第二卷 · 五藏风寒积聚病脉证并治第十一

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肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀。

《内经》言肺风之状有三,一曰多汗恶风,即太阳中风证象,杂病亦有之,盖即痉湿暍篇所谓“脉浮,身重,汗出,恶风”之防己黄耆汤证。汗欲泄而风从毛孔相薄,故恶风。风中于毛,湿留于肌,故身重。在表,故脉浮。可见《内经》言汗出恶风,即本篇身运而重之证。身运者,风动于外,头目眩转,坐立不定之象也。二曰时欬,此即欬嗽上气篇所谓“风舍于肺,其人则欬,上气喘而燥,欲作风水,发其汗即愈”之证也,可见《内经》所谓时欬,即本篇口燥而喘之证。风薄于外,故燥,湿藏于内,故喘也。三曰昼瘥暮甚,此即“身疼,发热,日晡所剧”之麻黄杏仁薏苡甘草汤证也。失此不治,表阳日痹,寒水陷于皮中,乃变为一身悉肿之风水,而为越婢汤证,甚则为久欬苦冒之支饮证。可见《内经》言昼瘥暮甚,为本篇冒而肿胀之积渐。水气停蓄,故肿胀。冲气上逆,故冒也。合参之而其义始备也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

肺中寒,吐浊涕。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

寒从皮毛入,即内应于肺,太阳寒水为之不行,气闭热郁,乃吐浊涕。表寒不散,即里热不清,发其汗即愈,若不知病源而漫为清燥,失之远矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

肺死脉,浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者死(脉,旧讹藏,今订正)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

肺脉之绝也,《内经》谓之“但毛无胃”,此云“浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者死”,盖浮按即轻如风絮,软若游丝,稍重似有,沉取则无之脉也。得此脉者,其气不续,故主死。按肺死藏之“藏”字,当为“脉”字之误,诸家解为真藏脉,文义不通,特更正之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

肝中风者,头目瞤,两胁痛,行常伛,两臂不举,舌本燥,善太息,令人嗜甘(此条“两臂不举”三句,旧讹在后条,今订正之)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

肝为藏血之藏,而主一身之筋节,所谓中风者,亦血虚生风之类,非比肺藏外应皮毛,真有外风袭之也。肝藏血虚,则风动于上而头目瞤,此证仲师无方治,当用熟地以补血,潞参以补气,重用龙骨、牡蛎以镇之,其效至速,万不可疏风破气。瞤甚者,目中房舍林木旋转不已,往往途中颠仆。至于两胁痛,行常伛,则血弱气尽,邪正相搏,结于胁下之小柴胡汤证也。肝藏血足则柔,风胜则燥,燥气薄于脾藏则腹痛,食甘稍缓,故令人嗜甘,此“先予小建中汤,不差者与小柴胡汤”之证也。按后节“两臂不举”三语,亦为肝中风,列于肝中寒下,实为传写之误。风燥而血不养筋,故两臂不举;血虚于下,风胜于上,故舌本燥(《内经》肝中于风,嗌干);风胜而气郁,故善太息。此理甚明,特订正之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

肝中寒者,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

肝中寒之证有三,曰胸中痛,曰不得转侧,曰食则吐而汗出。胸中痛有二证,一为水寒血腐,蚘虫滋生,固当有蚘上入膈之乌梅丸证,谓之蚘厥。亦有如后文所云“胸常气痞,按之小愈”之旋覆花汤证,谓之肝着。肝胆之气,主疏泄营卫二气,太阳寒水与太阴寒湿并居,则肝胆不得疏泄,故凝滞胸膈作痛。不得转侧亦有二,一为寒阻胸膈,阳气不通,水道阻于下焦,痛连胁下,不得转侧,则为“胸胁苦满,往来寒热,或胁下痞鞭”之小柴胡汤证,亦有“脾藏蕴湿,寒湿凝闭肌腠”者,则为“一身尽重不可转侧”之柴胡加龙骨牡蛎汤证。肝胆与胃同部,胃底原有消食之胆汁,肝中寒,则胃中亦寒,故食即吐酸而汗出,此即“呕而胸满”之吴茱萸汤证。阳明病之不能食为胃中虚冷,亦正以肝藏困于寒湿,消食之胆汁少也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

肝死脉,浮之弱,按之如索不来,或曲如蛇行者,死。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

肝脉之绝也,《内经》但言“但弦无胃”,此云“浮之弱”,谓浮取之无力也,重按之则如绳索之弦急,忽然中止,则弦而见代脉矣。曲如蛇行,即痉证——发其汗,其脉如蛇之证,盖筋脉以燥而强急也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

旋覆花汤方文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

旋覆花三两(即金沸草),葱十四茎,新绛少许文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

上三味,以水三升,煮取一升,顿服。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

肝着之病,胸中气机阻塞,以手按其胸则稍舒,此肝乘肺之证也。胸中阳气不舒,故未病时常引热以自救。旋覆花汤方用葱十四茎,以通阳而和肝,旋覆花三两以助肺,新绛以通络而肝著愈矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥,食即呕吐。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

风邪入藏,舌即难言,口吐涎,中风篇既言之矣。乃又有“翕翕发热,不能起,心中饥,食即呕吐”之证,与前证是一是二,前人未有言及此者,此大可疑也。按此为风邪袭肺,吸动心阳之证,心阳随卫气外泄,故翕翕发热。热伤气,故无气以动而卧不能起。心营虚,故嘈杂似饥。胃底胆汁为风阳吸而上逆,故食入即呕吐。风一日不去,则心阳一日不定,胃气一日不和,是当用黄耆、防风以泄风,甘草、大黄以降逆,不必治风而风自愈,若漫用羚羊以熄风,犀角以凉心则失之矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

心中寒者,其人苦病心如噉蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如虫注,其脉浮者,自吐乃愈。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

此乌头赤石脂丸证,说详胸痹篇不赘。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/50.html

心伤者,其人劳倦,即头面赤而下重,心中痛而自烦,发热,当脐跳,其脉弦,此为心藏伤所致也。

此营虚证也。营虚则虚阳浮于上而头面赤。浊阴滞于下,浮阳吸之,则为下重。下重者,大便欲行而气滞也。此证当便脓血,但证由劳倦而见,即属虚寒,当用桃花汤以温中去湿,或用四逆、理中,而非实热之白头翁汤证。阳气浮于上,则心中热痛,自烦发热。浮阳吸肾邪上僭,则当脐跳动,此与发汗后欲作奔豚同。脉弦者,阴寒上僭之脉也,此盖心阳虚而冲气上冒之证,故曰为心藏所伤,法当用桂枝以扶心阳,甘草、大枣以培中气,桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤,正不妨随证酌用也。

心死脉,浮之实,如麻豆,按之益躁疾者死。

心脉之绝,《内经》云“但钩无胃”,谓如带钩之坚实数急而不见柔和也。此云“浮之实,如麻豆”,即以坚实言之。按之益躁疾,即以数急而不见柔和言之也。

邪哭,使魂魄不安者,血气少也。血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。阴气衰者为颠,阳气衰者为狂。

“邪哭”当从黄坤载作“邪入”,陈修园谓“如邪所凭而哭”,此望文生训之过也。表邪乘里,必从其虚,气少则卫虚,血少则营虚,营卫两虚,则外邪从皮毛肌腠而入。曰“使人魂魄不安”者,不过言梦寐之不安,原不指肝、肺二藏言之。心为主血之藏而主脉,营气之环周应之,故血气少者属于心。心气虚,则中馁,故善畏。神魂不宁,故合目即梦远行而精神离散,魂魄妄行,譬之釜下薪火将灭,烟腾而熛飞,将一散而不可收也。此证正虚为重,外邪为轻,治此者,朱砂以镇之,枣仁以敛之,熟地、潞参、当归以补之,而又加远志以化痰,半夏以降逆,秫米以和胃,或者十活四五,否则积之既久,虽不即死,为癫为狂,将成痼疾矣(太阴无阳气,则脾藏聚湿成疾,痰蒙心窍是为癫。阳明无阴气,则肠胃积燥生热,热犯心包是为狂)。

脾中风,翕翕发热,形如醉人,腹中烦重,皮目瞤瞤而短气。

脾藏主湿,风中肌肉,内应于脾,留著不去,即为风湿。原其始病,盖即《伤寒·太阳篇》系在太阴之证也。翕翕发热,形如醉人,此即太阳篇“翕翕发热,鼻鸣,干呕”之桂枝汤证。腹为足太阴部分,风中脾藏,里湿应之,风湿相搏,故腹中烦重。风淫于上,吸水湿上行,肺气为之阻塞,故皮目瞤瞤而短气。此证湿邪不流关节而入于里,轻则为风湿,重则为风水。风邪吸于上,则湿邪壅于腹部而不行,非去其上之所吸,则下部之壅湿不去,窃意越婢加朮汤亦可用也。

脾死脉,浮之大坚,按之如覆杯潔潔,状如摇者死。

脾脉之绝,《内经》言“但代无胃”,而不举其形状,此言浮之坚,按之如覆杯洁洁,即但代无胃之的解也。浮取似实,重按绝无,或如杯中酒空,覆之绝无涓滴,或忽然上出鱼际,忽然下入尺部,初如摇荡不宁,继乃卒然中绝,后人所谓雀啄脉也。

趺阳脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数,浮濇相摶,大便则坚,其脾为约,麻仁丸主之。

麻仁丸方

麻仁二升,芍药半斤,大黄一斤(去皮),枳实半斤,厚朴一斤(去皮),杏仁一升(去皮尖,熬,别作脂)

上六味,末之,炼蜜和丸,桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

此条见《伤寒·阳明篇》,趺阳脉在足背,为胃脉之根,浮则胃气上盛,濇则阴液下消。胃热盛而小便数,乃见浮濇相摶之脉。摶之为言,合也(摶,合也,义如摶沙为人之摶,言合两为一也,今本皆误搏。搏之为言,击也,义如搏而跃之之搏。按之文义,殊不可通,今订正之)。胃液日涸,遂成脾约,此脾约麻仁丸方治,所以为阳明证也。

肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦。身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓朮汤主之。

甘草干姜茯苓白朮汤方(一名肾着汤)

甘草、白朮各二两,干姜、茯苓各四两

上四味,以水五升,煮取三升,分温三服,腰中即温。

由肾达膀胱,为水道所自出,古人谓之下焦,西医谓之输尿管,故有谓三焦有名无形者,不特与《内经》不符,求之仲师意旨,亦然未合,此可见汉以后医家无通才也。即以肾着一证言之,仲师言“其人身体重,腰中冷,如坐水中,反不渴,小便利,饮食如故,病属下焦”。身体重,为水湿泛滥,渗入肌肉,肌肉著湿,故体重。“腰中冷,如坐水中,形如水状”,则寒湿壅阻寒水之藏也。水气阻于腰以下,则津不上承而当渴,小便当不利,而反见口中不渴,小便自利,里藏无阳热,则小便色白,不言可知。曰“饮食如故,病在下焦”者,明其病在水道也。原其得病之始,则以身劳汗出,里衣冷湿,久久得之,盖上焦在胸中,西医谓之淋巴干,为发抒气水作汗之枢机。汗出而里衣沾渍,则毛孔闭塞,而水气内积,下注寒水之藏,则腰以下冷痛。水道虽通于下,而水之上源,不能化气外出,则积日并趋于下,输尿管不能相容,水乃溢入腹部与湿并居,故黏滞不下利而腹重如带五千钱。师主以甘草干姜茯苓白朮汤者,作用只在温脾去湿,盖以腹为足太阴部分,腹部之寒湿去,不待生附走水,而腰部当温也。

肾死脉,浮之坚,按之乱如转丸,益下入尺中者,死。

肾脉之绝,《内经》云“但石无胃”,此云“浮之坚”,坚者,实也,曰“按之乱如转丸,益下入尺中”,是躁疾坚硬,动至尺后而无柔和之象也。

问曰:“上焦寒,善噫,何谓也?”师曰:“上焦受中焦气,未和不能消谷,故能噫耳。下焦寒,即遗溺失便,其气不和,不能自禁制,不须治,久则愈。”

此节发端,原有“三焦竭部”四字,当是编书旧标目,传钞者误入正文耳,但“竭”字亦不可解。上焦在胸中为发抒水气之总枢,上焦竭,则淋巴干乳糜不足,胸中当热,不当云善噫。下焦水道涸,则大便当硬,不当云遗溺失便。以下节三焦热观之,“竭”字当为“寒”字之误,盖寒入胸中,胃底、脺藏吸收小肠水液为上焦寒气所压,不能发抒而留于中脘,胃寒不能消谷,故善噫,噫者,气从咽中出,哑哑有声,有时兼有食臭之谓。下焦合肾与膀胱,下焦水寒,即遗溺失便不能自禁。此证正需四逆、理中,然则仲师所谓“不须治,久则愈”者,亦谓不须治上下二焦,非谓不治中焦也。善读者当自悟之。

师曰:“热在上焦者,因欬为肺痿,热在中焦者,则为坚,热在下焦者,则尿血,亦令淋闭不通。大肠有寒者,多骛溏,有热者,便肠垢。小肠有寒者,其人下重便血,有热者,必痔。」

胸中发抒水液之枢,不能自行发热,所谓上焦热者,要为大肠燥实而移热于肺,此所以因欬为肺痿也,故治痿独取阳明。热在中焦,中焦为脾与脺吸收水液之处,水液为胃热所夺,自汗过多,则胃以燥而便艰。下焦由肾接膀胱,膀胱两旁为血海,热入胞中则尿血,热留精管,败精阻之,则淋闭不通。大肠寒则便溏,热伤血络则便脓血,然亦有水寒血败,而便脓血者,桃核承气汤证,正不当与桃花汤证同治也。小肠之端为十二指肠,胆汁入焉,胆汁最燥,胆汁不足,则小肠寒而下重便血,先言下重,后言便血,此即先便后血之黄土汤证也。小肠有热,则湿热注于大肠,壅阻肛门,乃病痔疮,此证唯枯痔散最神效,方用白砒煅尽白烟研末一钱,枯矾二钱,乌梅炭研末一钱,朱砂三分,和研,手指蘸药敷痔头捻之。一日二次,五六日出臭水,水尽痔枯,重者不过半月,可以全愈。

问曰:“病者积有聚,有谷气,何谓也?“师曰:”积者,藏病也,终不移。聚者,腑病也,发作有时,展转痛移,为可治。谷气者,胁下痛,按之则愈,复发为谷气。“

腹中阻滞之病,大概有三,积为藏病云者,心积伏梁,肾积奔豚,肝积肥气,肺积息贲,脾积痞气是也。然师以为终不移,似不可以概奔豚。奔豚之病,有痞块从少腹上冲心下,但痛定后仍在少腹,是终不移也。然奔豚一证,得自惊恐,要为肝肾两经病,正不当以肾积名之。心下之伏梁为予所亲见,至如中脘之痞气,左胁之肥气,右胁之息贲,皆未寓目,大抵久留不去之病,必非可以急攻者。加味平胃散,至为平稳(苍朮、陈皮、厚朴、甘草、扁蓄、瞿麦炒、大麦芽、川芎各五钱,沉香、木香各一钱,大黄二两),每服药末三钱,姜汤送下,须于黄昏时不进晚餐服之,明早大便,必见恶物,一月可愈,一切加减法,在陈修园《时方妙用》中。聚有血,有痰,有气,有水,一时凝闭不通,则聚而为痞,发则辗转痛移。痰则痛在心下,血则痛达少腹,随其实而泻之,则其病易愈,故曰可治。䅽气为食滞,食滞者当在脐下,此云胁下痛者,误也。按之则小愈,更发则仍痛,此证服饭灰即愈,陈修园不知“䅽”为“谷”字之误,乃以为馨香之馨,亦可笑已。

诸积大法,脉来细而附骨者乃积也。寸口积在胸中,微出寸口积在喉中;关上积在脐旁,上关上积在心下,微下关积在少腹;尺中积在气冲。脉出左积在左,脉出右积在右,脉两出积在中央,各以其部处之。

积为阴寒之证,故脉细而沉。曰“在寸口,积在胸中”者,则“寸口脉沉迟”之胸痹证也。曰“微出寸口,积在喉中”者,则“妇人咽中如炙脔”之半夏厚朴汤证也。曰“关上,积在脐旁”者,则“绕脐痛,脉沉紧”之寒疝证也。曰“上关上,积在心下”者,则心积伏梁之证也。曰“微下关,积在少腹”者,自非肾积奔豚证,即瘀血在少腹不去也。曰“尺中,积在气冲”者,则妇人经候不匀,气冲急痛之证也。曰“脉出左积在左,脉出右积在右,脉两出积在中央”者,谓所病部分不同,而脉之部分应之,即《内经》上附上、中附中、下附下之义也。

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