第四卷 · 妇人产后病脉证治第二十一

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金匮发微评论138阅读模式

问曰:“新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?”师曰:“新产血虚多汗出,喜中风,故令病痉。亡血复汗,寒多,故令郁冒。亡津液胃燥,故大便难。”

妇人怀孕,周身血及水液,尽资养胎之用。至于临产,养胎之血及水液,载胎以出,譬之顺水行舟,水随舟下。产后血液虚耗,正不待言。阴亡于内,则阳张于外,阴耗阳张,故令肠胃内燥。肌腠外疏,营魄弱而汗液泄,风乘其虚,始则中风。风燥伤筋,因转为痉,此即栝蒌桂枝汤证也。脾为统血之藏,血虚则脾精不行,肠胃燥而大便难。此即脾约,麻仁丸证也。血分与阳气合则温,与阳气离则寒。西医谓血中无气者,妄也。但内含而不外散耳(血中无气安有热度)。产后亡血而阳浮于上,阳浮则表虚而汗出,阴寒袭虚,内藏微阳益不能支,因致郁而上冒,若暴厥状,此桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤证也。以上三证,并为亡阳伤津,要其为大便之难则一。设不大便无所苦,不妨徐俟津液之复,大便自通,虽不治亦可也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

产后郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出,以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

此申上节郁冒大便难而发明其病理,非谓小柴胡汤,可通治郁冒大便难也。仲师所以不出方治者,正以证有轻重,剂量可随时增减也。至不明病理而妄治之,则殆矣。证情由于血虚,自当以养血为主,是故产后血虚,不惟桂枝去芍药加龙骨牡蛎为治标之法,而初非正治,即仲师小柴胡汤,亦为“大便坚,呕不能食”而设,亦非通治郁冒。郁冒之脉所以微弱者,亦由血虚。血虚则肝阴亏而胆液生燥,少阳之气上逆,则呕不能食。呕则胃燥,津液不能下溉大肠而大便坚。故治此者,但需小柴胡汤以平胆胃之逆,使膈上津液足以下润大肠,诸恙可愈。若夫虚阳上浮,则但头汗出。阴虚阳越,则卫不与营和,但令助营气之弱,使与卫气相接,其病自愈。曰“冒家欲解,必大汗出乃愈”者,此即“藏无他病,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”之例也。如营气过弱,异于血实不行,即当去芍药。阳气上盛,吸水不降,即当加龙骨、牡蛎,可以片言决也。陈修园乃谓小柴胡汤通治郁冒及便难,有是理乎。予尝治湖南曹姓妇产后冒风恶寒泄泻之证,经前医两进小柴胡汤,泄泻虽止,而壮热头晕,多汗而喘,一身尽疼,恶露不行。予谓产后百脉空虚,风寒易入,此即恶寒泄泻所由来,此时不用温中补虚,反用解外之小柴胡汤张发其阳气,因有发热头晕之变。瘀血为阳气吸引,不得下行,故身痛。阳气郁冒于上,故多汗而喘。予即认定虚寒,用潞参三钱、炙黄耆三钱、熟地黄二两、归身五钱、附子三钱、麦冬四钱,外加姜、枣,一剂而浮阳减,继以胶艾汤,而恶露通。夫小柴胡汤能致郁冒,岂有本郁冒而反用小柴胡汤之理?足见仲师此方,专为大便坚呕不能食而设。盖以止少阳之呕逆,留胃液而润肠燥,并欲下行之腑气不为浮阳吸引也。仲师恐人误认为郁冒方治,故于节末另提“大便坚,呕不能食”两层。二者之中,又以呕不能食为主。然非好学深思,心知其意,固未易为浅见寡闻道也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

病解能食,七八日更发热者,此为胃实,宜大承气汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

病解能食,则胆胃气平而呕吐止,胃中津液,得以下润大肠矣(小柴胡汤重用黄芩,令人大便泄,屡验)。乃至七八日更发热者,此必非阴虚生热可知也。但按其脉而滑大,便当乘胃气之强,用大承气汤以攻之,所谓曲突徙薪也。独怪近世医家,遇虚羸之体,虽大实之证,不敢竟用攻剂,不知胃实不去,热势日增及其危笃而始议攻下,有惜其见几不早耳。(方见伤寒)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

产后腹中㽲痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

㽲,音绞,急也。陈修园以为缓痛,殊谬误。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

产后下血过多,其人水分不足,则因虚生燥而大便难。水分过多,则因虚生寒而腹中㽲痛。当归生姜羊肉汤,当归以补血,生姜以散寒,羊肉以补虚,而㽲痛可止。惟治腹中寒疝虚劳不足,宜于本方中加生附子一枚,非惟去病,兼能令人有子,予于赵振声妻张氏亲验之。盖前此所以不孕者,以其有痛淋也(每痛必下白物一滴),服此方而痛淋止矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

枳实芍药散方

枳实(烧令黑勿太过),芍药各等分文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

上二味,杵为散,服方寸匕,日三服,并主痈脓,大麦粥下之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

产后腹痛有三,一为虚寒之痛,上节所谓㽲痛是也。一为蓄血之痛,后节枳实芍药散治之不愈者是也。一为胃实,血不流行之证,即此烦满不得卧者是也。血少而不能交会于心则烦。胃气顿滞则满。胃不和则胀懑而不得卧。方用芍药以通血分之瘀,枳实以导胃实之滞,并用大麦粥以调养肝脾,但使血分通调,中气疏畅,烦满自止。烦满止,然后营卫调适,卧寐坦然矣。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

师曰:“产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有瘀血着脐下,宜下瘀血汤主之,亦主经水不利。”文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

下瘀血汤方

大黄一两,桃仁三十个,蟅虫二十枚(去足,熬,按此即地鳖虫)文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升煮丸,取八合顿服之,新血下如豚肝。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

前证为血少不能流通,兼胃浊失降之故,故其腹痛,虽与虚寒有别,要犹未为实证也。惟用前方不效者,乃可决为产后瘀血,而利用急攻。胞中之血由冲任吸引而上者,以脐下为冲要,故血瘀必着脐下。按下瘀血汤方治,大黄、桃仁与抵当同,惟用蟅虫而不用蝱虫、水蛭,则与抵当异,此二方所以不同者,要不可以不辨也。产后血去既多,不同经闭之证,故不用吮血之虫类,恐兼伤及新血也。蟅虫生于尘秽之中,善于攻窜,而又不伤新血,故于产后为宜,虽亦主经水不利,气体虚羸者或宜之,要未可去坚癖之干血也。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,热在里,结在膀胱也(二句旧讹为节末,今校正)。不大便,烦躁发热,切脉微实,日晡时更倍烦躁发热(此句旧讹在日晡句上,无理,今校正),不食,食则谵语,至夜即愈,宜大承气汤主之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

产后七八日,无太阳证,则不病痉及郁冒可知。若少腹坚痛,则为产后恶露不尽。外虽无热,正以热结在里而血瘀胞中,此节盖借热入血室,引起阳明实证,故“热在里”二语,当在“恶露不尽”下,今在节末,则传写之误也。设证情为热入血室,则营气夜行于阳,当得夜分谵语。设但见不大便烦躁发热,犹难断为阳明实证,惟切其脉滑大而实,乃可断为胃家实,加以日晡所太阴湿土当王,阳气衰而地中水气上行,此时不能稍抑其阳气,反见心中烦乱而手足无所措,热势倍于日中,即可断为阳明亢热,且不食则已,食即谵语,至夜中阴盛之时,谵语反止,其不为热入血室而为阳明实证明矣。仲师言“宜大承气汤”者,恐人误认为桃核承气证也。曾记戊辰年高长顺女病此二十余日,已更数医矣,其证能食,日晡所必发壮热,脉大而实。予用生大黄四钱、厚朴二钱、枳实四钱、芒硝三钱,一剂热除,即系此证。愚按“更倍发热”四字,当在“日晡时烦躁”下,《伤寒论》以日晡所发热属阳明,可为明证,反在“日晡”句上,亦误,特订正之。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

产后风,续续数十日不解,头微疼,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在者,可与阳旦汤。文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

阳旦汤方

桂枝(去皮)三两,芍药三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣十二枚(劈),附子一枚,牡桂四两文章源自杏林事典网站杏林事典-https://www.thexiaoyuan.com/60.html

产后之证,肌表空虚,中风较易。续续云者,以其虚而易受,故时乘而续受也。续而复续,因致数十日不解。头微痛,恶寒,时时有热,此皆太阳中风桂枝汤的证。太阳中风,肌腠闭而皮毛开,故汗出。湿痹肌肉,内困脾阳,故心下闷。《伤寒论》所谓“系在太阴”也。湿在心下,胃不能受,则为干呕。皮毛之浮汗,但泄水气,而肌理之营气不行,故虽至数十日,阳旦证依然不减,仍当用桂枝加桂并加炮附子一枚之阳旦汤,以助里阳而发肌理之汗,其病方愈。所以加牡桂、附子者,桂枝汤治其本病,病久而里阳虚,非加桂附以助之,肌理之汗不出也。

产后中风发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。

竹叶汤方

竹叶一把,葛根三两,防风、桔梗、桂枝、人参、甘草各一两,附子(炮)一枚,生姜五两,大枣十五枚

上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,覆使汗出。颈项强,用大附子一枚,破之如豆大,前药扬去沫。呕者加半夏半升(洗)。

产后中风发热,起于血去过多而营气虚寒。风本阳邪,易于发热,不似寒邪外薄,皮毛之内,水气生寒,必待营热内抗,然后发热也。但发热而面色赤,则阳郁于上,与恶寒时时有热者异。喘而头痛,则与头微疼者亦异。夫面正赤,为胃热上熏,痰饮篇可证也。然产后体虚,岂宜于胃家未实,加大黄以利之,此一难也。中风表证未罢,固不应急攻其里,但在表之浮阳,吸阳明浮热上升,于清热一层,岂宜置之不论,而本体又甚虚寒,此二难也。惟喘而头痛,究为风热相抟。竹叶汤方治,竹叶、葛根以清胃热,防风、桔梗以散风而定喘,余则仍从阳旦汤意,去芍药而加人参。所以去芍药加人参者,则以阴虚不任苦泄而急于营养之故。“伤寒少阴下利,真武汤去芍药”,“吐下后液亏,桂枝白虎二汤加人参”,此其例也。予早年闻北京产妇,三日后即服吉林参汤,一月后,产妇气体如未产时,此其明证。又按本方清太阳阳明风热,温脾藏之虚寒,与桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤用意略同,不使阳邪内陷经输,发为柔痉,倘亦上工治未病之旨乎。

妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。

竹皮大丸方

生竹茹、石膏各二分,桂枝、白薇各一分,甘草七分

上五味,末之,枣肉和丸,弹子大,饮服一丸,日三夜二服。有热倍白薇,烦喘者,加枳实一分。

妇人乳汁,为精血所化,常见乳子之妇,终年月事不行,可为明证。乳中虚者,或产妇体本虚羸,纳谷减少,或因小儿吮乳过多,乳少不能为继,于是营阴不足,心中烦乱,胃纳既少,生血之原本自不足,加以无餍之吸吮,引动胆胃之火,发为呕逆。仲师出竹皮大丸方治,竹茹、石膏以清胆胃之逆,三倍甘草以和中气,减半桂枝、白薇以略扶中阳而清里热,更用枣和丸,以扶脾而建中,但令胃热除而谷食增,则生血之原既富,胆胃之上逆自平矣。

产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。

白头翁加甘草阿胶汤方

白头翁、甘草、阿胶各二两,秦皮、黄连、柏皮各三两

上六味,以水七升,煮取二升半,内胶令消尽,分温三服。

产后下利,寒热不同,今但云“下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之”,此仲师之失辞,不可为训者也。夫热利下重,则为白头翁汤证,加甘草以补中,阿胶以养血,亦第为热利虚极而设。夫产后血瘀不行,腐败而下利为热,血去过多,因虚受凉而下利为寒。予尝于丙午六月治梁姓妇人,因产后纳凉,下利腹痛,予用附、桂、炮姜,略加白头翁、秦皮,一剂而利止,所以用白头翁、秦皮者,以新产不无血热也。所以去黄连、柏皮者,以暴受新凉,不胜苦寒也。若必执成方以治病,与乡愚用单方,何以异哉!

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