第二卷 · 肺痿肺痈欬嗽上气病脉证治第七

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金匮发微评论157阅读模式

问曰:“热在上焦者,因欬为肺痿。肺痿之病,从何得之?”师曰:“或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液故得之。”

“热在上焦”二语,为仲师所尝言(见下五藏风寒积聚篇),兹特借此发问,以研求肺痿所从来。夫既称热在上焦,便当知上焦在人体中居何部位,焦字究属何义,固不当如庸工所言“三焦有名而无形也”。盖上焦在胸中,即西医所谓淋巴干,为发水成汗输出毛孔作用。中焦在胃底,即西医所指脺肉,中医即谓之脾阳,为吸收小肠水液,由上焦输入肺脏作用。散布未尽之水液,乃由肺下降,由肾脏注膀胱,是为下焦。合上中下三部观之,方显出焦字之义。譬之釜中煮饭,蒸气上浮,其饭始干,蒸气化水,仍回于下,釜底之饭,久久而焦,可见焦之为义,为排泄水液之统名,而排泄作用,实由于少阳胆火。师言热在上焦,因欬为肺痿,便可知病由燥热矣,故仲师历举燥热之病由以答之。曰“或从汗出”者,肺主皮毛,呼吸与之相应,太阳表汗,由肺外出皮毛,汗出太多,则肺藏燥。曰“或从呕吐”者,呕吐为胆胃上逆,胆胃气燥,则上灼肺藏,肺藏之液与之俱涸。曰“或从消渴”者,消则胆火逼水液而泄出肾膀,渴则胃中热而引水自救,随消随渴,则肺藏之液以涸。曰“小便利数”者,肺为水之上源,水从下焦一泄无余,则上源告竭。曰“或从便难,又被快药下利,重亡津液”者,大肠与肺为表里,大肠燥则肺脏与之俱燥,此其所以寖成肺痿也。按以上所列病由,俱出燥热,以视肺痈,但有虚实之别耳,故治此证者,火逆之麦门冬汤,肺痈之千金苇茎汤,并可借用,仲师固未出方治也。按《内经》云:“肺热叶焦,则生痿躄。”盖上源绝则下流涸,津液枯燥,不濡筋脉,而两足挛急,此因痿成躄之证。予于沈松寿亲见之。盖始则病后能食,继则便难,终则脚挛急,故治痿独取阳明也(章次公在红十字会治痿证,用大承气及鲜生地、玉竹、知母等味重剂,五剂而瘥,是时襄诊者为卢扶摇,病者始则两足不能移动,继则自行走去,盖步履如常矣)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

曰:“寸口脉数,其人欬,口中反有浊唾涎沫者何?”师曰:“为肺痿之病。若口中辟辟燥,欬即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈。欬吐脓血,脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

上文但举肺痿病由,然犹未详肺藏燥热之脉证何如也。曰“寸口脉数”,热在肺也。曰“其人欬”,气上逆也。脉数而气逆,病当口燥,乃口中反有粘腻之浊唾涎沫,可见肺藏之津液被燥气蒸逼,悉化痰涎,故可决为肺痿,所以别于肺痈者,以其津液随热外泄而不内闭也。至于口中辟辟作声,燥欬无津,每欬则胸中隐隐作痛,便可决为肺痈。痈者,壅也,盖此证肺络为外邪壅塞,郁而生热,热伤血滞,因而成痈。风袭于肺故欬。血郁成胀,故胸中隐隐作痛。血络壅则营分热度增高,故脉数。肺中热郁血腐,故欬吐脓血。要之肺痿之与肺痈,皆出于热,不过为虚实之辨,故脉数相似,浮而虚者为痿,滑而实者为痈也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

问曰:“病欬逆,脉之,何以知其为肺痈,当有脓血,吐之则死,其脉何类?”师曰:“寸口脉浮而数,浮则为风,数则为热,浮则汗出,数则恶风。风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出。风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,其人则欬,口干喘满,咽燥不渴,多吐浊沫,时时振寒,热之所过,血为之凝滞,畜结痈脓,吐如米粥,始萌可救,脓成则死。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

欬逆之证有痰饮,有风邪,有水气,所以决为肺痈者,要有特异之脉证,肺痈之死证,固以吐脓血为最后一步,要其最初病因则甚轻,揆仲师所举脉证,特为中风失治。中风之证,其脉浮,发热,自汗,恶寒,此宜桂枝汤以发之者也。今曰“寸口脉浮而数,浮则为风,数则为热,浮则汗出,数则恶风,风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出”,其与“太阳中风,发热,汗出,鼻鸣,干呕者”何异?若早用桂枝汤以发其汗,宜必无肺痈之病,惟其失时不治,致风热内陷肺藏,久久寖成肺痈。究其所以然,风伤皮毛,则内舍于肺,热伤肺络,则变为欬嗽,但初见口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒,虽非若前此之桂枝汤证,苟能清燥救肺,其病犹易愈也。惟其热郁肺藏,肺中血络凝阻,若疮疡然,其始以血络不通而痛,痛之不已,遂至蒸化成脓,吐如米粥,则内痈已成,始萌尚有方治,脓溃则万无一生,此肺痈之大略也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治,又加利,尤甚。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

上气,喘而躁者,此为肺胀,欲作风水,发汗则愈。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

肾不纳气,则气上冲,肺气壅塞,则气亦上冲,但面浮肿,则痿黄而不泽,肩息则气短而不伸,加以浮大之脉,则阳气将从上脱,故曰不治。又加下利,则阳脱于上,阴竭于下也,此上气以肺肾两虚而不治者也。若夫喘逆而躁疾,则为肺实,而胀为风遏太阳寒水不能外达皮毛之证。“欲作风水”则为风水未成,盖风水既成,必至一身尽肿,此证独无,故曰发其汗即愈。麻黄加朮汤、越婢汤、小青龙汤,俱可随证酌用,此上气以肺实而易愈者也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

肺痿,吐涎沫而不欬者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。若服汤已,渴者,属消渴。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

甘草干姜汤方

甘草(炙)四两,干姜(炮)二两文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

上二味,㕮咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

痿之言萎,若草木然,烈日暴之,则燥而萎,水泽渍之,则腐而萎。本条吐涎沫而不渴之肺痿,与上燥热之肺痿,要自不同。所谓“不渴必遗尿,小便数”者,上无气而不能摄水也。气有余即是火,气不摄水,则肺中无热可知,然则仲师所谓肺中冷,实为肺寒。眩为水气上冒。多涎唾,则寒湿在上也。故宜甘草干姜汤以温之。陈修园以为冷淡之冷,不可从,不然服汤已而渴者,何以属燥热之消渴耶!便可知甘草干姜方治专为寒肺痿设矣。又按《伤寒·太阳篇》干姜甘草汤治,误用桂枝汤发汗,伤其脾阳,而手足见厥冷而设,故作干姜甘草汤以复其阳,便当厥愈足温,但治厥倍干姜,治痿倍甘草耳,此亦虚寒用温药之明证也(此方治寒肺痿,要为升发脾精,上滋肺藏而设,章次公云)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

欬而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

射干麻黄汤方

射干三两,麻黄、生姜各四两,细辛、紫菀、款冬花各三两,大枣七枚,半夏半升,五味子半升文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

太阳水气,不能作汗外泄,则留着胸膈而成寒饮,饮邪上冒则为欬。胸有留饮吸入之气不顺,则为上气。呼吸之气引胸膈之水痰出纳喉间,故喉中如水鸡声,格格而不能止,此固当以温药和之者也。故射干麻黄汤方治,麻黄、细辛、半夏、五味子并同小青龙汤,惟降逆之射干,利水之紫菀(本草汇云“能通小便”),散寒之生姜,止欬之款冬,和中之大枣,则与小青龙汤异。究其所以然,欬而上气之证,究为新病,不似痰饮之为痼疾,及时降气泄水,开肺散寒,尚不至寖成痰饮,外此若细辛之治欬,五味之治气冲,生麻黄之散寒,生半夏之去水,不惟与小青龙汤同,并与苓甘五味姜辛半夏汤同,可以识立方之旨矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

欬逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

皂荚丸方

皂荚八两(刮去皮,酥炙)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

蜜丸,梧子大,以枣膏和汤服三丸,日三夜一服。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

上节云“欬而上气”,是不欬之时,其气未必上冲也。若夫欬逆上气,则喘息而不可止矣。此证惟背拥叠被六七层,尚能垂头而睡,倘叠被较少,则终夜呛欬,所吐之痰,黄浊胶粘。此证予于宣统二年,侍先妣邢太安人病亲见之。先妣平时喜食厚味,又有烟癖,厚味被火气熏灼,因变浊痰,气吸于上,大小便不通,予不得已,自制皂荚丸进之,长女昭华煎枣膏汤,如法昼夜四服。以其不易下咽也,改丸如菉豆大,每服九丸,凡四服,浃晨而大小便通,可以去被安睡矣(后一年,闻晋乡城北朱姓老妇,以此证坐一月而死,可惜也)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/46.html

欬而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。欬而脉沉者,泽漆汤主之。

厚朴麻黄汤方

厚朴五两,麻黄四两,石膏(如鸡子大),杏仁半升,半夏半升,干姜、细辛各二两,小麦一升,五味子半升

上九味,以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,纳诸药,煮取三升,温服一升,日三服。

泽漆汤方

半夏半升,紫参(一本作紫菀)、生姜、白前各五两,甘草、黄芩、人参、桂枝各三两,泽漆三升(以东流水五斗煮取一斗五升。泽漆即大戟苗,性味功用与大戟相同,今沪上药肆无此药,即用大戟可也)

上九味,㕮咀,内泽漆汤中,煮取五升,温服五合,至夜尽。

欬而脉浮,水气在胸膈间,病情与痰饮同。欬而脉沉,水气在胁下,病情与痰饮异。惟病原等于痰饮,故厚朴麻黄汤方治,略同小青龙汤,所以去桂枝、芍药、甘草者,桂、芍、甘草为桂枝汤方治,在《伤寒论》中,原所以扶脾阳而泄肌腠,中医所谓脾,即西医所谓脺,在胃底,为吸收小肠水气发舒津液作用,属中焦。此证欬而脉浮,水气留于胸膈,胸中行气发水作用,西医谓之淋巴干,中含乳糜,属上焦。去桂、芍、甘草加厚朴者,正以厚朴去湿宽胸,能疏达上焦太多之乳糜故也。人体之中,胃本燥热,加以胸膈留饮,遏而愈炽,所以加石膏者,清中脘之热,则肺气之下行者顺也。所以加小麦者,欬则伤肺,饮食入胃,由脾津上输于肺,小麦之益脾精,正所以滋肺阴也(妇人藏燥,悲伤欲哭,用甘、麦、大枣。悲伤欲哭,属肺虚,三味皆补脾之药,可为明证也)。此厚朴麻黄汤大旨,以开表蠲饮为主治者也。惟病原异于痰饮,故泽漆汤方治,君行水之泽漆(本草:利大小肠,治大腹水肿),而去水之生半夏,利水之紫菀佐之(原作紫参非)。欬在上则肺热不降,故用黄芩以清之,白前以降之。水在下则脾藏有寒,故用生姜以散之,桂枝以达之。水气在下则胃气不濡,故用人参、甘草以益之。此泽漆汤大旨,以去水肃肺和胃为主治者也。

火逆上气,咽喉不利,止逆下气,麦门冬汤主之。

麦门冬汤方

麦门冬七升,半夏一升,人参、甘草各二两,粳米三合,大枣十二枚

上六味,以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三夜一服。

火逆一证,为阳盛劫阴,太阳篇所谓“误下烧针,因致烦燥”之证也。盖此证胃中津液先亏,燥气上逆,伤及肺藏,因见火逆上气。胃中液亏,则咽中燥。肺藏阴伤,则喉中梗塞,咽喉所以不利也。麦门冬汤,麦冬、半夏以润肺而降逆,人参、甘草、粳米、大枣以和胃而增液,而火逆可愈。喻嘉言不知肺胃同治之法,漫增清燥救肺汤,则不读书之过也。

肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈(熬令黄色,捣丸如弹子大),大枣十二枚

上先以水三升煮枣,取二升,去枣,内葶苈煮取一升,顿服。

欬而胸满,振寒,脉数、咽干,不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。

桔梗汤方

桔梗一两,甘草二两

上以水三升,煮取一升,分温再服,则吐脓血也。

肺为主气之藏,风热壅阻肺窍,吸气不纳,呼气不出,则喘。喘急则欲卧不得,叠被而倚息,证情与但坐不得眠之欬逆上气者相近,但不吐浊耳。痈脓未成,但见胀满,故气机内闭而不顺,此证与支饮不得息者,同为肺满气闭,故宜葶苈大枣泻肺汤,直破肺藏之郁结。用大枣者,恐葶苈猛峻,伤及脾胃也(此与皂荚丸用枣膏汤同法)。至如欬而胸满,盖即喘不得卧之证,见于内藏者。热郁于肺,皮毛开而恶风,故振寒。血热内炽,故脉数。肺液被风热灼烁,故咽干。口多涎沫,故不渴。要其始萌,胸中便隐隐作痛,时出浊唾腥臭,至于失时不治,吐脓如米粥,则肺痈已成。桔梗汤方治,桔梗开泄肺气,兼具滑泽之碱性,以去滋垢,倍甘草以消毒,使脓易吐出,而痈自愈矣。排脓汤之用桔梗,亦即此意。剧者赤小豆(此即杂粮市中赤豆)当归散,亦可用之。热重者,千金苇茎汤亦可用之。苇茎即芦根,瓜瓣不知何物,许半龙、章次公俱以冬瓜仁代之,亦通。盖冬瓜仁在肠痈大黄牡丹汤方治中,为保肺泄肠之品也。惟犀黄丸一方,最为消毒上品,初起时服之一料,无不愈者。方用犀黄五分,元寸五分,净乳香、没药各二两,先将乳没研细,然后和入犀黄、元寸,加糯米粉五钱,捣和为丸,如秫米大,每服三钱。又有俗传单方,用来年咸芥卤,每日半杯,和豆腐浆饮之,胸中梗塞,顷之吐出脓血,日进一服,吐至无脓为度,而痈即愈矣。此皆补经方所未备,俾济世者资采择焉。辛未七月望后,予治浦东陈姓一证,胸中痛,咯痰腥臭如米粒,初诊用桔梗一两,甘草五钱,五剂而胸痛止。二诊用葶苈五钱,黑枣十二枚,五剂而如米粒之脓尽。三诊用千金苇茎汤,五剂而腥臭尽,岂知病根未拔,九月初十日复来,咯痰腥臭如昔,但不似米粥耳。予仍用桔梗汤加冬瓜仁、昆布、海藻、大小蓟以消余毒,另授以犀黄丸九钱,令其日进一服,病者遂不复至,盖已愈矣。考肺痈初起脚骨必痛,或舌下肿起一粒,以刀针破之,脓已成者,其血紫黑,未成者淡红,服犀黄丸百不一失,医者审之。己巳三月,长女昭华治愈王姓肺痈,亦用犀黄丸取效,附录之以告同志。

欬而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状。脉浮大者,越婢加半夏汤主之。

越婢加半夏汤方

麻黄六两,石膏半斤,生姜三两,大枣十五枚,甘草二两,半夏半升

上六味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

肺胀,欬而上气,烦躁而喘。脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。

小青龙加石膏汤方

麻黄、芍药、桂枝、细辛、干姜、甘草各三两,五味子、半夏各半升,石膏二两

上九味,以水一斗,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合。

欬而上气,为心下有水,为欬嗽吸引而上冲,不欬之时则其气如平,与欬逆上气之全系燥热不同,前条已详辨之。惟水气所从来,则起于太阳失表,汗液留积胸膈间,暴感则为肺胀,寖久即成痰饮。使其内藏无热,则虽不免于欬,必兼见恶寒之象,惟其里热与水气相搏,乃有喘欬,目如脱状,或喘而并见烦躁。要之脉浮者,当以汗解,浮而大,则里热甚于水气,故用越婢加半夏汤,重用石膏以清里而定喘。脉但浮,则水气甚于里热,故用蠲饮之小青龙汤加石膏以定喘,重用麻桂姜辛,以开表温里,而石膏之剂量独轻,观麻杏石甘之定喘,当可悟二方之旨矣。

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