第四卷 · 呕吐哕下利病脉证治第十七

夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。

此为热郁伤络之证，与寻常呕吐不同。师但言呕家有痈脓，正不知其在肺在胃，《伤寒·太阳篇》云：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”按肺痈之为病，始萌可救，脓成则死。则此节所谓不可治呕，脓尽自愈者，必非肺痈可知。窃意凡遇此证，可竟用外科犀黄丸以止痛而消毒，千金苇茎汤、桔梗甘草汤并可用之，当归赤小豆散、排脓散尤为主要。盖血腐成脓，利用抉排。若外体之溃疡然，毒未尽者，不当急于生肌也（此条见《伤寒·厥阴篇》）。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

先呕却渴者，此为欲解，先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今不渴者，心下有支饮故也。此属支饮。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

水气湿痰，阻于上膈，胆胃上逆，则一时倾吐而出，及水气湿痰既尽，独存胆胃之火，乃一转而为燥渴，此即欲饮水者少少与之即愈之证也，故渴为欲解。若水停心下，津液不能上润喉舌而渴，及胃邪充溢，渗入胃之上，口渴底胆火不能兼容，乃至冲激而呕，此饮家所以先渴却呕也。若夫呕而不渴，则心下支饮方盛，胃中胆火不炀，此在痰饮篇为小半夏汤证，说详“呕家本渴”条下，不赘。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

问曰：“病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者何也。”师曰：“以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为胃热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

此经医者误治伤及中气之病脉证也。风寒袭表，皮毛间水气凝冱，则病形寒。中阳不振，不能旁达四肢，则亦病形寒（忍饥之人，多瑟缩畏寒，可为明证）。恶寒同而所以恶寒者不同，设于中阳不振之恶寒，误认为麻黄汤证而遽发其汗，则胃中阳气益虚，而脉反见数。脉数者，汗后阳气挟营阴而外张，内藏之阳气将一泄无余。盖其脉虽数，要与脉迟不胜谷食者，同为胃中虚冷。故饮食入胃而反吐，为其一去不还，故为客热。膈气因寒而虚，故其气上逆，吸入胃之饮食，倾吐而出也，此胃气因误汗而虚冷者也。此条见太阳篇。阳热之证，肠胃燥实则病不能食，寒湿阻滞，胃气不降，则亦病不能食。不能食同，所以不能食者不同。设于寒湿阻滞之不能食，误认为大承气汤证而遽下之，则膈上之寒湿并入胃中，而消化之力益微，脉乃转弦。弦为阴脉，故痰饮、水气、疟证多有之。水饮入胃，胃底胆汁不能相容，则病呕逆（痰饮、疟证多呕，皆有湿痰，而其脉俱弦，可知弦为胃中湿痰所致）。盖胃中胰液馋涎，皆能消食，自误下之后，膈上寒痰入胃，与胃中原有之津液化而为一，中气既寒，消化之力愈薄，故食入停贮胃中，历一周时，胃中胆汁抗行，因至朝食暮吐。所以变为胃反者，胃中阳气既虚，他种津液与胆汁不和故也。此胃气因误下而虚冷者也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

寸口脉微，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

玩此节原文，首句言“寸口脉微而数”，后文但言“脉微”，则“而数”二字当为衍文。盖人一身之血，热度合华氏寒暑表九十五度，为血之中数，其应于动脉者，即为平脉。若热度渐低，营气不能上应，则其脉当迟、当弱。至于两手动脉见微，则营气不足以上应而脉管血少。心藏主脉与血，部位正在胸中，血不足而脉道微，故胸中冷。营虚而血少，则太阳寒水不得阳热蒸化，而卫阳不达于皮毛，脾阳不达于四肢。少阴病脉必微细者，水胜而血负也。水寒则胃败，故趺阳负少阴为不顺。近人以呕吐清水为胃寒，其说要非无据。尤在泾乃谓：“胸中冷非真冷，不可以热治之。”n然则少阴病之脉微细，何以用四逆汤耶？要知用药之法，无问寒热补泻，只在以偏救偏，但中病即止，而不当太过耳。尤在泾持论如此，无怪其偏信丹溪，不能入仲景之室也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

趺阳脉浮而濇，浮则为虚，濇则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而濇，其病难治。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

趺阳脉为胃脉之根，当以冲和为正脉。若轻取见浮，重按见濇，则胃气不降，宿食不下小肠，脾阳不升，不能吸收小肠津液上承心肺而为血。盖食入于胃，食气与脾气化合，上下相引，乃掣制胃之全体，磨擦新食成浆，然后下渗十二指肠，无病之人所以知饥也。若脾阳顿滞，不能牵掣胃之全体上下磨擦，则胃中所受之谷食不能消融成糜以下渗十二指肠，胃底胆汁上抗，遂至朝食暮吐，暮食朝吐，病名胃反（方治在后条）。盖此证水饮入口即上泛，谷食入胃，又以消化力薄，始则停蓄，继即倾吐，大肠宿垢，积欠不行，一似阴干者然。大肠干涩不通，则胃浊愈加上泛，故脉紧而濇。急则治标，要惟有於他方治中加大黄利之之法，较为近似，否则胃浊不降，加以肠中否塞，其病乃益不可治也（半硫丸似亦可用）。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

病人欲吐者，不可下之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

湿痰阻于胸膈，则上泛而欲吐。考太阳将传阳明，则上湿下燥，固有当用瓜蒂散吐之者。盖湿邪粘滞非一下所能尽，或恐留滞肠胃，转为他病，为其病在上膈也。尝见病呕逆之人，自用吴茱萸以止之者，腹中胀满欲死，寖成里热，以致匝月昏愦，几于不救。由此观之，病人欲吐者，不惟不可下，并不可止，为胸中自有湿痰也。《内经》不云“在高者引而越之乎”。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

寒热二气相冲激，则病哕逆，若阴阳电相触者然，故哕有寒热之别。湿痰留于上膈，真阳被郁，有时冲激而上，不能相胜，则为寒哕。郁热在下，鼻中吸入之清气与之冲激则为热哕。然则哕而腹满者，究为何病？盖热结膀胱，三焦水道不通，则由蓄水而肿满，是为五苓散证。热结大肠，腑气不通，则由燥屎而腹满，是为大承气证，所谓“知其何部不利，利之而愈也”，释义详《伤寒发微·厥阴篇》，兹不赘（按此证大便不行者，下后呃止则愈，呃不止则死，予亲见之）。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

呕而胸满者，吴茱萸汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

胃浊不降，脾阳不升，则气机否塞。呕而胸满者，脾虚生湿，中气寒而胃浊上泛也。盖脾藏吸收小肠津液上出胸中，胸中阳气充足，则清者散为汗液，膏者上达心肺二藏，化而为血（西医谓之淋巴干）。胸中阳气不足，则津液停蓄，悉化为湿。胸中为宗气所居，气为湿阻，至不得噫嗳，则胀满欲死，此其所以呕而胸满也。湿痰在胸，胆胃郁而不舒，则激而上泛，此其所以呕而胸满也。吴茱萸汤，吴茱萸以降逆散寒，人参、姜、枣以和胃扶脾，但使膈间阳气渐舒，咽中时得噫嗳，或呵欠，或吐出痰涎，则胸满去而呕逆亦止。盖仲师虽言“呕而胸满”，其实由胸满而呕也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

脾虚则生湿，胃寒则易泛，胃中无宿食，则为干呕。胃中馋涎与胃底胆汁化合，并能助消化之力。胆汁太多，热乃上泛而吐苦水。馋涎太多，寒乃上泛而吐涎沫。干呕不已，胃中浊气上冲，因病头痛。故仲师但用吴茱萸汤，与上节“呕而胸满”同法，但使浊阴下降，头即不痛，此亦不治之治也（此条见《伤寒论·厥阴篇》）。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/56.html

半夏（洗）半升，黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日三服。

上膈寒湿，下陷于胃，胃底胆汁不能相容，则病呕逆，此属寒，宜用吴茱萸者也。胃中浊热合胆火上奔，则亦病呕逆，此属热，宜用黄连者也。二证寒热不同，故降逆之药品亦因之而异（近人不辨寒热，合萸连用之，模棱之见耳）。此节证象为呕而肠鸣，为心下痞，郁热在上，寒水在下，与“伤寒，胸中有热，胃中有邪，腹中痛，欲呕吐”之黄连汤证略同，故半夏泻心汤方治，所用半夏、干姜、甘草、人参、黄连、大枣皆与黄连汤同。惟彼以寒郁太阴而腹痛，用桂枝以达郁。此为气痞在心下，热邪伤及肺阴，兼用黄芩以清水之上源，为不同耳。又按《伤寒·太阳篇》云：“但满而不痛者，此为痞，柴胡汤不中与之，宜半夏泻心汤。”知此方原为治痞主方，所以不与腹中雷鸣下利之证同用生姜泻心汤者，亦以水气不甚，不用生姜以散寒也。

干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩、生姜各三两，甘草二两，芍药一两，半夏半升，大枣十二枚

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

太阳寒水内薄，胃底胆汁不能相容，则为干呕。寒水太多，脾不能胜，协标热下趋，即为自利。二者均为脾胃不和，方用黄芩汤以治协热利。其功用在清胆火而兼能扶脾，合小半夏汤以止呕，其功用不惟降胃逆，而并能去水。此二方合用之大旨也（方及证治，并见《伤寒论·太阳篇》）。

诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

见痰饮。

呕吐而不能食，为胃中虚寒，是宜吴茱萸汤者也。仲师乃曰：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”然予尝如法用之，往往失效。岂仲师之误耶？是不然，古人用半夏多用生者，但洗去泥耳。近来药肆所用，先以水浸七日，去膏液而留渣滓，去水之本性全失，再用生姜汁拌炒半熟，欲其立止呕吐，岂可得哉！按呕吐一证，心下水气不甚，胃中虚寒者，则宜吴茱萸汤。水气太甚，时时泛滥而呕吐清水者，则宜生半夏生姜汤，仲师所谓纳半夏以去其水也。

呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。

猪苓、茯苓、白朮各等分

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

水气在心下则甚，在膈上则微。呕吐而病在膈上，则倾吐易尽，设渴而思饮，则水气已尽，其病当解，急与水以滋其燥，而此外更无余病。《伤寒论》所谓“少少与之愈也”。若水气在心下而呕吐思水者，则当通下焦，特于五苓散中去桂枝、泽泻以利小便，使下焦通，而在上之水气，得以下行，上承之津液，乃不为所阻，而渴饮自止矣。此亦《伤寒·太阳篇》“渴者宜五苓散”之意也。

呕而脉弱，小便复利，身有微热。见厥者，难治。四逆汤主之。

附子（生用）一枚，干姜一两半，甘草（炙）二两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

呕而脉弱，水胜而血负也。惟其水胜，则下焦必寒，故小便复利（按此证，小便必色白不黄）。浮阳外出，而中无实热，故身热微。手足见厥者，中阳虚而不达四肢也。此证纯阴无阳，自半夏泻心汤以下诸方，俱不合用，故曰难治。难治非不治也，盖舍四逆汤大温中下之剂，病必不愈。观方后所列强人可大附子一枚，干姜三两，可以识难治之旨矣。

呕而发热者，小柴胡汤主之。

柴胡半斤，半夏半升，黄芩、人参、甘草、生姜各三两，大枣十二枚

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。

凡疟病多呕，其脉必弦。所以多呕者，胆胃之气上逆也。故疟病用小柴胡汤，往往取效。然则呕而发热者，仲师虽不言脉，窃意脉亦见弦，故亦宜小柴胡汤。柴胡以发汗，黄芩以清胆，参、草、姜、枣以和胃。汗出而外解，则表热不吸引胆火，中气不至上逆，而无呕吐之弊。此呕而发热，所以与疟同法也。

胃反，呕吐者，大半夏汤主之。

半夏二升，人参三两，白蜜一升

上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。

反胃之证，大便如羊矢，艰涩而不下，不类阳明燥矢，可用大承气汤以下之。况水气太甚，渗入于胃，胃底胆汁不受，因而呕吐。呕吐伤及胃阴，时时上泛，胃因不和，水气所以不降者，又因大肠干涸之故（胃中谷食，久不下十二指肠，肠中粪秽一似阴干者然）。故大半夏汤方治，生半夏以去水，人参以益胃汁，白蜜以润肠，使渣滓下通，水乃得降，而胃反之病愈矣（按世俗相传朝食暮吐、暮食朝吐方治，为熟地二两，山萸肉三两，牡桂一钱。又有脾胃虚弱食不消化方，为秫米粉作汤圆子，每服煮食七粒，加醋吞服。一重用山萸肉，一用醋，皆能令干涸之粪发酵易化，附存之。癸酉闰五月十四日，裴德炎妻病此，予用姜半夏四钱，潞党参一两，白蜜四两，三剂即便通能食呕止）。

食已即吐者，大黄甘草汤主之。

大黄二两，甘草一两

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

食已即吐，所吐者为谷食，非饮水即吐之比。胃底胆汁，不能合胰液而消谷，反逆行而冲激于上，故食已即吐。但吐之太暴，虽由胆火上逆，要亦因大肠之壅塞，故方用甘草以和胃，大黄以通肠，肠胃通而胆火降，谷食乃得以顺受焉，此大黄甘草汤之旨也。

胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

茯苓半觔，泽泻四两，甘草、桂枝各二两，白朮三两，生姜四两

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。

此证与病在膈上节略同，方治以利水为主，亦与思水之猪苓散相似。茯苓泽泻方治，于五苓中去猪苓以泄水，可知渴欲饮水，为水气阻于心下，津液不能上达喉舌，而初非真渴，所以加生姜、甘草者，亦以水邪出于胃之上口，辛甘发散以调之也。所以后纳泽泻者，亦以其气味俱薄，不任多煎也。

吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风，脉紧头痛。

麻黄三两，杏仁五十枚，大枣十二枚，甘草、石膏、文蛤各五两，生姜三两

上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

吐后渴欲得水而贪饮，似与前证吐而渴欲饮水者无别。何以前证用茯苓泽泻汤，此证独宜文蛤汤，此不可以不辨也。盖吐而渴欲饮水，为随吐随渴，随饮随吐，水气溜胃之上口而里无热之证。吐后渴欲得水而贪饮，为吐后之渴，水气出上膈而里有热之证。惟其无里热，故但疏阳气通小便，使水热自下焦泄之。惟其有里热，故上发汗而下泄热，使水气从上下二焦分泄之，夫各有所当也。

干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

半夏、干姜 各等分

上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煮取七合，顿服之。

始而干呕（俗名胃泛），继而吐逆（俗名胃寒，所吐清水），是水气从胃之上口渗入，胃不纳而上泛之证也。加之以吐涎沫，心下必有微饮，其所以异于头痛一证者，彼但为胃中浊气上泛，初无水气，故但用吴茱萸汤以降逆。此证吐逆，为膈上有水气，为胃中有寒，故用半夏干姜散以降逆而温中。徐忠可反以头痛者为重，此证为轻，殆不然也。

病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦无奈者，生姜半夏汤主之。

半夏半升，生姜汁一升

上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷分四服，日三夜一，呕止，停后服。

胸中为上焦升发水液之区，西医谓之淋巴干。气与水由细管中散出，胸中之气乃得舒畅，否则乳糜顿滞，即化为湿痰，阻其上出之气，肺气欲纳而不能受，胃气欲抗而不能伸，于是似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕。肺气不达，胃气不通，上不得为噫嗳，下不能转矢气，以致彻心中愦愦无奈。究其所以致此者，为其湿痰阻塞膈上，阳气被遏而不宣也。方用生姜汁以宣阳气郁，用生半夏以祛水气之停，但使阳气通于上，湿痰降于下，胸中气机，乃通达无所窒碍，而诸恙自愈矣。

干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。

橘皮四两，生姜半斤

上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

干呕及呃，皆出于胃气不和，但病之来源不同，故治法亦异。胃主四肢，胃气阻塞不能旁达四肢，故手足厥。要其所以致此者，不可以不辨也。水胜血寒，阳气不达四肢者，手足必厥，但必有兼证，或为吐利交作，或为下利，其脉必细弱无力，此宜四逆、理中者也。或湿痰与宿食交阻中脘，阳气不达于四肢，则手足亦厥。其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛而泄利下重，此宜四逆散者也。若但见干呕、呃之证，其脉必不微细，亦必无泄利下重之变。胃中阳气所以不达四肢者，要不过气机阻塞耳，故但用生姜以散上膈之郁，橘皮以发胃气之闭，温服一升，而下咽即愈矣。

哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

橘皮二斤，竹茹二升，大枣三十枚，生姜半斤，甘草五两，人参三两

上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

哕有寒热之别，哕而腹满条及前条，已详言之矣。若但哕逆而别无兼证，在上无干呕手足厥之变，在下无腹满之变，则但为中气之虚，而微见胆火上逆。中气虚则阳气不能外散，而阻于膈上，兼之胆火内郁，于是吸入之清气与之相触，遂病呃逆。方以橘皮竹茹为名者，橘皮以疏膈上停阻之气，竹茹以疏久郁之胆火，而呃逆可止矣。然呃逆之由，起于上膈不散之气，胆火之上冲，亦为此不散之气所郁，而气之所以不得外散者，实因中气之虚，故知此方橘皮、竹茹为治标，大枣、生姜、甘草、人参为治本。不然，但用橘皮竹茹亦足治呃矣。既愈之后，能保其不复哕耶！

夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩。五藏气绝于内者，利不禁。下甚者，手足不仁。

气之行于六府者，水分之寒得血分之温，蒸化外出者为卫。血分温度不高，则水分不能化气达于皮毛之外而手足寒。水气留着上膈，里气阻而不出，外气吸而不纳，则为上气，病属太阳。肠胃燥热，大便不通，熏灼阳明支脉，股下牵掣，右膝外廉屈而不伸，病属阳明。脾湿下陷，肾阳虚而不能泄水，溢入回肠，则利不禁，是为阴气内绝。脾主四肢，脾湿下陷，阳气不达，故手足不仁，甚则逆冷。仲师不言者，盖即在不仁之内也，病属三阴。沈自南说不精，以脚缩为阳虚生寒，尤谬。

下利，脉沉弦者下重，脉大者为未止，脉微弱数者为欲自止，虽发热，不死。

脉沉弦为有水，此《伤寒》、《金匮》之通例也。水与湿并，乃病下利。水流动而湿粘滞，故利而下重，此为四逆汤证，为其寒湿下陷也。予治此证，见脓血者，或用附子理中汤加柴胡、升麻，所以疏郁而消毒也。痛甚则加乳香、没药，所以止痛也。此厥阴下利，虽下重而不宜凉剂者也。若夫寒尽阳回，则阳明脉大，是其始病寒湿而利不止，继乃寒湿变为燥热而利仍未止，是即后文下乃愈之证，宜用大承气汤者也。惟邪尽正虚，脉乃微弱，邪尽则利欲自止。阴尽阳回，脉乃微弱而兼数，则尤可决其利将自止也。此证虽脉数而渴，甚至发热圊脓血，但用清热去湿之白头翁汤，一二剂可愈，故曰“虽发热不死”，不似肢冷脉伏，治以温药而厥不还者，为必无生理也（此条见《伤寒论·厥阴篇》）。

下利，手足厥冷，无脉者，灸之，不温，若脉不还，反微喘者，死。

脾主四肢，脾藏虚寒，则手足厥冷。心主脉与血，心房血虚，则无脉。欲温脾藏，莫如干姜、甘草，欲强心房，莫如附子，则四逆汤其主方也。此为有脉者言之也。若血分中热度消歇，以至脉伏不鼓，则非药力所及，是当通灸三阴诸穴，使阳气四达，而手足当温，脉伏当出。若既灸之后，手足依然逆冷，脉之伏者，依然不还而反见微喘，则是血虚于里，气脱于外，危在旦夕矣。

少阴负趺阳者，为顺也。

此句与上不接，当为另一条。盖少阴为病，每患寒湿下陷，但得寒尽阳回，即是生机。少阴病虽三急下证，及时而治，皆可不死，为其以少阴而兼阳明也，故谓之顺。

下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈。

下利，脉缓，有微热，汗出，令自愈。设脉紧，为未解。

下利一证，起于脾阳不升，而寒湿下陷，其脉当见沉紧。身冷无汗，不言可知。盖阳气外散则脉见浮缓，太阳中风发热有汗者，脉必浮缓，其明证也。阴寒内据，则脉见沉紧，厥阴下利，脉沉弦为下重，其明证也。是故下利一证，以出阳为顺，以入阴为逆，微热而渴者，水湿下尽，而阳明之气当复也。微热汗出者，里水外泄，而太阳之气当复也，故皆令自愈。而沉紧有力，不见缓弱之脉则为未解。“缓”字旧讹作“数”，陈修园不知此证为寒尽回阳，望文生训，反以为热利。夫热利为白头翁汤证，岂不药自愈之证耶。

下利，脉数而渴者，令自愈。设不差，必圊脓血，以有热故也。

人体之强弱，视血热之存亡为进退。血热之存亡不可知，要当验之于脉。下利见阴脉，则难愈，见阳脉则易愈，其大较也。是故下利脉沉弦，则病下重，由血热为水气所压，相抗于下部也。此为初病者言之也。病者脉微而厥，则为下利清谷，由血中温度消亡，而水气独胜也。此为病甚者言也。按其外证，为恶寒，为肢冷，其里证为不渴饮，小便色白，莫不以阳气退为病进。至如下利脉数，则血热渐高，加之以渴，则水气渐减，此即死阴尽去，生阳来复之佳兆，固当不药自愈。间亦有不即差者，则一变而圊脓血，此为阳回太暴，然究非死证，白头翁汤、桃核承气汤俱可随证酌用，要不当泥于始病之阴寒，而漫用桃花汤也。

下利，脉反弦，发热身汗者愈。

下利一证，其脉始于沉弦，由沉弦而沉迟，由沉迟而沉微，其人固已垂死矣。若迟微之脉，一变而为浮弦，则太阳寒水之气，已受血热蒸化，将从皮毛外泄。仲师所谓反弦者，反之言转，弦之言紧，谓沉微之脉，一转而成太阳浮紧之脉也。由浮紧而发热，由发热而汗出，则内陷之寒湿，已从太阳外解，病有不愈者乎。

下利气者，当利其小便。

下利一证，决无小便，此尽人之所知也。但仲师所谓下利气者，当利其小便，究属何因，其与后文气利用诃黎勒散止涩者究竟是一是二，此不可以不辨也。盖本节所谓下利气者，为方在下利，肛门辟辟作声，一似转矢气者，气与腹中殊不相接，此利实关下焦（太阳篇，理中者，理中焦，此利在下焦，可与赤石脂禹余粮汤，不差，当利其小便，即此证）。下焦阳气不通，水道闭塞，气乃并注于肛门，于五苓散中重桂枝以达阳，合四苓以泄水，但令水泄于前，即气还其故，而利自愈矣。若夫气利用止涩之诃黎散者，实因久利而气虚下陷，意与近人治晨泄用四神丸略同。予昔寓白克路，治乡人陶姓曾用之，所用为诃子壳，取其味涩能止，彼以药末味涩，不能下咽，和入粥中强吞之，日进一服，三日而止，与当利小便之证，病原固自不同也。

下利，寸脉反浮数，尺中自濇者，必圊脓血。

下利一证，其脉多见沉迟，而不应反见浮数，为其寒湿下陷也。若见浮数，即为寒尽阳回而利将自止，但不应独见于寸口。而尺中自濇，濇者，凝定不流之象，盖胞中血海凝濇不通，气机不达于冲任，是为瘀血。此证必见腹痛，下连少腹，热在上，瘀在下，故必圊脓血也。此证不必治脓血，血尽下利自止，当从“呕痈脓者，脓尽自愈”之例，说解详《伤寒论·厥阴篇》（如病者必欲服药，略用丹皮、桃仁、地鳖虫等味均可）。

下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

下利清谷，为太阳寒水不能作汗，下并太阴寒湿，冲激肠胃之证。太阳为寒水之府，少阴为寒水之藏，故在《伤寒论》中，太阳、少阴二篇并见之，皆为四逆汤证。此证表热里寒，本太阳证而内陷太阴，故有不可攻表之戒。按胀满原属太阴寒证，下利清谷，中阳垂绝，若更误汗，致一线微阳外散，阴寒乃独据中宫，譬之一瓮寒水，冬令坚冰，势将暴裂。设遇此变，惟大剂生附子以回阳，或当挽救一二，慎勿误认肝郁也（近代医家多有此失）。

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，必郁冒汗出而解。下利清谷者，其人必微厥，所以然者，下虚故也。

下利一证，原属寒湿下陷，而血热不能上抗，脉之所以沉迟也。若其面戴阳，而身有微热，即可知血分热度渐高，为寒尽阳回之渐。阳热内蕴，乃见郁冒。郁者，身热而汗不遽泄。冒者，气上冲而欲呕之象也。此时心中极为懊憹，逮肺与皮毛中含之水气为阳热蒸逼，乃濈然汗出而愈矣。若夫下利清谷一证，其人必脉微肢厥，肠胃中阳气垂绝。所谓下虚者，久利而虚寒也。此为四逆汤证，学者不可不知。

下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还。手足温者，生。脉不还者，死。

心主脉，下利脉绝，则心房血寒。脾主四肢，下利手足厥冷，则脾阳已绝。欲强心房，莫如生附子，欲温脾阳，莫如干姜、甘草，则四逆汤其主方也。假令服汤后一周时，心房得温而脉还，脾阳得温而手足热，则其病可以不死。盖此证不惟手足厥冷而肢体常有冷汗，粘腻如膏油，所下之物白如猪膏，又似冬月之肉冻。病者自觉脑中轰轰有声，久则魂飞帐顶，身摇摇如坠万丈之深潭，背有所著，则忽然惊觉，日数次，直待阳回之后，膏汗始敛，神魂始定，盖去死不远矣。予十五岁时，侍先严秉生公疾亲见之，盖始服高康泉芩连汤而加剧，继服陈子雍外祖芩芍汤，而病益不支。厥后，延赵云泉先生，方用制附子五钱，吴萸三钱，干姜四钱，炙甘草三钱，五味子三钱，公丁香三钱，吉林参三钱，二剂后，手足始温。若服药后脉绝不还，则一身精血俱寒，虽有卢扁，无能为役矣。敬告同人，倪涵初疟利三方，慎毋轻用而杀人也。

下利后，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜麻黄汤（攻治也）。

下利而腹胀满，为太阴寒湿内据，前于不可攻表条下，已详言之。身体疼痛，则由太阳寒水为表寒所郁，不能化汗液而出皮毛。先温其里，后救其表，此为伤寒通例。温里固宜四逆，救表实用麻黄，伤寒论中太阳、厥阴二条，与本条并讹桂枝，不可盲从。

下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。

今之论治者，遇脉证不符之证，或从证不从脉，或从脉不从证，此意实本仲师。即如本节“下利，三部脉皆平”，而无滑大坚实之象，似不在急下之例。然按之而心下坚，心下当胃之上口。今按之而坚，胃中必有宿食梗塞，致上下之气不通。设在上之梗塞一日不去，则下利一日不止，此其所以法在急下，而不当从脉者也。

下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。

下利脉迟，为寒湿在里，血分不敌水分之证。盖胃为生血之原，胃所以能生血者，实关于胃底消食之胆汁。胆火盛而纳谷多，则富其生血之原而脉数。胆火虚而纳谷少，生血之原不足，故脉迟。按《伤寒·阳明篇》云：“脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。”此寒湿阻于太阴，不当攻下之明证也。又云：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外已解，可攻里也。若汗多微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。”此太阴、阳明同病，湿留肌腠，表气不达，不当攻下之明证也。若脉迟而兼滑，则为内实。阳明篇又云：“谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”此即脉滑当下之例。盖病者内藏有所停蓄，则其脉滑，是故上膈有湿痰者滑，妇人妊娠者滑，肠胃宿食不去则亦滑。按此证必兼腹痛，故必通肠胃窒塞，然后痛定利止，此所以当急下也。

下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

下利之脉多沉迟，为其寒湿下陷也。若沉迟之脉，转为滑疾，则阴脉转阳，其病必腹痛拒按。“反”之言“转”也，谓脉之本不如是也，病固有前一日甫用附子理中汤，后一日即当用大承气汤者。予昔年治江阴街肉店范姓男子亲见之，盖湿以下利而日消，寒以温药而顿尽，胃中宿食，不能与之俱去，故前此之缓痛喜按者，一变而为急痛拒按，则舍大承气汤外，岂复有愈疾之方治乎。

下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

大承气汤方

见痉病。

血热盛壮之人，遇天气酷蒸，往往以多汗而胃中化燥，始则大便不行，继则口燥饮冷。夏令伏阴之体，饮冷太暴，或且转为下利。究之利者自利，胃中燥实，依然不去，故仍宜用大承气汤以下之。予子湘人辛未六月在红卍字会治一山东人亲见之。一剂后不再来诊，盖已瘥矣。壬申六月，复见此人来诊，诊其脉，洪大而滑疾，已疏大承气汤方治矣。其人曰：“去岁之病，承先生用大黄而愈。”湘人告以亦用大黄，其人欣然持方去，不复来，盖又瘥矣。又江阴街烟纸店主严姓男子，每年七月上旬，大便闭而腹痛，予每用调胃承气汤，无不应手奏效。殆亦血热太高，暑汗经其排泄，胃中易于化燥，可见此证不忌冷饮，则湿流太阴部分而兼下利，不敢饮冷，则但病大实满痛，要之为承气汤证。若仲师所云“下利已瘥，至其年月日复发为病不尽”，世岂有病根不拔，能安然眠食，待来岁今日而复发者乎？故知“病不尽”为仲师失辞不可为训。

下利，谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

大黄四两，枳实三枚，厚朴（炙）三两

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止

大便燥结之证，当有谵语，为肠胃浊热上蒙脑气，心神为之恍惚也。若夫下利一证，正复不当谵语，仲师主以小承气汤，而决其有燥屎，按此即世俗所谓“热结旁流”。张隐庵注《伤寒论》，以此证为必无，特未观其通耳。说解详《伤寒论·厥阴篇》，不赘。

下利，便脓血者，桃花汤主之。

赤石脂一斤（一半全用，一半研末），干姜二两，粳米一升

上三味，以水七升，煮米熟，去滓，温服七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

下利便脓血，为少阴寒湿沉浸，血络腐败之证。陈修园以为由寒郁转为湿热，因而动血，此真大误。水分多于血分，不及注肾膀为溺，乃溢入回肠而下利。水寒血凝，若冻家然，冻家既溃，即有脓血。下利便脓血者，正复如是，非温化其寒而填止其湿，不惟下利不止，脓血又将加剧，此固寒水凝瘀血络，积久溃败之证，非寒郁转为湿热，然后动血也。盖寒湿下注为第一病因，故桃花汤方治，以止涩之赤石脂为君。由寒湿浸灌，致内藏血络腐败为第二病因，故干姜次之。由下利而脾精耗损，为第三病因，故粳米又次之。假令当小便不利腹痛之时，早用四逆理中，或不至下利而便脓血也。余详《伤寒论·少阴篇》，不赘。

热利下重者，白头翁汤主之。

白头翁二两，黄连、黄柏、秦皮各三两

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，不愈更服。

热利之别于寒利者，热利之证，臭秽逼人，往往不可向迩，而寒证无之。热利之证，身热而气粗，面垢而色浮，而寒证无之。热利有滑大动数之脉，而寒证无之。兼此数者，乃能如航海南针，不迷所向。究其所以下重者，则以湿热并居，阻塞气分，秽物不得宣泄也。白头翁汤方治，用白头翁、秦皮，以清凉破血分之热，黄连、黄柏以苦燥而兼凉性者，除下焦之湿，于是湿热并去，气无所阻而利自止矣。所以不用气分药者，湿热去而气自通也。若后人所用香连丸，即治此证，而识解已落后一层矣（按此与前一条对文，使人知寒热之辨）。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

栀子（擘）十四枚，香豉四合（棉裹）

上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，纳豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则愈。按方后末八字，宜从张氏删之。

心下当胃之上口，胃中燥热则熏灼心下而烦。固自有阳明燥证，虽经下后，心中懊憹而烦者，则下利后之更烦安知非胃中有燥屎，宜大承气汤之证，但有燥屎者，心下必硬，今按之而濡，可见烦为虚烦。盖下利后津液消耗，阴不抱阳，由是在表则浮阳不收，在里则余热不去，郁结而生虚烦，甚有反复颠倒胸中窒塞及心中热痛者。然究为病后余邪，故但用豆豉以发表汗，生山栀以降里热，而虚烦可解。所谓“在表者散而去之，在高者引而下之”也（栀子生用，下走大肠，《伤寒·太阳篇》“病人旧微溏者不可与之”，其明证也）。

下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，汗出而厥，通脉四逆汤主之。

附子（生用）一枚，干姜三两（强人可四两），甘草（炙）二两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

下利清谷，为完谷不化，胃中阳气消亡之证也。胃底消食之胆汁，日见薄弱，不能消入胃之水饮，乃挟未化之谷食直下小肠大肠，是为里寒。寒据中宫，逼真阳外浮，是病外热。外热则汗出，里寒则手足厥逆，以病情论，里寒为真，外热为假。“里寒外热”下，原脱“脉微欲绝”四字，说详《伤寒发微》中。盖阳亡于外而脉微欲绝，故方治为通脉四逆汤，用生附子一枚以强心房，而脉之伏者起，以心主脉故也；干姜四两、炙甘草三两以助脾阳，而手足之厥逆者温，以脾主四肢故也；里寒外热，真阳外浮，外内不通，故加葱九茎以通之。寒凝血瘀，腹中必痛，故加芍药以疏之。此仲师用通脉四逆之旨也。

下利，肺痛，紫参汤主之。

紫参半斤，甘草三两

上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。

下利一证，未闻有肺痛者，且肺痛当是何病，所痛之处，究系何部分，究竟是寒是热，历来注家绝无分晓，此所当研核者也。按《内经》云“一阳为病，善欬善泄”，盖少阳之火，下注则为泄利，上注于肺则为欬，燥火上迫，肺有所壅，乃至欬而肺痛，则此证为热而非寒也。然则痛在何部分？曰：“其痛当在胸中”。予尝见病肺痈之人，胸中当隐隐作痛，此即痛在胸中之明证。考本书肺痈方治为桔梗甘草汤，盖桔梗以泄壅，甘草以除毒，而肺痛可止。陈修园疑紫参为桔梗之误，理或然也。

气利，诃黎勒散主之。

诃黎勒（煨）十枚

上一味为散，粥饮和，顿服。

说解详“上下利气者”节，兹不赘。诃黎勒今名诃子，味涩而苦，煨不透则研不细，入咽梗塞，前于同乡陶姓亲验之。