第三卷 · 消渴小便不利淋病脉证治第十三

厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐，下之不肯止。

此与《伤寒·厥阴篇》同，予向以为非一时并见之证，此特为厥阴本病言之耳。至于消渴，是殊不然，消渴所以起于厥阴者，始于肝藏血虚，血虚则内风生，胆寄肝叶之内，赖肝液为滋养，肝燥而胆不濡，则浮火易动，风与火相摶，于是肺液耗损，引水自救，水能胜有形之火，不能胜无形之风燥，于是饮者自饮，渴者自渴，此消渴所以起于厥阴也。风阳上薄，故气上撞心，热郁心房，故心中疼热。风阳上逆，故饥不欲食，风阳吸于上，胃气逆行，故食即吐。若疑为宿食，而误下之，风性疏泄，脾湿随之下陷，乃至一下而不肯止。气上冲则肺燥，屡吐则胃燥，下之不止，则肠亦燥，此为消渴所由成。推本穷原，则但清肝热，滋营血而阳自息，此证似宜黄连阿胶汤合百合地黄汤。陈修园谓当於乌梅丸诸方，按证求之未的。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相摶，即为消渴。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

见妇人杂病。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

今之议病者，皆以寸口脉数浮为上消，趺阳脉浮为中消，男子消渴即为下消，此不知本之言也。惟黄坤载以阳明篇为消渴之原，最得主要。《素问·别论》云：“二阳结，谓之消。”黄氏引而申之曰：“二阳者，阳明也。手阳明主燥化，燥在大肠则消水而便坚。足阳明亦从燥化，燥在胃则消谷而溲数。太阴行气于三阴，脉候于寸口，阳明行气于三阳，脉候于趺阳。太阴主升，阴中之阳，升于脉络，则经气盛。阳明主降，阳中之阴，降于肠胃，则腑气和。太阴虚而经气衰，故寸口浮而迟，阳明盛而府气旺，故趺阳浮而数。虚劳伤其营卫，为发热作渴之原。燥热耗其精液，为消谷引饮之渐。胃热渗于大肠，故大便坚，水饮并入三焦，故小便多。经气虚而腑气实，所谓壮火食气也。”此黄坤载本《内经》以释仲师之旨，精义不可磨灭者也。北齐道兴《造象记》附方有顿服乌麻油一升，神验，当即此证。予按黄氏此说，言阳明之燥，关于上渴下消，则甚当矣，特以上节厥阴为病核之，上下几成两橛，爰本黄说合上节而申言之。盖胃与肝同棣中部，肝居胃右而斜覆其半体，胆寄肝叶，资血液而后充，脾藏之胰液合胆汁渗入胃中，为消谷之助，肝藏血液不足，胃底独存苦燥之胆汁而消食之力更猛，故营卫以虚劳而损，胃中之燥热益增，胆管之下注十二指肠者亦愈热，因是上下俱燥，大便坚而小便更数。少阴病“自利清血，色纯青”之大承气证，亦即胆胃同病，此上渴下消之由，虽在胃与大肠之燥，实出肝阴虚而胆汁生燥也。然则首条言“饥不欲食，食即吐”，此云“消谷”，又将何说以处之？不知首节以病之发端言之，营卫虚于上，是病风燥，胆胃上逆，是病呕吐，仲师虽未明言，而其味必苦。肝阴愈亏，胃底胆火愈炽，乃一变而为消谷。肠胃既燥，大便尽坚，水气乃独行于肾膀，而饮一溲一之证具矣。按此证仲师方治主以肾气丸，在妇人杂病篇为利小便之药，此证小溲甚数，更服利水之药，小溲毋乃太多？曰“否”。此方原为调摄肾气而设，肾为水道关键，肾寒水不化气，则水势下趋而小溲数。肾阳不运则气闭，气闭则小溲不通，故病以相反而同治。盖消渴一证，原为肝脾阴虚而胆胃生燥，因致消谷便坚，不比阳明燥实，故用干地黄、山药、山茱萸，以滋养肝脾，而胆胃燥气自平。又惧其助湿也，故用泽泻、丹皮、茯苓以泄之。方中惟桂枝、附子二味最为主要，桂枝以通脾阳，胸中淋巴干受之，所以疏上焦之水气。附子以通肾阳，输尿管受之，所以温下焦之水，使得化气而润燥，所以然者，则以小溲之多实由水寒无气故也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

脉浮，小便不利，微热，消渴，宜利小便，发汗，五苓散主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

见痰饮篇。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

此条见太阳篇发汗后条下。盖因大汗之后，浮阳在表，吸下焦水气不得输泄于膀胱，但用五苓散发汗利小水，俾水道下通，津液上承，而消渴自止，此与真消渴不同，因其相似而类及之（欲发汗，服散后多饮暖水，见《伤寒论》）。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

此条见太阳篇中风发热条下。夫渴欲饮水，固有阳明实热，少少与之而愈者，乃入口而即吐，则是水停心下，津液不生而渴饮，初非燥热，故名水逆，为下流之壅塞，此与宿食未消不能纳谷者同，故必浚其下流，津液乃得上承于喉舌，要非人参白虎、竹叶石膏诸方治所当混投也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

渴欲饮水不止者，文蛤散主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

文蛤 五两文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

此条见太阳篇病在阳节下而微有不同。彼以太阳标热及水气为冷水所遏，太阳寒水与标热停顿心下，意欲饮水而反不渴者出其方治，特用咸寒之文蛤，标本同治，使热随水泄而渴当止。此为渴欲饮水，水入渴不止者言之。盖以水能去阳明实热，不能去太阳标热，加以屡渴，屡饮，其水必停，标热熏灼，蕴成湿痰，水更粘滞。文蛤散用蛤壳杵细，开水和服，若今日砂漏然，隔其渣滓，使水清易利，又不独咸寒，清热已也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

仲师于淋证未出方治，但以病情而论，则此证实为虚寒。发端便曰“小便如粟状”，如粟状者，阳气不达于宗筋而精道塞也。肝肾因虚生寒，则少腹为之弦急。肾虚而寒气上乘，故痛引脐中。虽以外证验之，未尝非湿热之交阻，然有服龙胆草而加剧者，亦有服木通累斤而痿顿不起者，则以里阳不达，湿热无自而化也。吾谓治淋之法，病之初起，以疏达瘀滞为急，是犹湿热下利中有宿食而宜大承气者也。病之既久，宜温中通阳，佐以泄水，是犹下利虚寒而宜四逆、理中者也。独怪近世庸工，一遇淋证，务清肝热而败脾阳，吾见其冥路之日近矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

趺阳脉数，胃中有热即消谷引饮，大便必坚，小便则数。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

淋之为病，或小溲肿痛，或败精瘀塞，变为癃闭。病此者多懊憹欲死，坐立不安，要未见消谷引饮，大便坚而小便数者。仲师于此节既不言淋证，而其义则与趺阳脉浮而数大致略同，故予决其为衍文，若夫大肠燥，小溲赤痛，迫精外泄者，阳明证间亦有之，非淋病也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

淋家不可发汗，发汗则便血。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

此条见太阳篇，与衄家不可发汗同。血与汗为同体，衄家发其汗，则阳气张于上而目直视；淋家发其汗，则阴液损于下而便血，其不从小溲出者，以津道本塞，欲出不得故也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/52.html

小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。

薯蓣三两，茯苓三两，栝蒌根二两，附子（炮）一枚，瞿麦一两

上五味，末之，炼蜜丸如梧子大，饮服二丸，日三服，不知增至七八丸，以小便利腹中温为知。

天时，阳热则生湿，土膏发于地，云气上于天，然后雷雨作而沟渠通。阴寒则生燥，风霜日紧，潦水不降，于是蒸气消而溪涧塞，人但知苦热易于生燥，而不知苦寒之尤易生燥也。知此意者，然后可与论栝蒌瞿麦丸方治，证曰：“小便不利，有水气而渴”，此水胜血负，水寒不能化气之证也。三焦水道以肾为关键，肾寒则水停蓄于下而阳气不升。阳气不升则肺阴亏于上，而津液不降，方用栝蒌根以润肺而止渴，瞿麦以导膀胱而利小便，薯蓣、茯苓以扶脾阳而抑心下水气，要惟以炮附子一枚，为方中主要。观“小便利，腹中温为知”八字，其义自见。盖未服药时，腹中必然冷痛也。

小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

蒲灰半分，滑石三分

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

滑石、乱发（烧）、白鱼 各二分

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

茯苓半斤，白朮三两，戎盐（弹丸）一枚

上三味，先将茯苓、白朮煎成，入戎盐再煎，分温三服。

小便不利，证情不同，治法亦异，所谓蒲灰散主之者，湿胜热郁之证也。肾藏当寒水下行之冲，水胜则肾阳被遏，由输尿管下结膀胱，而小便不利，用咸寒泄水之蒲灰，合淡渗清热之滑石，则水去而热亦除矣。所谓滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之者，滑石白鱼散为水与血并结膀胱之方治也。水以寒而易泄，故称太阳寒水，水蓄于下，与胞中血海混杂，乃生里热，热郁则水道不通，故渗之以滑石，佐以善导血淋之发灰。白鱼俗名蠹鱼，喜蚀书藉，窜伏破书中，不见阳光，虽性味不可知，大约与土鳖子、鼠妇相等，善于攻瘀而行血者，盖瘀与热俱去，而小便自通矣。茯苓戎盐汤为膏淋、血淋阻塞水道通治之方也。茯苓、白朮以补中而抑水，戎盐以平血热、泄瘀浊，而小便乃无所窒凝矣，此又小便不利兼有淋证之治也。

渴欲饮水，口干燥者，白虎加人参汤主之。

见暍病。

脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。

猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、滑石、泽泻 各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。

此二条，并见《伤寒·阳明篇》，为汗下温针救逆之方治。阳不外越，津液内伤，因病口干舌燥。浮热在表，水湿内蕴，因病渴欲饮水。小便不利，津液伤则以清热生津主治，方治宜白虎加人参者，为其热伤气血也。里水郁故以导水邪清血热主治，方治宜猪苓汤，用阿胶者，为其湿伤血分也，此卫与营之辨也。