第三卷 · 痰饮欬嗽病脉证治第十二

问曰：“夫饮有四，何谓也？”师曰：“有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”

问曰：“四饮何以为异？”师曰：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，欬唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体重，谓之溢饮。欬逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

首节先辨四饮之名，次节进求四饮之义。水与津液并居，则为痰饮。痰粘胸膈，水湿流入痰囊，倒悬肠间，则为悬饮。水溢四肢，则为溢饮。水痰为冲气上激支撑胸膈，则为支饮。是为四饮定名。夫所谓痰饮者，太阳寒水失于开泄，外不达于皮毛，内不行于下焦，于是留积成痰。人体水分与血分平均则盛，水气不达于皮毛肌腠，血肉中水分不充则瘦，故病痰饮者，往往素盛而今瘦，水痰下注大肠，则漉漉有声，此肺病延入大肠之证也。所谓悬饮者，水至中焦，阳气不足，不能直达下焦，于是结于胁下而病支满，欬则痛引胸胁，此下焦不通之证也。所谓溢饮者，表汗不泄，与太阴之湿混杂，即身体为之疼重。疼重者，脾阳不运，肌肉为水气所痹也。水流四肢，则四肢肿，谓水从中道外溢也。所谓支饮者，冲气从下上逆，支撑无已，故欬逆倚息不得卧，表里水气壅塞，故形如肿，此则四饮之义也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

心为君主之官，居清阳之位，诸藏可以有水，而心藏不当有水。所谓水在心者，直以水气凌心言之。水气不能作汗外泄，内陷中脘，则心下坚硬而短气。恶水不欲饮者，心阳被遏而中气寒也。肺主皮毛，卫气充则太阳寒水外泄皮毛而为汗，卫气虚则太阳之气，留于胸中为水，胸中阳气蒸化，乃一变而成似痰非痰之涎沫，吐之不已，津液日耗，乃欲饮水，水入不化，涎沫益多。脾主一身肌肉，而为湿藏，水湿混杂，伤及中气，肌肉不禀中气，故少气而身重。肝脉布胁肋，水在胁下，故曰水在肝。太阳之脉夹脊抵腰中，与三焦水道并行，中焦水道瘀积，则胁下支满。胁下为寒水之藏，水道痞结，故嚏而痛，其实病不在肝也。肾水上泛，水气凌心，故心下悸，是谓五藏饮。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。留饮者，胁下痛引缺盆，欬嗽则辄已。胸中留饮，其人短气而渴。四肢历节痛，脉沉者有留饮。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

留饮之来源不同，证情则往往相类，阳气痹于外，则水邪停于里，此其握要之区，不可不察也。大抵病之所由成，莫不起于形寒饮冷，形寒者当发汗，汗出太过，内藏燥实，是病阳明，汗出不彻，即为留饮。饮冷者，中气先病，水陷于胃与大肠，转为濡泻，是病太阴。水气停蓄上膈，亦为留饮，以手入冷水浣濯，亦多病此，为其阳气痹也。以上二端，病根皆中于太阳，太阳阳气微，则汗溺俱少，始则水停心下，心下当胃之上口，久留不去，寒气遏其心阳，甚则为“心痛彻背，背痛彻心”之乌头赤石脂丸证，轻则“背冷如掌大”，而为小青龙汤证。夫饮入于胃之水液，由脾阳从小肠吸收（此脾藏，西医谓之脺，胰液所出）上输胸中是为中焦，由胸中散布皮毛是为上焦（二焦皆上行），散布不尽之水液，还入内藏（伤寒所谓津液还入胃中），由肾走膀胱，是为下焦。下焦不通，则留积胁下，水停腰部，而痛引缺盆（缺盆，俗名琵琶骨，在肩内齐颈处），欬嗽则痛不可忍，故欲欬而辄已，已者中止之谓（辄，原作撤，音近之误），此为支饮之十枣汤证。胸膈阳微，不能作汗，则水留膈上，阻塞肺藏出纳之气，因病短气，水在胸中，津液不得上承，故渴（必喜热饮）。水不循三焦故道下行，乃流溢四肢而历节痛，此为当发汗之溢饮证，于麻黄加朮为宜。水寒不得阳热之化，则其脉沉弦，故曰“脉沉者，有留饮”，若脉不见沉而浮，则犹为风湿证耳。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

膈上病痰，满、喘、欬、吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

伏饮之证，以痰满喘欬为见端，一触外寒，即突然呕吐涎沫，寒热交作，背痛腰疼，呕吐剧时目泪迸出，全身瞤动。所以见寒热者，伏饮本起于太阳，加以新寒，则太阳标本同病。太阳之脉在背，夹脊抵腰，以呕吐牵动经脉，故疼痛。气迸于头，故目泣自出。阳衰气弱，故全身振振动。今之医家，动以瞤动为肝风，殆不然也（按此证仲师不出方治，似宜真武汤加五味、干姜、细辛，未知然否）。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后里虚。脉偏弦者，饮也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

此节为病痰饮者推原所从来，病者液亏精耗，势必引水以自救，但中阳本虚，饮水过多，未易消解，于是停积心下，卒然而病喘满，此不惟病人为然，凡胃气素虚者皆是。水在心下，甚则目眩而心悸，譬之履危崖而俯百尺之深渊，即懔然而怵惕，其或未甚，肺中吸入之气，亦必因有所格而见促，譬之当炎暑而处无风之密室，必郁然而不怡。惟见象如此，尤当辨之于脉，脉双弦为寒，即为大下后里虚，附子理中汤证。偏弦为饮，为小青龙及苓甘五味姜辛半夏汤证，但此节特举崖略言之。尝见纳谷少而饮酒多者，往往病此，盖酒标热而本寒，酒性一过，悉成寒水，故病停饮。又有身弱多眠者，亦往往病此，盖卧者阳气停，太阳之气内伏，必聚而为湿，久久成痰，亦病停饮，固知治病者当观其通，幸无泥仲师之言而不为隅反也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

肺饮不弦，但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

肺饮，支饮，一在胸中，一在膈间。心下留饮在胸，未及中下二焦，故曰肺饮。上有湿痰之凝冱，下有太阳标热之支撑，故曰支饮。惟仲师俱谓其脉不弦，所以不弦之故，前人未有议及之者。陈修园、黄坤载并谓金能制木，此术家之言，非必为仲师意也。盖肺为水之上源，水气积而不降，但见吸入气短，寒湿犹未甚也。肾藏虚寒，寒水上逆，乃见弦脉。肺饮在上而不在下，故其脉不弦，此苓桂朮甘汤及肾气丸之证，但利小便而即愈者也。而支饮胸胁支满视此矣。凡支饮眩冒之宜泽泻汤，呕吐不渴之宜小半夏汤，卒呕吐，膈间有水，眩悸者，宜小半夏加茯苓汤。一切导水下行者视此矣。盖二证初起，皆在阳位，未涉阴寒，故其脉不弦者，特为始病而言，未可据为成例。若执此而求之，则后文“欬家脉弦为有水，十枣汤主之”，设支饮不弦，“欬烦，胸中痛，不卒死”之支饮，不当更云宜十枣汤矣。设谓支饮不涉阴寒，则后文之欬而胸满者，与冒而呕者，不当用苓甘五味姜辛汤及苓甘五味姜辛半夏汤矣。要知凡饮皆始于肺，以失治而寖成支饮，支饮失治，由胸下胁，转为悬饮，胁下固厥阴脉络所在，而实为少阴之藏，水道出焉。水结胁下，肾藏乃寒，下焦寒甚，生附子亦当加入，然后叹仲师温药和之之训，为大有深意也。独怪今日市医，遇当用姜、辛之证不过五六分而止，曾亦念烧萧条之无以御水，而宣防之功不立乎！文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

病痰饮者，当以温药和之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

近日市医，动以不凉不热为温药，是不然。仲师云：“病痰饮者，当以温药和之”，究为何等药味，此不可不辨也。据本篇云“加干姜、细辛以治欬满”，又云“细辛、干姜为热药，服之当遂渴，渴反止者，支饮也”，可知此节所谓温药，即后文所谓热药。又按太阳篇真武汤后所列加减法，欬者加五味、细辛、干姜，益可信温药之为细辛、干姜矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂朮甘汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

茯苓、桂枝、白朮各三两，甘草二两文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之，肾气丸亦主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

苓桂朮甘汤方文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

见上。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

见妇人杂病。

此二节，为“支饮脉平，肺饮不弦”者出其方治也。夫胸胁支满，属手少阳三焦，三焦水道不通，乃病支饮。目眩者，水饮上冒而眩晕不定也。起于心下，由胸连胁，冲气上逆，喘不能卧，故曰支饮。下焦水道不通，肺藏吸入之气不能顺受而痛、短气，故曰肺饮。仲师所出方治，皆用苓桂朮甘汤者，则以饮邪初起，水气仅在三焦而不及内藏，故但扶脾藏以通阳气，使上焦气散，无吸水之力，而水道自通，水道通而饮邪去矣。但苦短气之肺饮，亦主以肾气丸者，或病在寒水之藏，不能纳气，如妇人杂病篇不得卧而反倚息之证，故同一利小便，而方治固自不同也（按此二方，但可治痰饮之初病，若饮邪既盛，往往失效）。

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之。

甘遂（大者）三枚，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓），芍药五枚，甘草如指大一枚（炙）

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎，取八合，顿服之。

卒病、宿疾之不同，一辨于脉，一辨于证，如本条所云“其人欲自利，利反快，此为留饮欲去”，其与系在太阴之“暴烦下利，日十余行，脾家实，腐积当去”者何异？然何以下利之太阴证，不治而自止。此何以虽利而心下续坚满，且太阴自利之证，其脉浮缓，此证何以脉伏，要不可不辨也。盖湿本黏滞之物，太阳寒水与太阴寒湿并居，虽为痰饮所同，而太阳伤寒内传太阴为日未久，其病根浅，故脉见浮缓。痰饮之病，以积日而后成，其病根深，故其脉见伏，伏之言沉也。病根浅者，但见下利，水湿已并入大肠，故不治而自愈。病根深者，当下利而水湿之留于膈上者，复趋心下，故心下续见坚满，而必待甘遂半夏汤以因势而利导之，方中甘遂三枚、半夏十二枚，所以去水，芍药五枚、炙甘草一枚，所以疏通血络而起沉伏之脉。盖脉伏者，水胜而血负也。药去滓而和蜜者，欲其缓以留中，使药力无微不达，并取其润下之性，使内藏积垢易去也，此甘遂半夏汤之义也（陈修园谓甘遂与甘草相反，所以同用者，欲其交战于胃中，使病根劖除，未确）。

脉浮而细滑，伤饮。脉弦数，有寒饮，冬夏难治。脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

芫花（熬）、甘遂、大戟 各等分

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，纳药末，强人服一钱匕，羸人服半钱匕，平旦温服之。不下者，明日更加半钱匕，得快利后，糜粥自养。

此节发明悬饮之积渐，欲学者明辨而施治也。其始由太阳传入太阴，故脉浮而并见细滑。滑者，湿象也。太阳失表，汗液不泄，水气乃内陷胸膈，与湿并居，即为伤饮。水邪不去，由胸及胁，乃见弦脉，是为寒饮。饮邪内陷，阳气郁伏，脉转弦数。寒饮则须温药，伏热尤须凉剂，二者不可兼顾，故冬夏难治，若夫脉沉而弦，沉则为水，弦则为痛，故悬饮而内痛。悬饮者，痰囊系于内藏，水饮蓄焉，故非破囊抉水，病必不愈。此芫花、甘遂、大戟，所以为救死之方治也。

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

麻黄六两，桂枝、甘草各二两，生姜三两，杏仁四十个，大枣十二枚，石膏如鸡子大一枚

上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉扑之。

麻黄（去节）、芍药、干姜、甘草（炙）、细辛、桂枝各三两，五味子、半夏各半升

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

溢饮一证，以水气旁溢四肢而作，识其病之所从来，便可知病之所由去，所谓解铃须问系铃人也。盖肺主皮毛，肺藏呼吸，即周身毛孔为之张弛，殆有登高一呼，群山皆应之意。皮毛闭塞于外，即内藏之呼吸不灵，发为喘欬。皮毛一日不从汗解，即欬逆一日不平，水气流溢于四肢者一日不去，此病溢饮者，所以宜大、小青龙汤也。但大青龙汤方治，为表汗里热而设，即麻杏石甘汤加桂枝、姜、枣耳。溢饮发汗用此方或用小青龙汤，其旨安在？盖脾主四肢，胃亦主四肢，中脘有热，逼内藏之水旁溢四肢者，故主以大青龙汤。水饮太甚，内藏不能相容，自行流溢四肢者，故主以小青龙汤。要其为发汗则一也。

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己、桂枝各三两，人参四两，石膏如鸡子大二枚（一本十二枚）

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服

木防己、桂枝各三两，茯苓四两，人参四两，芒硝三合

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

饮邪留于膈间，支撑无已，肺气伤于水，太阳阳气不得外达则喘。胸中阳痹，水液内停则满，由胸及于心下，则心下痞坚。寒湿在上，阻遏三阳之络，血色不荣于面，故其色黧黑，此与湿家身色如熏黄同。水盛于上，血分热度愈低，故其脉沉紧。得之数十日，病根渐深，医以为水在上也，而用瓜蒂散以吐之，吐之不愈，又以心下痞坚，而用泻心汤以下之，若仍不愈，医者之术穷矣。不知寒湿久郁，则生里热，胃热合胆火上抗，因病喘逆。饮邪留积不去，则上满而下痞坚，故宜苦寒之防己以泄下焦，甘寒体重之石膏以清胃热。又以心阳之不达也，用桂枝以通之。以津液之伤于吐下也，用人参以益之，此仲师用木防己汤意也。但此证，胃中无宿垢，但有胃热上冲，阻水饮下行之路，而喘满痞坚者为虚，故但于方剂中用石膏以清胃热，中脘已无阻碍，盖即阳明虚热用白虎汤之义也。若胃中有宿垢，虽经石膏清热，上冲之气稍平，但一经复发，此方即无效力，故必去清虚热之石膏加茯苓以利水道，芒硝以通腑滞，膈间支饮乃得由胃中下走小肠大肠，而一泄无余，盖阳明实热用大承气汤之义也。此虚实之辨也。

心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

泽泻五两，白朮二两

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

支饮，胸满者，厚朴大黄汤主之。

厚朴一只，大黄六两，枳实四枚

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

此承上加茯苓芒硝而别出其方治也。水在心下，静则为心悸，动则为冒眩，欲遏水邪之上泛，为木防己汤加茯苓所不能治，仲师因别出泽泻汤，所以抉泛滥之水而厚其堤防也。胃中燥热，逼水上逆，则病胸满，木防己汤加芒硝所不能治，仲师因别出厚朴大黄汤方，所以破中脘之阻隔，开水饮下行之路也。

支饮，不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

见肺痈。

肺为主气之藏，为全身呼吸出入之门户，凡肺藏有所壅阻，而全体能张而不能弛也。是故风热伤其血络，则肺藏壅塞而气闭，湿痰阻其空窍则肺藏亦壅寒而气闭，是非立破其壅塞，则呼吸不调。盖无论肺痈之喘不得卧，及本条支饮不得息，莫不以葶苈大枣泻肺汤主之。要其作用只在抉去所壅，令肺气能张能弛，初无分于血分、水分也。

呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

半夏一升（一本五钱），生姜半斤（一本四钱）

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

本书之例，呕而不吐者为干呕。凡言呕皆兼吐言之，故吐水及痰涎，皆谓之呕。胃底胆汁不能容水，胆汁苦燥，与膈上水气相拒，则为呕吐，少阳所以善呕也。但既呕之后，胃中转燥，因而病渴，渴则水邪已去，故为欲解。今反不渴，则以心下支饮方盛，胃底胆火不炀，故以生半夏以去水，生姜以散寒，而心下之支饮当去。此证水停心下，阻其胃之上口，势必不能纳谷，呕吐哕下利篇云：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”即此证也。

腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

防己、椒目、葶苈、大黄 各一两

上四味，末之，蜜丸，如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增。口中有津液，渴者加芒硝半两。

腹满一证，以时减为太阴虚寒，不减为阳明实热。虚寒当温，实热当泻，此其易知者也。若绕脐剧痛之寒疝，当用大乌头煎者，已易与大实满之大承气证淆混。若夫水在肠间之腹满，抑又难为辨别，师但言腹满，口舌干燥，又不言脉之何似，几令人疑为阳明燥实。要知太阳水气，不能由肺外出皮毛，留于膈间心下，久乃与太阴之湿混杂。湿本粘腻，与水相杂，遂变水痰。肺与大肠为表里，由表入里，水痰并走肠间，因病腹满，且腹未满之时，肠中先漉漉有声，权其巅末，即可知口舌干燥，为里寒不能化气与液，其脉必见沉弦，仲师以已椒苈黄丸者，防己、椒目以行水，葶苈、大黄兼泄肺与大肠也。所以先食饭而服者，则以水邪在下部故也。

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

半夏一升，生姜半升，茯苓四两

上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之。

泽泻一两六铢，猪苓、茯苓、白朮各十八铢，桂枝半两

上五味为末，白饮服方寸匕，日三服，多服浆水，汗出愈。

痰饮之未成者，始于水。水因寒而停，则为饮。水与膏液混杂，则为痰。水盛则痰浮而上阻胸膈，胆胃被郁，与水冲激则卒然呕吐。痰在膈间，则心下痞痛。水气冲脑，则眩。水气凌心则悸。生半夏能去至高之水，生姜能散膈上之寒，加茯苓能决排水道，此可知仲师出小半夏加茯苓方治，正所以抑在上之水，以逆而折之也（茯苓，和面伪造，云产固不易得，浙产亦不出省，似不如改用猪苓）。语云：“肥人多痰”，瘦人似不当有痰，为其肌肉皮毛中所含水分少也。水分多者，心下有水，则心下悸。水分少者，水在脐下，则脐下亦悸。水气微薄，虽不至卒然呕吐，然引动上焦亦必吐涎沫而头目眩晕。此可见仲师出五苓散方治，正所以泄在下之水以顺而导之也，此上下之辨也（同一心下悸，而发汗后之欲得按者，但用桂枝甘草汤，而不更用去水之生半夏。同一脐下悸，而发汗后之欲作奔豚，惟桂枝、茯苓同五苓散，而重用大枣、甘草以实脾，皆为正虚邪轻而设，故病同而方异也）。

欬家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。

十枣汤方

见上。

水力至强，体柔而性刚，滴石则石穿，冲堤则堤坏，故病水者，其脉多弦。弦者，沉紧而搏指也。水胜则血负，血分热度日减则蒸化力弱，而卫阳虚微，故仲师以弦为减，谓阳气减也。但水势下趋，似不应上逆为欬，不知痰湿粘滞下游，水道不通，则高原泛滥日甚，是非破东南之壅塞，则西北之洚洞无归。此十枣汤一方，所以尽抉排疏瀹之能也。予每见病痰饮者，大小便往往不通，此即下游壅塞之明证，所以用十枣者，一因药力猛峻，恐伤脾胃，一因痰涎未易澣濯，用甘味之十枣以缓芫花、大戟、甘遂之力，使如碱皂之去油垢，在渐渍不在冲激也。

夫有支饮家，欬烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜以十枣汤。

水气支撑胸膈，故名支饮，此证大便不通，上湿下燥。肠胃之热上攻，则欬而心烦。痰积胸中，故胸中痛。不卒死者，谓不猝然而死也。然死机已伏，故有百日而死者，有经一载而死者。尝见大小便不通，气喘不得卧，卧即欬逆不得息，叠被而倚之，此一月、十五日而死者也。亦有大小便时通，发时则三五日不通，欬则目睛突出，气出不续，过即如故，但膈间留饮，愈积愈厚，则愈发愈勤，此一岁而死者也。知死之所由去，即知生之所从来，盖非猛峻之十枣汤，驱水入大肠，以抉荡肠中燥气，病必不治。予先慈邢太安人病支饮，有年矣，丙寅春，忽然昏迷若癫状，延医诊治，皆曰危在旦夕，予不得已，制十枣汤进之，夜半而利，下痰无算，明旦清醒如平人矣。后至上海恽禹九家，其孙祥官，同乡张尔常门人也，本无病，尔常以其累逃塾，使予诊之。予诊其脉，左脉弦，问所苦，则曰胸中痛，予曰真病也，以十枣汤方付之，明旦大下痰涎，冷甚，以为愈矣。翌日来诊，脉弦如故，仍令服前方，下痰更多，继以姜、辛、五味而愈，不更病矣。丙辰冬，无锡强鸿培病（此人开饭作），人皆目为肺劳，欬而上气，胸中满痛，无大小便，叠被而倚息，喘声达户外。予诊其脉，沉伏而弦急，因令服十枣汤，每服六分，日一服，每进一服，其痛渐移而下，服至四剂始下，冲气乃平。又能治小儿痰饮，俗称马脾风，七日见血即死。予尝治其寿侄，时方三岁，又治潘姓小儿，名何阿者，皆以泻痰得愈。沈石顽自治痰饮，每服药末一钱半，两服而瘥，可见猛峻之药，益人甚于参、苓也。

久欬数岁，其脉弱者可治，实大数者死，其虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

痰饮为病，有欬烦胸中痛，或百日或一岁而死者，此期日之至促者也。至于久欬数岁，庶几恒不死之贞疾矣。然水性至刚，病之进退，皆当决之于脉，脉弱不弦，则内藏水气未甚，故其病可治。实大而数，则水邪充于内藏，故其病当死。至如脉由弱而虚，则水气当微，然久欬不已，引动冲气，必苦郁冒。所以然者，则以病人久欬，胸中原有支饮也。按此证脉虚不弦，既非十枣汤证，脉不沉紧，又非木防己汤证，方治之中，惟泽泻汤为近之。盖泽泻蠲饮，而白朮补虚也。

欬逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。

小青龙汤方

见上。

欬逆则气出不续。倚息不得卧，则终夜叠被而倚之，不得平卧也。寒气郁于表，饮邪被遏，则激而上冲，固应解表温里，俾外寒与里水双解，此小青龙汤方治，所以为蠲饮之主方也。

青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

桂枝、茯苓各四两，五味半升，甘草（炙）三两

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

阳气张于上，则冲气动于下，小青龙汤发其阳气太甚，则口多浊唾而燥。寸脉沉为有水，尺脉微为阴虚。手足厥逆者，中阳痹也。气从小腹上冲胸咽者，以麻黄、细辛之开泄太甚，少阴水气，被吸而上僭也。中阳既痹，故手足不仁。虚阳上浮，故其面翕热如醉状。且浮阳之上冒者，复下流阴股而吸其水道，致小水不利，阳不归根，故时上冒颠顶，方用苓桂五味甘草汤，与《伤寒·太阳篇》“发汗后，欲作奔豚”之苓桂大枣甘草汤略同。但彼为脾阳因汗后而虚，不能厚中道之堤防，故用大枣。此为肾气被热药牵引，不能摄下焦之浮阳，故用五味。要其为降冲逆则一也。

冲气即低，而反更欬，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其欬满。

茯苓四两，甘草、干姜各三两，细辛三两，五味子半升

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

降冲气而冲气低，则上冒之浮阳当息，而欬逆可止矣。而反更欬胸满，似前方失之太轻。是不然，盖前用小青龙汤，麻黄开泄太甚，迫其汗液，而阳气暴张，小腹之客气，因而上逆。中阳既痹，始则手足厥逆，继而手足痹，甚至上下颠倒，浮阳窜乱，一似电光石火，闪烁无定。此时若以温药化饮，不免助浮阳外抗，于是不得已用苓桂五味甘草汤，以收散亡之阳。盖必冲气渐低，然后可进温药，师于是有苓甘五味姜辛汤方治，以发抒胸中阳气，而除其欬满，此先标后本之治也。

欬满即止，而冲气复发者，以细辛干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。

茯苓四两，甘草二两，细辛二两，干姜二两，半夏半升，五味半升

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

此节“更复渴”三字，为衍文。“以细辛、干姜为热药”句，为假设之词，当属下读，非承上“冲气复发”言之，若承上言，似但指冲气一层，“服之当遂渴”句，转类节外生枝。若原有“更复渴”三字，则下文当遂渴反不渴，俱不可通矣。此节大旨，谓欬满止后，上膈气机已疏，当不复病，然亦有欬满方止，冲气复发者，倘因干姜、细辛为热药而发其冲气，服后当立见燥渴。乃本病燥渴，服干姜、细辛而渴反止，则前此之渴，实为支饮隔塞在胸，津液不得上承喉舌，而初非真燥，此证予寓小北门时，治宋姓妇人亲见之。病者平时常患口燥，所服方剂，大率不外生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类，予见其欬吐涎沫，脉弦而体肥，决为痰饮，授以此方，服后终日不曾饮水，略无所苦，乃知仲师渴反止为支饮之说，信而有征也（此证后以欬逆不得卧，乳中胀痛，用十枣汤加王不留行，大下水痰而愈）。但支饮在胸膈间，中脘阳气被遏，必见郁冒。冒者，胃底胆汁不能容水，冲激而上逆也，故仲师言冒家必呕。盖中阳与支饮相拒，轻则虚阳上浮，甚则卒然呕吐清水痰涎，可知热药实为对病，故治法特于前方中加生半夏以去水，不更忌细辛、干姜也。

水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之，其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

茯苓四两，甘草、干姜、细辛各三两，五味、半夏、杏仁各半升

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

前方内半夏以去水，则心下之水气当去。水邪去，则胆胃之火不复上冲，而呕亦当止。但水方停贮中脘，气不外散，一旦决而去之，未尽之水气不能从表汗外泄，或转留皮毛之里，变为形肿。按水气病，一身面目黄肿者，则越婢加朮汤主之；一身悉肿，则越婢汤主之，此水气甚而形肿，药剂中应纳麻黄之证也。但此证业经半夏去水，水气不甚，则形肿当属虚胀，水气篇又云：“虚胀者为气水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子甘草汤”，此又水气不甚而形肿，药剂中应纳麻黄之证也。故仲师既于前方中加杏仁以利肺气而泄皮毛，复申之曰“其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之，若逆而内之，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。夫此证之应内麻黄，仲师既言之矣，但何以见此证血虚？何以见形肿之为痹？何以见麻黄发汗之必厥？历来注释家，固未有能言其意者，盖水盛则血寒，血中热度既低，则吸收力薄，精液不能贯输脉道而络脉益虚，水病所以血虚也。痹之言闭，血分热度不足，则水气之在表者，不能蒸化成汗，故毛孔闭塞而形肿，若用麻黄，强责其汗，太阳阳气一时张发于外，则里气益寒而手足见厥，此即“衄家不可发汗”、“疮家不可发汗”、“失精家不可发汗”之例也。

若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

茯苓四两，甘草二两，干姜、细辛各三两，五味、半夏、杏仁各半升，大黄三两

上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

水去呕止，有未尽之水气，因水方外散，痹于表分而形肿者，亦有水分已尽，胃中燥热上冒头面者，于是有面热如醉之形态。盖累进温中泄水之剂，证情决非戴阳，故于前方加杏仁外，更加大黄以利之。所以然者，则以水邪去路不出于肺，必出大肠也。

先渴后呕为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。

小半夏加茯苓汤方

见上。

心下有水，脾精不得挟胃中谷气上溉肺藏而润喉舌，因而渴饮，但胃底含有苦燥之胆汁，胃中热如炽炭，不能容水，水在胃之上口，胃热出而相抗，乃病呕吐，此其所以先渴后呕也。按此节合上“呕家本渴”节，并见下“呕吐哕下利”篇，以其治属饮家，故本条独出方治也。