第三卷 · 痰饮欬嗽病脉证治第十二

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问曰:“夫饮有四,何谓也?”师曰:“有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。”

问曰:“四饮何以为异?”师曰:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流在胁下,欬唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体重,谓之溢饮。欬逆倚息,不得卧,其形如肿,谓之支饮。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

首节先辨四饮之名,次节进求四饮之义。水与津液并居,则为痰饮。痰粘胸膈,水湿流入痰囊,倒悬肠间,则为悬饮。水溢四肢,则为溢饮。水痰为冲气上激支撑胸膈,则为支饮。是为四饮定名。夫所谓痰饮者,太阳寒水失于开泄,外不达于皮毛,内不行于下焦,于是留积成痰。人体水分与血分平均则盛,水气不达于皮毛肌腠,血肉中水分不充则瘦,故病痰饮者,往往素盛而今瘦,水痰下注大肠,则漉漉有声,此肺病延入大肠之证也。所谓悬饮者,水至中焦,阳气不足,不能直达下焦,于是结于胁下而病支满,欬则痛引胸胁,此下焦不通之证也。所谓溢饮者,表汗不泄,与太阴之湿混杂,即身体为之疼重。疼重者,脾阳不运,肌肉为水气所痹也。水流四肢,则四肢肿,谓水从中道外溢也。所谓支饮者,冲气从下上逆,支撑无已,故欬逆倚息不得卧,表里水气壅塞,故形如肿,此则四饮之义也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

水在心,心下坚筑短气,恶水不欲饮。水在肺,吐涎沫,欲饮水。水在脾,少气身重。水在肝,胁下支满,嚏而痛。水在肾,心下悸。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

心为君主之官,居清阳之位,诸藏可以有水,而心藏不当有水。所谓水在心者,直以水气凌心言之。水气不能作汗外泄,内陷中脘,则心下坚硬而短气。恶水不欲饮者,心阳被遏而中气寒也。肺主皮毛,卫气充则太阳寒水外泄皮毛而为汗,卫气虚则太阳之气,留于胸中为水,胸中阳气蒸化,乃一变而成似痰非痰之涎沫,吐之不已,津液日耗,乃欲饮水,水入不化,涎沫益多。脾主一身肌肉,而为湿藏,水湿混杂,伤及中气,肌肉不禀中气,故少气而身重。肝脉布胁肋,水在胁下,故曰水在肝。太阳之脉夹脊抵腰中,与三焦水道并行,中焦水道瘀积,则胁下支满。胁下为寒水之藏,水道痞结,故嚏而痛,其实病不在肝也。肾水上泛,水气凌心,故心下悸,是谓五藏饮。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。留饮者,胁下痛引缺盆,欬嗽则辄已。胸中留饮,其人短气而渴。四肢历节痛,脉沉者有留饮。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

留饮之来源不同,证情则往往相类,阳气痹于外,则水邪停于里,此其握要之区,不可不察也。大抵病之所由成,莫不起于形寒饮冷,形寒者当发汗,汗出太过,内藏燥实,是病阳明,汗出不彻,即为留饮。饮冷者,中气先病,水陷于胃与大肠,转为濡泻,是病太阴。水气停蓄上膈,亦为留饮,以手入冷水浣濯,亦多病此,为其阳气痹也。以上二端,病根皆中于太阳,太阳阳气微,则汗溺俱少,始则水停心下,心下当胃之上口,久留不去,寒气遏其心阳,甚则为“心痛彻背,背痛彻心”之乌头赤石脂丸证,轻则“背冷如掌大”,而为小青龙汤证。夫饮入于胃之水液,由脾阳从小肠吸收(此脾藏,西医谓之脺,胰液所出)上输胸中是为中焦,由胸中散布皮毛是为上焦(二焦皆上行),散布不尽之水液,还入内藏(伤寒所谓津液还入胃中),由肾走膀胱,是为下焦。下焦不通,则留积胁下,水停腰部,而痛引缺盆(缺盆,俗名琵琶骨,在肩内齐颈处),欬嗽则痛不可忍,故欲欬而辄已,已者中止之谓(辄,原作撤,音近之误),此为支饮之十枣汤证。胸膈阳微,不能作汗,则水留膈上,阻塞肺藏出纳之气,因病短气,水在胸中,津液不得上承,故渴(必喜热饮)。水不循三焦故道下行,乃流溢四肢而历节痛,此为当发汗之溢饮证,于麻黄加朮为宜。水寒不得阳热之化,则其脉沉弦,故曰“脉沉者,有留饮”,若脉不见沉而浮,则犹为风湿证耳。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

膈上病痰,满、喘、欬、吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

伏饮之证,以痰满喘欬为见端,一触外寒,即突然呕吐涎沫,寒热交作,背痛腰疼,呕吐剧时目泪迸出,全身瞤动。所以见寒热者,伏饮本起于太阳,加以新寒,则太阳标本同病。太阳之脉在背,夹脊抵腰,以呕吐牵动经脉,故疼痛。气迸于头,故目泣自出。阳衰气弱,故全身振振动。今之医家,动以瞤动为肝风,殆不然也(按此证仲师不出方治,似宜真武汤加五味、干姜、细辛,未知然否)。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。脉双弦者,寒也,皆大下后里虚。脉偏弦者,饮也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

此节为病痰饮者推原所从来,病者液亏精耗,势必引水以自救,但中阳本虚,饮水过多,未易消解,于是停积心下,卒然而病喘满,此不惟病人为然,凡胃气素虚者皆是。水在心下,甚则目眩而心悸,譬之履危崖而俯百尺之深渊,即懔然而怵惕,其或未甚,肺中吸入之气,亦必因有所格而见促,譬之当炎暑而处无风之密室,必郁然而不怡。惟见象如此,尤当辨之于脉,脉双弦为寒,即为大下后里虚,附子理中汤证。偏弦为饮,为小青龙及苓甘五味姜辛半夏汤证,但此节特举崖略言之。尝见纳谷少而饮酒多者,往往病此,盖酒标热而本寒,酒性一过,悉成寒水,故病停饮。又有身弱多眠者,亦往往病此,盖卧者阳气停,太阳之气内伏,必聚而为湿,久久成痰,亦病停饮,固知治病者当观其通,幸无泥仲师之言而不为隅反也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

肺饮不弦,但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

肺饮,支饮,一在胸中,一在膈间。心下留饮在胸,未及中下二焦,故曰肺饮。上有湿痰之凝冱,下有太阳标热之支撑,故曰支饮。惟仲师俱谓其脉不弦,所以不弦之故,前人未有议及之者。陈修园、黄坤载并谓金能制木,此术家之言,非必为仲师意也。盖肺为水之上源,水气积而不降,但见吸入气短,寒湿犹未甚也。肾藏虚寒,寒水上逆,乃见弦脉。肺饮在上而不在下,故其脉不弦,此苓桂朮甘汤及肾气丸之证,但利小便而即愈者也。而支饮胸胁支满视此矣。凡支饮眩冒之宜泽泻汤,呕吐不渴之宜小半夏汤,卒呕吐,膈间有水,眩悸者,宜小半夏加茯苓汤。一切导水下行者视此矣。盖二证初起,皆在阳位,未涉阴寒,故其脉不弦者,特为始病而言,未可据为成例。若执此而求之,则后文“欬家脉弦为有水,十枣汤主之”,设支饮不弦,“欬烦,胸中痛,不卒死”之支饮,不当更云宜十枣汤矣。设谓支饮不涉阴寒,则后文之欬而胸满者,与冒而呕者,不当用苓甘五味姜辛汤及苓甘五味姜辛半夏汤矣。要知凡饮皆始于肺,以失治而寖成支饮,支饮失治,由胸下胁,转为悬饮,胁下固厥阴脉络所在,而实为少阴之藏,水道出焉。水结胁下,肾藏乃寒,下焦寒甚,生附子亦当加入,然后叹仲师温药和之之训,为大有深意也。独怪今日市医,遇当用姜、辛之证不过五六分而止,曾亦念烧萧条之无以御水,而宣防之功不立乎!文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

病痰饮者,当以温药和之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

近日市医,动以不凉不热为温药,是不然。仲师云:“病痰饮者,当以温药和之”,究为何等药味,此不可不辨也。据本篇云“加干姜、细辛以治欬满”,又云“细辛、干姜为热药,服之当遂渴,渴反止者,支饮也”,可知此节所谓温药,即后文所谓热药。又按太阳篇真武汤后所列加减法,欬者加五味、细辛、干姜,益可信温药之为细辛、干姜矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂朮甘汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

苓桂朮甘汤方

茯苓、桂枝、白朮各三两,甘草二两文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

上四味,以水六升,煮取三升,分温三服,小便则利。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂朮甘汤主之,肾气丸亦主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

苓桂朮甘汤方文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

见上。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/51.html

肾气丸方

见妇人杂病。

此二节,为“支饮脉平,肺饮不弦”者出其方治也。夫胸胁支满,属手少阳三焦,三焦水道不通,乃病支饮。目眩者,水饮上冒而眩晕不定也。起于心下,由胸连胁,冲气上逆,喘不能卧,故曰支饮。下焦水道不通,肺藏吸入之气不能顺受而痛、短气,故曰肺饮。仲师所出方治,皆用苓桂朮甘汤者,则以饮邪初起,水气仅在三焦而不及内藏,故但扶脾藏以通阳气,使上焦气散,无吸水之力,而水道自通,水道通而饮邪去矣。但苦短气之肺饮,亦主以肾气丸者,或病在寒水之藏,不能纳气,如妇人杂病篇不得卧而反倚息之证,故同一利小便,而方治固自不同也(按此二方,但可治痰饮之初病,若饮邪既盛,往往失效)。

病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之。

甘遂半夏汤方

甘遂(大者)三枚,半夏十二枚(以水一升,煮取半升,去滓),芍药五枚,甘草如指大一枚(炙)

上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁煎,取八合,顿服之。

卒病、宿疾之不同,一辨于脉,一辨于证,如本条所云“其人欲自利,利反快,此为留饮欲去”,其与系在太阴之“暴烦下利,日十余行,脾家实,腐积当去”者何异?然何以下利之太阴证,不治而自止。此何以虽利而心下续坚满,且太阴自利之证,其脉浮缓,此证何以脉伏,要不可不辨也。盖湿本黏滞之物,太阳寒水与太阴寒湿并居,虽为痰饮所同,而太阳伤寒内传太阴为日未久,其病根浅,故脉见浮缓。痰饮之病,以积日而后成,其病根深,故其脉见伏,伏之言沉也。病根浅者,但见下利,水湿已并入大肠,故不治而自愈。病根深者,当下利而水湿之留于膈上者,复趋心下,故心下续见坚满,而必待甘遂半夏汤以因势而利导之,方中甘遂三枚、半夏十二枚,所以去水,芍药五枚、炙甘草一枚,所以疏通血络而起沉伏之脉。盖脉伏者,水胜而血负也。药去滓而和蜜者,欲其缓以留中,使药力无微不达,并取其润下之性,使内藏积垢易去也,此甘遂半夏汤之义也(陈修园谓甘遂与甘草相反,所以同用者,欲其交战于胃中,使病根劖除,未确)。

脉浮而细滑,伤饮。脉弦数,有寒饮,冬夏难治。脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。

十枣汤方

芫花(熬)、甘遂、大戟 各等分

上三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取八合,去滓,纳药末,强人服一钱匕,羸人服半钱匕,平旦温服之。不下者,明日更加半钱匕,得快利后,糜粥自养。

此节发明悬饮之积渐,欲学者明辨而施治也。其始由太阳传入太阴,故脉浮而并见细滑。滑者,湿象也。太阳失表,汗液不泄,水气乃内陷胸膈,与湿并居,即为伤饮。水邪不去,由胸及胁,乃见弦脉,是为寒饮。饮邪内陷,阳气郁伏,脉转弦数。寒饮则须温药,伏热尤须凉剂,二者不可兼顾,故冬夏难治,若夫脉沉而弦,沉则为水,弦则为痛,故悬饮而内痛。悬饮者,痰囊系于内藏,水饮蓄焉,故非破囊抉水,病必不愈。此芫花、甘遂、大戟,所以为救死之方治也。

病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。

大青龙汤方

麻黄六两,桂枝、甘草各二两,生姜三两,杏仁四十个,大枣十二枚,石膏如鸡子大一枚

上七味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗多者,温粉扑之。

小青龙汤方

麻黄(去节)、芍药、干姜、甘草(炙)、细辛、桂枝各三两,五味子、半夏各半升

上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

溢饮一证,以水气旁溢四肢而作,识其病之所从来,便可知病之所由去,所谓解铃须问系铃人也。盖肺主皮毛,肺藏呼吸,即周身毛孔为之张弛,殆有登高一呼,群山皆应之意。皮毛闭塞于外,即内藏之呼吸不灵,发为喘欬。皮毛一日不从汗解,即欬逆一日不平,水气流溢于四肢者一日不去,此病溢饮者,所以宜大、小青龙汤也。但大青龙汤方治,为表汗里热而设,即麻杏石甘汤加桂枝、姜、枣耳。溢饮发汗用此方或用小青龙汤,其旨安在?盖脾主四肢,胃亦主四肢,中脘有热,逼内藏之水旁溢四肢者,故主以大青龙汤。水饮太甚,内藏不能相容,自行流溢四肢者,故主以小青龙汤。要其为发汗则一也。

膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤

木防己、桂枝各三两,人参四两,石膏如鸡子大二枚(一本十二枚)

上四味,以水六升,煮取二升,分温再服

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

木防己、桂枝各三两,茯苓四两,人参四两,芒硝三合

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,内芒硝,再微煎,分温再服,微利则愈。

饮邪留于膈间,支撑无已,肺气伤于水,太阳阳气不得外达则喘。胸中阳痹,水液内停则满,由胸及于心下,则心下痞坚。寒湿在上,阻遏三阳之络,血色不荣于面,故其色黧黑,此与湿家身色如熏黄同。水盛于上,血分热度愈低,故其脉沉紧。得之数十日,病根渐深,医以为水在上也,而用瓜蒂散以吐之,吐之不愈,又以心下痞坚,而用泻心汤以下之,若仍不愈,医者之术穷矣。不知寒湿久郁,则生里热,胃热合胆火上抗,因病喘逆。饮邪留积不去,则上满而下痞坚,故宜苦寒之防己以泄下焦,甘寒体重之石膏以清胃热。又以心阳之不达也,用桂枝以通之。以津液之伤于吐下也,用人参以益之,此仲师用木防己汤意也。但此证,胃中无宿垢,但有胃热上冲,阻水饮下行之路,而喘满痞坚者为虚,故但于方剂中用石膏以清胃热,中脘已无阻碍,盖即阳明虚热用白虎汤之义也。若胃中有宿垢,虽经石膏清热,上冲之气稍平,但一经复发,此方即无效力,故必去清虚热之石膏加茯苓以利水道,芒硝以通腑滞,膈间支饮乃得由胃中下走小肠大肠,而一泄无余,盖阳明实热用大承气汤之义也。此虚实之辨也。

心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。

泽泻汤方

泽泻五两,白朮二两

上二味,以水二升,煮取一升,分温再服。

支饮,胸满者,厚朴大黄汤主之。

厚朴大黄汤方

厚朴一只,大黄六两,枳实四枚

上三味,以水五升,煮取二升,分温再服。

此承上加茯苓芒硝而别出其方治也。水在心下,静则为心悸,动则为冒眩,欲遏水邪之上泛,为木防己汤加茯苓所不能治,仲师因别出泽泻汤,所以抉泛滥之水而厚其堤防也。胃中燥热,逼水上逆,则病胸满,木防己汤加芒硝所不能治,仲师因别出厚朴大黄汤方,所以破中脘之阻隔,开水饮下行之路也。

支饮,不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤方

见肺痈。

肺为主气之藏,为全身呼吸出入之门户,凡肺藏有所壅阻,而全体能张而不能弛也。是故风热伤其血络,则肺藏壅塞而气闭,湿痰阻其空窍则肺藏亦壅寒而气闭,是非立破其壅塞,则呼吸不调。盖无论肺痈之喘不得卧,及本条支饮不得息,莫不以葶苈大枣泻肺汤主之。要其作用只在抉去所壅,令肺气能张能弛,初无分于血分、水分也。

呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。

小半夏汤方

半夏一升(一本五钱),生姜半斤(一本四钱)

上二味,以水七升,煮取一升半,分温再服。

本书之例,呕而不吐者为干呕。凡言呕皆兼吐言之,故吐水及痰涎,皆谓之呕。胃底胆汁不能容水,胆汁苦燥,与膈上水气相拒,则为呕吐,少阳所以善呕也。但既呕之后,胃中转燥,因而病渴,渴则水邪已去,故为欲解。今反不渴,则以心下支饮方盛,胃底胆火不炀,故以生半夏以去水,生姜以散寒,而心下之支饮当去。此证水停心下,阻其胃之上口,势必不能纳谷,呕吐哕下利篇云:“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。”即此证也。

腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。

己椒苈黄丸方

防己、椒目、葶苈、大黄 各一两

上四味,末之,蜜丸,如梧子大,先食饮服一丸,日三服,稍增。口中有津液,渴者加芒硝半两。

腹满一证,以时减为太阴虚寒,不减为阳明实热。虚寒当温,实热当泻,此其易知者也。若绕脐剧痛之寒疝,当用大乌头煎者,已易与大实满之大承气证淆混。若夫水在肠间之腹满,抑又难为辨别,师但言腹满,口舌干燥,又不言脉之何似,几令人疑为阳明燥实。要知太阳水气,不能由肺外出皮毛,留于膈间心下,久乃与太阴之湿混杂。湿本粘腻,与水相杂,遂变水痰。肺与大肠为表里,由表入里,水痰并走肠间,因病腹满,且腹未满之时,肠中先漉漉有声,权其巅末,即可知口舌干燥,为里寒不能化气与液,其脉必见沉弦,仲师以已椒苈黄丸者,防己、椒目以行水,葶苈、大黄兼泄肺与大肠也。所以先食饭而服者,则以水邪在下部故也。

卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。

小半夏加茯苓汤方

半夏一升,生姜半升,茯苓四两

上三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服。

假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而颠眩,此水也,五苓散主之。

五苓散方

泽泻一两六铢,猪苓、茯苓、白朮各十八铢,桂枝半两

上五味为末,白饮服方寸匕,日三服,多服浆水,汗出愈。

痰饮之未成者,始于水。水因寒而停,则为饮。水与膏液混杂,则为痰。水盛则痰浮而上阻胸膈,胆胃被郁,与水冲激则卒然呕吐。痰在膈间,则心下痞痛。水气冲脑,则眩。水气凌心则悸。生半夏能去至高之水,生姜能散膈上之寒,加茯苓能决排水道,此可知仲师出小半夏加茯苓方治,正所以抑在上之水,以逆而折之也(茯苓,和面伪造,云产固不易得,浙产亦不出省,似不如改用猪苓)。语云:“肥人多痰”,瘦人似不当有痰,为其肌肉皮毛中所含水分少也。水分多者,心下有水,则心下悸。水分少者,水在脐下,则脐下亦悸。水气微薄,虽不至卒然呕吐,然引动上焦亦必吐涎沫而头目眩晕。此可见仲师出五苓散方治,正所以泄在下之水以顺而导之也,此上下之辨也(同一心下悸,而发汗后之欲得按者,但用桂枝甘草汤,而不更用去水之生半夏。同一脐下悸,而发汗后之欲作奔豚,惟桂枝、茯苓同五苓散,而重用大枣、甘草以实脾,皆为正虚邪轻而设,故病同而方异也)。

欬家,其脉弦,为有水,十枣汤主之。

十枣汤方

见上。

水力至强,体柔而性刚,滴石则石穿,冲堤则堤坏,故病水者,其脉多弦。弦者,沉紧而搏指也。水胜则血负,血分热度日减则蒸化力弱,而卫阳虚微,故仲师以弦为减,谓阳气减也。但水势下趋,似不应上逆为欬,不知痰湿粘滞下游,水道不通,则高原泛滥日甚,是非破东南之壅塞,则西北之洚洞无归。此十枣汤一方,所以尽抉排疏瀹之能也。予每见病痰饮者,大小便往往不通,此即下游壅塞之明证,所以用十枣者,一因药力猛峻,恐伤脾胃,一因痰涎未易澣濯,用甘味之十枣以缓芫花、大戟、甘遂之力,使如碱皂之去油垢,在渐渍不在冲激也。

夫有支饮家,欬烦,胸中痛者,不卒死,至一百日,或一岁,宜以十枣汤。

水气支撑胸膈,故名支饮,此证大便不通,上湿下燥。肠胃之热上攻,则欬而心烦。痰积胸中,故胸中痛。不卒死者,谓不猝然而死也。然死机已伏,故有百日而死者,有经一载而死者。尝见大小便不通,气喘不得卧,卧即欬逆不得息,叠被而倚之,此一月、十五日而死者也。亦有大小便时通,发时则三五日不通,欬则目睛突出,气出不续,过即如故,但膈间留饮,愈积愈厚,则愈发愈勤,此一岁而死者也。知死之所由去,即知生之所从来,盖非猛峻之十枣汤,驱水入大肠,以抉荡肠中燥气,病必不治。予先慈邢太安人病支饮,有年矣,丙寅春,忽然昏迷若癫状,延医诊治,皆曰危在旦夕,予不得已,制十枣汤进之,夜半而利,下痰无算,明旦清醒如平人矣。后至上海恽禹九家,其孙祥官,同乡张尔常门人也,本无病,尔常以其累逃塾,使予诊之。予诊其脉,左脉弦,问所苦,则曰胸中痛,予曰真病也,以十枣汤方付之,明旦大下痰涎,冷甚,以为愈矣。翌日来诊,脉弦如故,仍令服前方,下痰更多,继以姜、辛、五味而愈,不更病矣。丙辰冬,无锡强鸿培病(此人开饭作),人皆目为肺劳,欬而上气,胸中满痛,无大小便,叠被而倚息,喘声达户外。予诊其脉,沉伏而弦急,因令服十枣汤,每服六分,日一服,每进一服,其痛渐移而下,服至四剂始下,冲气乃平。又能治小儿痰饮,俗称马脾风,七日见血即死。予尝治其寿侄,时方三岁,又治潘姓小儿,名何阿者,皆以泻痰得愈。沈石顽自治痰饮,每服药末一钱半,两服而瘥,可见猛峻之药,益人甚于参、苓也。

久欬数岁,其脉弱者可治,实大数者死,其虚者,必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。

痰饮为病,有欬烦胸中痛,或百日或一岁而死者,此期日之至促者也。至于久欬数岁,庶几恒不死之贞疾矣。然水性至刚,病之进退,皆当决之于脉,脉弱不弦,则内藏水气未甚,故其病可治。实大而数,则水邪充于内藏,故其病当死。至如脉由弱而虚,则水气当微,然久欬不已,引动冲气,必苦郁冒。所以然者,则以病人久欬,胸中原有支饮也。按此证脉虚不弦,既非十枣汤证,脉不沉紧,又非木防己汤证,方治之中,惟泽泻汤为近之。盖泽泻蠲饮,而白朮补虚也。

欬逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。

小青龙汤方

见上。

欬逆则气出不续。倚息不得卧,则终夜叠被而倚之,不得平卧也。寒气郁于表,饮邪被遏,则激而上冲,固应解表温里,俾外寒与里水双解,此小青龙汤方治,所以为蠲饮之主方也。

青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。

苓桂五味甘草汤方

桂枝、茯苓各四两,五味半升,甘草(炙)三两

上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。

阳气张于上,则冲气动于下,小青龙汤发其阳气太甚,则口多浊唾而燥。寸脉沉为有水,尺脉微为阴虚。手足厥逆者,中阳痹也。气从小腹上冲胸咽者,以麻黄、细辛之开泄太甚,少阴水气,被吸而上僭也。中阳既痹,故手足不仁。虚阳上浮,故其面翕热如醉状。且浮阳之上冒者,复下流阴股而吸其水道,致小水不利,阳不归根,故时上冒颠顶,方用苓桂五味甘草汤,与《伤寒·太阳篇》“发汗后,欲作奔豚”之苓桂大枣甘草汤略同。但彼为脾阳因汗后而虚,不能厚中道之堤防,故用大枣。此为肾气被热药牵引,不能摄下焦之浮阳,故用五味。要其为降冲逆则一也。

冲气即低,而反更欬,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛,以治其欬满。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓四两,甘草、干姜各三两,细辛三两,五味子半升

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

降冲气而冲气低,则上冒之浮阳当息,而欬逆可止矣。而反更欬胸满,似前方失之太轻。是不然,盖前用小青龙汤,麻黄开泄太甚,迫其汗液,而阳气暴张,小腹之客气,因而上逆。中阳既痹,始则手足厥逆,继而手足痹,甚至上下颠倒,浮阳窜乱,一似电光石火,闪烁无定。此时若以温药化饮,不免助浮阳外抗,于是不得已用苓桂五味甘草汤,以收散亡之阳。盖必冲气渐低,然后可进温药,师于是有苓甘五味姜辛汤方治,以发抒胸中阳气,而除其欬满,此先标后本之治也。

欬满即止,而冲气复发者,以细辛干姜为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水。

苓甘五味姜辛半夏汤方

茯苓四两,甘草二两,细辛二两,干姜二两,半夏半升,五味半升

上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

此节“更复渴”三字,为衍文。“以细辛、干姜为热药”句,为假设之词,当属下读,非承上“冲气复发”言之,若承上言,似但指冲气一层,“服之当遂渴”句,转类节外生枝。若原有“更复渴”三字,则下文当遂渴反不渴,俱不可通矣。此节大旨,谓欬满止后,上膈气机已疏,当不复病,然亦有欬满方止,冲气复发者,倘因干姜、细辛为热药而发其冲气,服后当立见燥渴。乃本病燥渴,服干姜、细辛而渴反止,则前此之渴,实为支饮隔塞在胸,津液不得上承喉舌,而初非真燥,此证予寓小北门时,治宋姓妇人亲见之。病者平时常患口燥,所服方剂,大率不外生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类,予见其欬吐涎沫,脉弦而体肥,决为痰饮,授以此方,服后终日不曾饮水,略无所苦,乃知仲师渴反止为支饮之说,信而有征也(此证后以欬逆不得卧,乳中胀痛,用十枣汤加王不留行,大下水痰而愈)。但支饮在胸膈间,中脘阳气被遏,必见郁冒。冒者,胃底胆汁不能容水,冲激而上逆也,故仲师言冒家必呕。盖中阳与支饮相拒,轻则虚阳上浮,甚则卒然呕吐清水痰涎,可知热药实为对病,故治法特于前方中加生半夏以去水,不更忌细辛、干姜也。

水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之,其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓四两,甘草、干姜、细辛各三两,五味、半夏、杏仁各半升

上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三服。

前方内半夏以去水,则心下之水气当去。水邪去,则胆胃之火不复上冲,而呕亦当止。但水方停贮中脘,气不外散,一旦决而去之,未尽之水气不能从表汗外泄,或转留皮毛之里,变为形肿。按水气病,一身面目黄肿者,则越婢加朮汤主之;一身悉肿,则越婢汤主之,此水气甚而形肿,药剂中应纳麻黄之证也。但此证业经半夏去水,水气不甚,则形肿当属虚胀,水气篇又云:“虚胀者为气水,发其汗即已,脉沉者,宜麻黄附子甘草汤”,此又水气不甚而形肿,药剂中应纳麻黄之证也。故仲师既于前方中加杏仁以利肺气而泄皮毛,复申之曰“其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之,若逆而内之,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也”。夫此证之应内麻黄,仲师既言之矣,但何以见此证血虚?何以见形肿之为痹?何以见麻黄发汗之必厥?历来注释家,固未有能言其意者,盖水盛则血寒,血中热度既低,则吸收力薄,精液不能贯输脉道而络脉益虚,水病所以血虚也。痹之言闭,血分热度不足,则水气之在表者,不能蒸化成汗,故毛孔闭塞而形肿,若用麻黄,强责其汗,太阳阳气一时张发于外,则里气益寒而手足见厥,此即“衄家不可发汗”、“疮家不可发汗”、“失精家不可发汗”之例也。

若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。

苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤方

茯苓四两,甘草二两,干姜、细辛各三两,五味、半夏、杏仁各半升,大黄三两

上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

水去呕止,有未尽之水气,因水方外散,痹于表分而形肿者,亦有水分已尽,胃中燥热上冒头面者,于是有面热如醉之形态。盖累进温中泄水之剂,证情决非戴阳,故于前方加杏仁外,更加大黄以利之。所以然者,则以水邪去路不出于肺,必出大肠也。

先渴后呕为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。

小半夏加茯苓汤方

见上。

心下有水,脾精不得挟胃中谷气上溉肺藏而润喉舌,因而渴饮,但胃底含有苦燥之胆汁,胃中热如炽炭,不能容水,水在胃之上口,胃热出而相抗,乃病呕吐,此其所以先渴后呕也。按此节合上“呕家本渴”节,并见下“呕吐哕下利”篇,以其治属饮家,故本条独出方治也。

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