正未易明也。胃不和者,寐不安,故用甘草、知母以清胃热。藏血之藏不足,肝阴虚而浊气不能归心,心阳为之不敛,故用酸枣仁以为君。夫少年血盛,则早眠而晏起,老年血气衰,则晚眠而晨兴,酸枣仁能养肝阴,即所以安魂神而使不外驰也,此其易知者也。惟茯苓、川芎二味,殊难解说。盖虚劳之证,每兼失精亡血,失精者留湿,亡血者留瘀。湿不甚,故仅用茯苓(茯苓无真者,予每用猪苓、泽泻以代之,取其利湿也)。瘀不甚,故仅用川芎。此病后调摄之方治也。

五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。

大黄蟅虫丸方

大黄(蒸)十分,黄芩二两,甘草三两,桃仁一升,杏仁一升,芍药四两,干地黄十两,干漆(烧令烟尽)一两,虻虫(去翅足,熬)一升,水蛭(熬)百枚,蛴螬(熬)百枚,蟅虫(熬)半升

上十二味,末之,炼蜜和丸,小豆大,酒服五丸,日三服。

大黄蟅虫丸主治为五劳虚极羸瘦腹满不能饮食,外证则因内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,立方之意,则曰缓中补虚。夫桃仁、芍药、干漆,所以破干血(芍药破血,人多不信,试问外科用京赤芍何意),加以虻虫、水蛭、蛴螬、蟅虫诸物之攻瘀(蟅虫俗名地鳖虫,多生灶下垃圾中,伤药中用之,以攻瘀血,今药肆所用硬壳黑虫非是)。有实也,大黄以泻之。有热也,杏仁、黄芩以清之。其中惟甘草缓中,干地黄滋养营血,统计全方,似攻邪者多而补正者少。仲师乃曰“缓中补虚”,是有说焉:譬之强寇在境,不痛加剿除,则人民无安居之日,设漫为招抚,难保不死灰复燃。况迁延日久,良民从贼者益众,虽有良将劲卒,正恐无能为役,是攻瘀,即所以缓中,缓中即所以补虚也。今有患阳明实热者,用大承气汤不死,用滋阴清热之药者,终不免于死,则本方作用,可以比例而得之矣。

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