第三卷 · 黄瘅病证并治第十五

寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相抟，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷瘅。

湿与热并，乃生黄色，苴菜在瓮，酱曲在盦，其明证也。故论黄瘅所由成，必先论脾藏之湿。脾主肌肉，而汗泄于肌理，气达于四肢，则湿无停阻之患。惟风中肌肉，则脾阳必顿，顿则腠理闭塞而肌肉为痹。四肢为脾所主，湿热留于脾藏，故四肢苦烦。风脉本浮，湿痹肌肉则缓。寸口见浮缓之脉，脾中瘀热行于周身，而面目爪甲俱黄矣，此一因也。一系胃中之热，胃热固能消谷，而肌肉外受风寒，内困脾阳，即宿食为之停阻，水谷停于中脘，湿热以日久而增，故趺阳见紧数之脉，便可决为发黄之渐，此二因也。一系风邪由肌腠入里，循三焦而下及于肾，肾为寒水之藏，下有二管，直接膀胱，为水道所从出。风阳吸于肾，则水道不行。寒邪由肌腠犯脾藏，则脾以虚寒而留湿。食谷即眩者，湿与热淆杂，而浊气上冒于颠也。寒入足太阴，脾不能为胃输津液作汗，湿热反致内陷，小便不通，胃中浊热无外出之路，乃由肾而流入膀胱。故于尺部少阴脉浮，见肾水不流，足背趺阳脉紧，见脾阳不运，皆足蕴蒸发黄，此三因也，名曰谷瘅。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳瘅，腹如水状，不治。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

女劳瘅证状有六，一曰额上黑。额上为颅骨覆脑处，肾虚者脑气必亏，故精气不荣于额上而见晦滞之色。陈修园以额上为心部，肾邪重而水色见于火部，直瞽说耳。二曰微汗出。微汗出似不足为病，而女劳瘅独否，盖用力入房，皮毛开而汗液屡泄，泄之不已，皮毛从此不收，津液即随时漏泄。三曰手足中热。则由以欲竭精之时，手足用力太猛，少阳胆火乃乘少阴之虚，流溢于劳宫、涌泉二穴。四曰薄暮即发。薄暮，阳衰之候，寒湿下动，乃反迫真阳而外出。五曰膀胱急。寡欲者肾阳充，充则下焦水道布气于少腹，膀胱以温和而缓。多欲者肾阳虚，虚则阳气不及州都，膀胱以虚寒而急。此证与脉紧为寒同义，可见陈修园谓“肾虚累及外府”，犹为未达一间也。六曰小便自利。自利者，不自知而利也。肾关不固，则小溲不禁。黄坤载谓：“火败水寒，蛰藏失政”，盖略近之。若夫脾肾两败，腹如水状，即为不治之证。盖腹为足太阴部分，肾即在腹之两旁，肾藏无火，不能蒸化脾阳，由是脾藏虚寒，湿邪凝冱，从而腹满。然苟用四逆加茵陈蒿以治之，何尝不可挽救一二。昔金子久患此证，自服茵陈蒿汤，不愈。乃就诊于丁君甘仁，授以附子汤加茵陈，但熟附子仅用钱半，服二剂不效，乃仍用茵陈蒿汤，以致脾气虚寒，大便色白而死，为可惜也。但金本时医，即授以大剂四逆汤，彼亦终不敢服，则是有方与无方同，有药与无药同，经方见畏于世，若此可慨夫。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒瘅。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

酒者，水与谷蕴蒸而后成，随体气强弱以为量。体气强则从三焦水道下走膀胱，体气弱则留于中脘，而成湿热之媒介。胃络上通于心，胃中酒气上熏于心，故心中懊憹而热。酒气郁而成热，胃气大伤，故不能食。酒性上泛，故时欲吐，得甘味则益剧，此酒瘅之渐也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

阳明病，胃病也。脉迟，胃寒也。寒则不能消谷，故饱食即发烦。所以发烦者，蕴积不消而生热也。胃中生热，必冲脑部，故头眩。阙上痛，目中不了了者，亦即胃中热邪上冲脑部之明证也。但彼为实热，实热则生燥，此为虚热，虚热则生湿。湿邪垢腻，流入三焦，故小便必难。胃中谷食不消，湿热相抟，于是欲作谷瘅。且阳明实热，下之则腹满除；阳明虚热，虽下之而腹满如故。所以然者，则以胃虚脉迟，中阳不运，非如滑大之脉便于峻攻也。余详《伤寒发微·阳明篇》，不赘。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

夫病酒黄瘅，必小便不利，其后心中热，足下热，是其证也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

酒黄瘅者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。酒瘅，心中热，欲吐者，吐之愈。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

酒瘅，下之，久久为黑瘅，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

酒瘅之病，有相因而洊至者。体虚之人，不胜酒力，故湿热渗下焦而小便不利。不惟酒气上熏而心中热，且酒气下移而足下热，此为酒瘅之垂成。亦有酒气不冒于心而肺独受其熏灼者，则心不热。心不热故神色安靖，出言了了，而鼻中燥热者，亦为将成之酒瘅。此时病在心肺，或为心中热，或为鼻中燥，以及胃气上泛欲吐者，皆可用瓜蒂散吐之。湿热泄于上，酒瘅可以不作。若小便不利，足下热，即为湿热下注，但需茵陈栀子大黄汤下之，以泄其热，酒瘅亦可以不作。然必审其脉浮，而后可吐，倘属沉弦，即当先下，此即“在高者引而越之，在下者引而竭之”之例也。若心中热而误下之，则在上之热未除，在下之阴先竭，积久遂成黑瘅。伤其血分，故目青，跌打损伤肌肤见青色者，伤血故也。湿热不除，面色熏黄，此与湿家身色如熏黄同，但彼为黄中见黑，此为黑中见黄，为小异耳。心热仍在，懊憹欲死，故如瞰蒜状，犹谚所谓猢狲吃辣胡椒也。酒少饮则能生血，多饮反能伤血。热瘀在下，熏灼胞中血海。热血上行，则瘀积肠中，故大便色黑。血不荣于肌表，故皮肤爬搔而不知痛痒。酒气在上，故脉仍见浮，特因误下而见弱耳。面色黑而微黄，故知非女劳之比。窃意此证黄连阿胶汤或可疗治，或借用百合病之百合地黄汤以清血热而滋肺阴，附存管见，俟海内明眼人研核之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

师曰：“病黄瘅，发热，烦渴，胸满，口燥者，以病发时，火劫其汗，两热相得。然黄家所得，从湿得之，一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

黄瘅所由成，胃热与脾湿相参杂者为多，独有「发热，烦渴，胸满，口燥」之证，为亢热而无湿。推原其故，则以方遘他病时，证属阳热，复以火劫发汗，两热相得，便与湿热参杂之证，判若天渊，概云从湿得之可乎？一身尽发热面黄，肚热，仲师既明示人以瘀热在里，直可决为独阳无阴之大黄硝石汤证。伤寒阳明病之但恶热不恶寒，宜大承气汤者，即其例也。请更据伤寒发黄证而推求之，太阳魄汗未尽，瘀湿生热，亦必发黄，此时湿尚未去，要不在当下之例，故有“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”。“阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄”。“但头汗出，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里。身必发黄，茵陈蒿汤主之”。何以同一阳明病，仲师于前二证不出方治，非以其从湿得之，湿未尽者，不当下乎。本条热在里，与伤寒之瘀热在里同，法在可下。况本条一身尽发热而黄，肚热，阳明府实显然，予故曰宜大黄硝石汤也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

黄瘅将成，起于蕴湿生热，此固尽人知之矣。然其所以致此之由，则由于辨之不早。即如仲师所述“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄”。夫消渴，小便不利，脉浮者，宜利小便发汗，则仲师方治明有五苓散矣。小便不利而渴，果为肾寒不能化气行水，则用栝蒌瞿麦丸亦足矣，何必待发黄而始治。又如“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家”。夫腹为足太阴部分，舌苔黄腻属湿，则湿在脾藏可知。阳明病多不寐证，缘胃中燥实不和也。此云躁不得睡，其为胃热无疑。此证治湿则增燥，润燥则滋湿，如欲两全，但用白虎汤加苍朮可矣。果其胃中有燥矢，用茵陈蒿汤亦足矣。曲突徙薪此为上策，何必焦头烂额，乃为上客乎。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

黄瘅之病，当以十八日为期，治之，十日以上瘥，反剧为难治。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

病气之衰，不踰三候。伤寒太阳证发于阴者以七日为一候。仲师言黄家从湿得之，湿郁生热，乃传阳明。发于阳者，以六日为一候。《伤寒论》“发于阴七日愈，发于阳六日愈”之文，谓一候也。玩“太阳病七日以上自愈”之条，足为明证。阳明篇云：“伤寒三日，阳明脉大”，谓本太阳之病，过三候而反剧也。然则黄瘅以十八日为期，即属阳明篇三日之例。阴以七为候，则伤寒三日为二十一日。阳以六为候，故黄瘅三候为十八日。所以然者，始病十八日内，可发汗及利小便，可清热而去湿。正犹太阳伤寒，一汗病已，更无余病。若过十八日，湿尽化热，欲攻不得，故仲师言“反剧为难治”也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

瘅而渴者，其瘅难治，瘅而不渴者，其瘅可治。发于阴部，其人必呕，阳部，其人振寒而发热也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

非渴之难，渴而饮水之难。黄瘅之病，既从湿得之，则肠胃之中，必多粘滞宿垢，妨其水道，小便不利，湿乃日增，则其证益剧，此其所以难治也。若夫不渴之证，脾阳犹能化气输津，即不治亦当渐愈，此其所以可治也。但同一黄瘅，不惟渴与不渴之异，即所发之部分，要自不同，故有脾阳不振，湿留中脘，胃底胆汁不容，势必亢而上逆，故呕。下文云：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”，即此证也。发于太阴故称阴部。太阳寒水不行于膀胱，即出于皮毛。表虚不达加以外寒，水气遇寒即病振栗。营热内抗，即生表热。后文所云：“诸病黄家，当利小便，脉浮者当以汗解，桂枝加黄耆汤主之”即此证也。发于太阳，故称阳部。阳部以太阳寒水言之，阴部以太阴湿土言之。要知黄瘅病源，以水与湿为主要，而成于胆汁之掺杂。胆火炎上，不能容水与湿，乃合并而溢出皮外，此为黄瘅所由成。胆汁色黄，故其汁亦如柏汁之染物，可见太阳病由汗出不彻而有发黄之变者，皆胆汁与湿热混杂为之也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/54.html

谷瘅之病，寒热，不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷瘅，茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两

上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，纳二味煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

谷瘅之病，起于太阴之湿，成于阳明之热。太阴寒湿，与阳明之热交争，则生寒热。寒热作时，胃中饱懑，不食，有时思食，谷气引动胃热，上冲脑部，即病头眩。心胸不安者，胃热合胆汁上攻，胸中之湿郁而生热也。湿热与胆汁混合，上于头目，则头目黄，发于皮外，则一身之皮肤黄，于是遂成谷瘅。所以用茵陈蒿汤者，用苦平之茵陈以去湿，苦寒清热之栀子以降肺胃之浊，制大黄走前阴，疏谷气之瘀，俾湿热从小溲下泄，则腹胀平而黄自去矣。按此节后仲师言“分温三服，小便当利，尿如皂角汁状”，鄙意大黄当走大肠，惟制大黄走小便。服制大黄者，小便多黄，而其色极深，以意会之，当是脱去“制”字。然既成谷瘅，大便必少，或大便行后，继以黄浊之小便，亦未可知也。

黄家，日晡所发热而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑瘅。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水病也。腹满者难治，硝石矾石散主之。

硝石（熬黄）、矾石（烧）等分

上二味为散，大麦粥汁和服方寸匕，日三服，病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是其候也。

硝石即芒硝之成块者，矾石即皂矾，能化粪为水，女劳用此方治，此亦急下存阴之义，为上文“腹如水状”言之也（皮水其腹如鼓，外浮而中空）。日晡所发热，证情以属阳明，阳明当不恶寒，而反恶寒者，则以肾阴亏则阳明更燥（观少阴三急下证可知），相火败也，则表阳更虚也（观虚劳证，手足逆寒可知）。燥则发热，虚则恶寒，仲师所谓“女劳得之”者，为其阴虚而阳越也。膀胱不得温和之气，故急。虚气膨于少腹，故满。肾亏则脑虚，故脑气不荣额上而见黧色。胆胃之火下陷涌泉，故足下热，《伤寒论》所谓“谷气下流”也。伤及血海，故便血。大便色黑者，瘀血之象也。脾肾俱虚，故湿陷大肠而时溏。方用硝石以去垢，矾石以化燥屎，和以大麦粥汁以调胃而疏肝，使病从大小便去。此亦在下者，引而竭之之例也。

酒瘅，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之

栀子十四枚，大黄三两，枳实五枚，豉一升

上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。

酒气留于心下，上逆心藏，则心气亢而不下，往往有虚烦失眠之证，于是心阳不敛，转为懊憹。酒之标气为热，从胃系上迫于心，故热痛。方用栀、豉，与《伤寒·太阳篇》治心中懊憹同，加枳实则与栀子厚朴汤同，而必用大黄者，以酒瘅胃热独甚也。但使胃热一去，则黄从大便去，心下诸病将不治自愈矣。

诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。

见水气。

黄瘅之病，起于湿，成于水。利小便发汗，仲师既出茵陈五苓散及桂枝加黄耆汤方治矣。食古而不化，此笨材也。徐忠可言尝治一垂死之证，令服鲜射干至数斤而愈。又有偏于阴者，令服鲜益母草至数斤而愈。由前之说，则“鼻燥，头眩，心中热痛，懊憹欲死”之证也。由后之说，则大便必黑之证也。其有不系酒瘅、谷瘅、女劳瘅者，但以小便不利，湿郁发黄，服鲜车前根叶自然汁，当无不效。此又易利小便之变法也。

诸黄，猪膏发煎主之。

猪膏半斤，乱发（如鸡子大）三枚

上二味，和膏中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。

方用猪油半斤熬去滓，加乱发如鸡子大三团入煎，发消药成，分三服，病从小便出。仲师方治如此，然但言诸黄，而不言所治何证，予谓此酒瘅、谷瘅、女劳瘅通治之方也。按妇人杂病篇云：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也。猪膏发煎主之”，谷气实非谷瘅之渐乎。《校千金》云：“太医校尉史脱家婢黄病，服此下燥粪，而瘥，神验。”徐忠可治骆天游黄瘅，用猪膏四两，发灰四两，煎服一剂，而瘥，皆其明证。至如女劳一证，相火熏灼，血分必燥，酒气伤血，血分亦燥，故二证大便皆黑。猪膏以润燥，发灰为血余，取其入血分而和血。凡大便色黑，肌肤甲错者皆宜之，故不指定为何证也。

黄瘅病，茵陈五苓散主之。

茵陈（末）十分，五苓散五分

上二味和，先食饮服方寸匕，日三服。

黄瘅从湿得之，此固尽人知之。治湿不利小便非其治，此亦尽人知之。五苓散可利寻常之湿，不能治湿热交阻之黄瘅，倍茵陈则湿热俱去矣。先食饮服者，恐药力为食饮所阻故也。

黄瘅，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。

大黄、黄柏、硝石各四两，栀子十五枚

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝更煮取一升，顿服。

凡热邪内壅阳明，小便必短赤，甚而宗筋内痛，时出白物，又甚则筋牵右髀而痛，此固审为大承气证矣。腹满，小便不利而赤，虽证属黄瘅，其为阳明里实则固同。于伤寒，自汗出则为表和，病气不涉太阳，故宜大黄硝石汤，以攻下为主。瘅病多由胃热上熏，故用苦降之栀子（此味宜生用）。湿热阻塞肾膀，故加苦寒之黄柏。或云栀子、黄柏染布皆作黄色。仲师用此，欲其以黄治黄，是说也，予未之信。

黄瘅病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热。热除必哕，哕者，小半夏汤主之。

见痰饮。

小半夏汤一方，以生半夏合生姜，为寒湿上逆者用之也，岂可以治黄瘅。故陈修园于本条下极称理中汤加茵陈之妙，然玩仲师本文，特为误下成哕者言之，非以治瘅也。小便色不变，则肾膀无热。欲自利，则肠中无热。腹满而喘，便可决为太阴虚寒。若再事攻下，则热除而转哕。哕者，虚寒上逆之变证，与欲呕之病正同。用特借之以救逆，盖此证当不能食，不能食则胃中本自虚冷，客热不能消谷。《伤寒·阳明篇》云：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也”，然则此证不经误治，原宜四逆理中，予故谓用小半夏汤，为误治成哕言之也。

诸黄，肿痛而呕者，宜柴胡汤。

即小柴胡汤，见呕吐。按本方加减法，腹痛去黄芩加芍药。

黄瘅之病，始于湿，中于水，成于燥。予读杂病论至“痛而呕者，宜柴胡汤”，恍然于胆火之为病也。夫湿胜则腹满，水胜则小便不利，燥胜则胃热上攻而心中热疼，或上熏于肺而鼻燥，或食入胃热上浮而头眩，原其所以病黄瘅之由，则由胃底原有之胆汁，不能容水与湿，水湿混入于胃，胆汁出而相抗，乃随水湿溢出皮毛、手足、头目而成黄色。腹为足太阴部分，胆邪乘脾，乃病腹痛。《伤寒·太阳篇》云：“脉弦紧者，腹中剧痛，先与小建中汤。不差，与小柴胡汤”，此即胆邪乘脾之治也。呕固少阳本病，此可证柴胡汤统治诸黄之旨矣。

男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

此亦肝胆乘脾之方治也。首篇云：“知肝传脾，必先实脾。”男子黄，小便自利，则脾藏之湿欲去，而本藏先虚。脾虚而胆邪乘之，必有前条腹痛而呕之变，用甘味之小建中汤，此正因脾藏之虚，而先行实脾。历来注家，不知仲师立方之意，专为胃底胆汁发燥，内乘脾藏而设，故所言多如梦呓也。